连续性肾脏替代治疗(高肾班)

1、 lCRRT的发展史的发展史 lCRRT原理原理 lCRRT技术技术 lCRRT在肾脏疾病的应用在肾脏疾病的应用 lCRRT对炎症介质的清除对炎症介质的清除 lCRRT在非肾脏疾病的应用在非肾脏疾病的应用 lCRRT新技术新技术 l结语结语 CRRT的发展史的发展史 1960年年 Scribner提出提出CRRT的概念的概念 1977年年 Kramer开始将开始将CAVH应用于临床应用于临床 1979年年Bischoff和和Doehr将将CVVH应用于临床应用于临床 1983年年 Lauer 系统论述系统论述CRRT理论理论 1984年年Geronemus临床应用临床应用CAVHD 1988年

2、年Tam、Ronco临床应用临床应用CVVHD、CVVHDF 1995年第一届国际年第一届国际CRRT学术会议统一命名为学术会议统一命名为CRRT 目前统称为连续性血液净化目前统称为连续性血液净化(CBP) CRRT技术发展史技术发展史 无辅助循环泵的无辅助循环泵的CRRT：尿素氮清除率：尿素氮清除率20L/d，GFR100ml/kg/h, 75L/d HVHF 高通量 100300 50100 无 SCUF 高通量 50200 无 无 CPF 血浆分离器 50150 无 胶体液 CPFA 血浆分离器 50150 无 无或少量 l动力泵动力泵 l无辅助循环泵的无辅助循环泵的CRRT l单一血泵

3、辅助的单一血泵辅助的CRRT lCRRT专用机器专用机器 l治疗模式治疗模式 l连续性缓慢超滤（连续性缓慢超滤（SCUF） l日间日间CRRT l连续性高容量血液滤过连续性高容量血液滤过(HVHF) l连续性高流量血液透析连续性高流量血液透析(CHFD) l连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附(CPFA) lCRRTCRRT溶质清除模式溶质清除模式 l弥散：血液透析、血液透析滤过弥散：血液透析、血液透析滤过 l对流：血液滤过、血液透析滤过对流：血液滤过、血液透析滤过 l吸附：血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、免疫吸附吸附：血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、免疫吸附 l溶质清

4、除模式取决于溶质清除模式取决于 膜材料：弥散阻力、筛选系数、截留分子量、吸附能力膜材料：弥散阻力、筛选系数、截留分子量、吸附能力 l膜孔径：低通量、高通量、血滤膜膜孔径：低通量、高通量、血滤膜 l膜的电荷特性：膜的电荷特性： l膜的疏水性：与材料的吸附性能有关膜的疏水性：与材料的吸附性能有关 透析液：弥散为主透析液：弥散为主 置换液：对流为主置换液：对流为主 l溶质清除与溶质清除与CRRT或或IHD治疗方式无关治疗方式无关 l对流与弥散的相互影响：小分子溶质的清除相互间影响不大对流与弥散的相互影响：小分子溶质的清除相互间影响不大 (1)CVVHD溶质清除率溶质清除率(k)的计算的计算 k(ml

5、/min)=弥散系数（弥散系数（E） 透析液流量（透析液流量（Qd, ml/min） 透析液中溶质浓度透析液中溶质浓度 E= 血液中溶质浓度血液中溶质浓度 (2)后稀释后稀释CVVH溶质清除率溶质清除率(k)的计算的计算 K (ml/min) =筛系数筛系数(S) 置换液流量置换液流量(Qr, ml/min) 流出滤液中溶质浓度流出滤液中溶质浓度 S= 血液中溶质浓度血液中溶质浓度 (3)前稀释前稀释CVVH溶质清除率溶质清除率(k)的计算的计算 K (ml/min) = 血流量血流量(ml/min) 筛系数筛系数(S) 置换液流量置换液流量(ml/min) 血流量血流量(ml/min)+置换

6、液流量置换液流量(ml/min) 影响影响CRRT溶质清除的因素溶质清除的因素 透析器或滤器透析器或滤器 膜面积、膜材料、孔径等膜面积、膜材料、孔径等 溶质本身溶质本身 分子量、电荷特性、浓度梯度差等分子量、电荷特性、浓度梯度差等 治疗参数治疗参数 时间、血流量、透析液流量和总量、置换液流量和总量时间、血流量、透析液流量和总量、置换液流量和总量 病人因素病人因素 补液补液( (泵泵) ) 前稀释前稀释 后稀释后稀释 血液血液( (泵泵) ) 泵泵 滤出液滤出液( (泵泵) ) 血滤器血滤器 血液血液( (泵泵) ) 泵泵 滤出液滤出液( (泵）泵） 透析液透析液( (泵）泵） 血液透析器血液透

7、析器 肝素泵肝素泵 补液补液(泵泵) 血液血液(泵泵) 滤出液滤出液(泵泵) 透析液透析液(泵泵) 血滤器血滤器 血液血液( (泵泵) ) 泵泵 滤出血浆滤出血浆( (泵）泵） 血浆分离器血浆分离器 免疫吸附器免疫吸附器 l滤器的选择滤器的选择 l普通透析器普通透析器 l血滤器血滤器 l高通量透析器高通量透析器 l血管通路血管通路 l颈内静脉置管颈内静脉置管 l锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管 l股静脉置管股静脉置管 l直接动静脉穿刺直接动静脉穿刺 l抗凝技术抗凝技术 l全身肝素化全身肝素化 l局部肝素化局部肝素化 l低分子量肝素低分子量肝素 l枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝 lHirudin l无抗凝剂无

8、抗凝剂 l置换液或透析液的配制置换液或透析液的配制 l液体平衡的控制液体平衡的控制 l治疗剂量的确定治疗剂量的确定 l临时性血管通路临时性血管通路 直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正 中静脉等中静脉等 深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉 l永久性血管通路永久性血管通路 l动静脉外瘘动静脉外瘘 l动静脉内瘘动静脉内瘘 l永久性右心导管永久性右心导管 l普通肝素普通肝素 l低分子量肝素低分子量肝素 l枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝 l无抗凝剂无抗凝剂 l抗凝原理抗凝原理 l普通

9、肝素：激活抗凝血酶普通肝素：激活抗凝血酶III l低分子量肝素：抑制凝血因子低分子量肝素：抑制凝血因子Xa的活性，抗血栓作用强的活性，抗血栓作用强 l枸橼酸：络合钙离子枸橼酸：络合钙离子 l前列环素：激活血小板膜上的腺苷环化酶，抑制血小板黏前列环素：激活血小板膜上的腺苷环化酶，抑制血小板黏 附和聚集附和聚集 l丝氨酸蛋白酶抑制剂丝氨酸蛋白酶抑制剂 l肝素抗凝肝素抗凝 l适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良 好好 l优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，护士熟悉，鱼精蛋白可拮优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，

10、护士熟悉，鱼精蛋白可拮 抗，半衰期短抗，半衰期短 l缺点：导致或加重出血危险性高缺点：导致或加重出血危险性高 l全身肝素化全身肝素化 l肝素生理盐水预冲滤器和管道肝素生理盐水预冲滤器和管道 l首剂首剂510u/kg l维持剂量维持剂量515u/kg/h l维持滤器后凝血时间在正常值的维持滤器后凝血时间在正常值的140%200% l过量给予鱼精蛋白拮抗过量给予鱼精蛋白拮抗 l低分子量肝素抗凝低分子量肝素抗凝 l适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前 l优点：减少出血优点：减少出血 l缺点：安全性、有效性未定，不易监测。鱼精蛋白

11、拮抗差，半衰期长，缺点：安全性、有效性未定，不易监测。鱼精蛋白拮抗差，半衰期长， 仍有出血危险，价格昂贵仍有出血危险，价格昂贵 l具体方法具体方法 l20mg+NS 1000ml预冲管道和滤器预冲管道和滤器 l首剂首剂1040mg l维持剂量维持剂量1020mg，q46h l监测监测Xa因子活性因子活性 l过量可用鱼精蛋白拮抗过量可用鱼精蛋白拮抗 l枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝 l适应证：心包炎、近期手术后出血等活动性出血、凝血功能障碍、血适应证：心包炎、近期手术后出血等活动性出血、凝血功能障碍、血 小板减少小板减少(2mmol/L才能保证足够的才能保证足够的 抗凝效果抗凝效果 l输入速度输入速度 (

12、ml/min )血流量血流量Qb (35) 1000枸橼酸浓度枸橼酸浓度(mmol/L) l枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝 l4%枸橼酸钠溶液枸橼酸钠溶液500ml，循环冲洗滤器，循环冲洗滤器20分钟分钟 l启动血泵启动血泵 l滤器前输入枸橼酸滤器前输入枸橼酸(血流量的血流量的15%)，约，约200ml/h l滤器后输入钙剂滤器后输入钙剂(20 g葡萄糖酸钙溶解于葡萄糖酸钙溶解于1 000ml 5葡萄糖液葡萄糖液)，速度取，速度取 决于血钙浓度决于血钙浓度 l血钙血钙0.9 1.0mmo1/L， 输入速度输入速度70ml/h l血钙血钙1.0 1.1mmol/L，速度，速度60m1/h l依据静脉端血依

13、据静脉端血APTT值、透析器及管路凝血情况、血钙、碳酸氢根浓度值、透析器及管路凝血情况、血钙、碳酸氢根浓度 调整枸橼酸钠、钙剂的速度调整枸橼酸钠、钙剂的速度 l无抗凝剂无抗凝剂 l适应症：出血倾向、凝血功能或肝功能障碍、活动性出血、手术前后适应症：出血倾向、凝血功能或肝功能障碍、活动性出血、手术前后 l优点：无出血危险优点：无出血危险 l缺点：滤器凝血缺点：滤器凝血 l具体方法具体方法 l5 000 10 000u/L肝素生理盐水浸泡滤器和管道肝素生理盐水浸泡滤器和管道 l启动血泵引血，丢弃肝素生理盐水启动血泵引血，丢弃肝素生理盐水 l透析中每透析中每1520分钟生理盐水分钟生理盐水10020

14、0ml冲洗管道冲洗管道 l要求：无菌、致热原，内毒素要求：无菌、致热原，内毒素0.03IU/ml l原则：原则： 血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖，其置换液、透析液浓度应血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖，其置换液、透析液浓度应 接近生理浓度接近生理浓度 血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、钙、镁，其置换液、血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、钙、镁，其置换液、 透析液浓度应高于生理浓度透析液浓度应高于生理浓度 血浆浓度高或不断产生的物质，如钾，其置换液、透析液浓度应血浆浓度高或不断产生的物质，如钾，其置换液、透析液浓度应 低于生理浓度低于生理浓度 l常用液体的毫摩尔浓度常用液体的毫摩尔

15、浓度分子量分子量 生理盐水生理盐水钠钠154 mmol/L154 mmol/L58.4458.44 5%GS (1 H5%GS (1 H2 20) 0) 糖糖252.3mmol/L252.3mmol/L198.17198.17 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢根碳酸氢根595 mmol/L595 mmol/L84.184.1 5%5%氯化钙氯化钙(2 H(2 H2 20)20ml0)20ml含钙含钙6.8 mmol6.8 mmol147.02147.02 10%10%氯化钾氯化钾10ml10ml含钾含钾13.4 mmol 13.4 mmol 74.5574.55 25%25%硫酸镁硫酸镁(7H(

16、7H2 20) 10ml0) 10ml含镁含镁10.14 mmol10.14 mmol246.48246.48 10%葡萄糖酸钙液葡萄糖酸钙液钙离子钙离子223.0mmol/L448.4 醋醋 酸酸 盐盐 1:1转换成碳酸氢盐转换成碳酸氢盐 乳乳 酸酸 盐盐 1:1转换成碳酸氢盐转换成碳酸氢盐 枸橼酸盐枸橼酸盐 1:3转换成碳酸氢盐转换成碳酸氢盐 l液体液体剂量剂量mlml 终浓度终浓度mmol/Lmmol/L 生理盐水生理盐水2000-22002000-2200钠钠132-142132-142 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠150-200150-20030-4030-40 注射用水注射用水600-

17、750600-750 5%GS5%GS0-1000-1000-9.30-9.3 5%5%氯化钙氯化钙20203.03.0 10%10%氯化钾氯化钾0-100-100-4.40-4.4 25%25%硫酸镁硫酸镁2-42-42.0-4.02.0-4.0 配成配成3 3升袋升袋 l配方配方 A液：液：NS1000ml+10%CaCl2 10ml B液：液：NS1000ml+50%MgSO4 1.6ml C液：液：NS1000ml D液：液：5%GS1000ml+5%NaHCO3 250ml 四组液体同步输入四组液体同步输入 或或ABC液液+5%GS1000ml混合后与混合后与5%NaHCO3 250

18、ml以以Y 型管输入型管输入 透析液透析液 滤出液滤出液 置换液置换液 清除体内液体？清除体内液体？ l置换液（补液）泵、秤置换液（补液）泵、秤 控制置换液速度控制置换液速度 与溶质与溶质(BUN)清除有关清除有关 CRRT专用机器出入自动平专用机器出入自动平 衡，不影响机体液体平衡衡，不影响机体液体平衡 单泵辅助单泵辅助CRRT时，需计算时，需计算 为入量为入量 l透析液透析液 (Dialysis)泵、秤泵、秤 控制透析液速度控制透析液速度 与溶质与溶质(BUN等等)清除有关清除有关 CRRT专用机器出入自动平专用机器出入自动平 衡，不影响机体液体平衡衡，不影响机体液体平衡 单泵辅助单泵辅助

19、CRRT时，需计算时，需计算 为入量为入量 l滤出液泵、秤滤出液泵、秤 控制液体滤出速度控制液体滤出速度 滤出液包括：透析液滤出液包括：透析液+ +置置 换液换液+ +净超滤量净超滤量 CRRTCRRT机器上可以单独调整机器上可以单独调整 净超水速度，具实时、随净超水速度，具实时、随 时性时性 单泵辅助单泵辅助CRRT时，需计时，需计 算为出量算为出量 l净超滤（净脱水）净超滤（净脱水） 由超滤泵控制由超滤泵控制 与机体液体平衡直接相关与机体液体平衡直接相关 临床意义：相当于病人尿临床意义：相当于病人尿 量量 CRRTCRRT机器机器可在机器上直可在机器上直 接调节，具实时、随时性接调节，具实

20、时、随时性 单泵辅助单泵辅助CRRT时，需计时，需计 算才得出算才得出 l24h出量出量 尿量尿量 引流液体量引流液体量 不显性失水量不显性失水量 l皮肤皮肤 500ml l呼吸呼吸 3001000 CRRT净脱水量净脱水量 要求记录每小时出量要求记录每小时出量 l24h入量入量 所有的静脉输入量所有的静脉输入量 饮食、鼻伺等入量饮食、鼻伺等入量 CRRT时冲洗管道、滤时冲洗管道、滤 器的液体量器的液体量 CRRT专用机器可不包专用机器可不包 括括CRRT置换液、透析置换液、透析 液量液量 要求记录每小时入量要求记录每小时入量 l预计全天液体输入量预计全天液体输入量=3000ml l预计体内液

21、体潴留量预计体内液体潴留量=2000ml l目标目标k值值(后稀释置换速度）后稀释置换速度）=1500ml/h l治疗时间治疗时间24h l置换液需求量置换液需求量 =150024=36000 l目标净脱水量目标净脱水量(无尿无尿)=3000+2000=5000ml l目标净脱水量目标净脱水量(有尿有尿)=3000+2000 尿量尿量 l目标滤出液总量目标滤出液总量 =36000+目标净脱水量目标净脱水量 l注意事项注意事项 l根据水负荷、心、肺功能、根据水负荷、心、肺功能、CVP情况，确定总的脱水量情况，确定总的脱水量 l心功能衰竭、肺水肿患者，应在心功能衰竭、肺水肿患者，应在24小时解决高

22、容量负荷，缓解肺水肿小时解决高容量负荷，缓解肺水肿 l心肺功能改善后，减慢脱水速度，甚至心肺功能改善后，减慢脱水速度，甚至0平衡平衡CRRT l血容量不足者，应给予正平衡血容量不足者，应给予正平衡CRRT l治疗过程应定期评估机体液体平衡情况，随时调整脱水速度和总量治疗过程应定期评估机体液体平衡情况，随时调整脱水速度和总量 l应记录每小时的置换液量、透析液量、滤出液量、静脱水量应记录每小时的置换液量、透析液量、滤出液量、静脱水量 l置换液速度和置换液总量置换液速度和置换液总量 l透析液速度和透析液总量透析液速度和透析液总量 l脱水速度和总量脱水速度和总量 l治疗时间治疗时间 l 治疗目标治疗目

23、标 l水分水分(SCUF) l小分子溶质：小分子溶质：BUN、Cr l中、大分子溶质：毒物、中、大分子溶质：毒物、 药物、炎症介质药物、炎症介质 l代谢终产物代谢终产物(溶质溶质)蓄积程度蓄积程度 l治疗的目标值治疗的目标值 l决定代谢终产物决定代谢终产物(溶质溶质)生成率：生成率： 高分解高分解 l溶质的表观分布容积溶质的表观分布容积 l溶质清除率溶质清除率(k) C1 C1=60mmol/L Wt=60kg V1=36L C2 C2 C2=20mmol/L Wt=60kg V2=36L C2=20mmol/L V3(L)= (C1 V1C2 V2)/C2 l治疗前治疗前BUN实际值实际值(

24、C1)、治疗后、治疗后BUN目标值目标值(C2)、V表观分布容积表观分布容积 lCRRT治疗应清除的治疗应清除的BUN量量(mmol/L)=体重体重 0.55 ( C1C2) lCRRT治疗应清除浓度为治疗应清除浓度为C2的液体量的液体量ml=体重体重 0.60 ( C1C2)+C3/C2 l计算治疗剂量：计算治疗剂量：k t= 体重体重 0.60 ( C1C2) +C3/C2 l当达到目标当达到目标BUN值后，值后，CRRT只需要清除每天的生成量只需要清除每天的生成量C3 C3=体内体内BUN生成量生成量 C3 l无辅助循环泵的无辅助循环泵的CRRT l心脏作为动力泵，动脉穿刺或置管建立体外

25、循环心脏作为动力泵，动脉穿刺或置管建立体外循环 lCAVH、CAVHD、CAVHDF l血流量低血流量低50100ml/min l溶质清除率低，尿素氮清除率溶质清除率低，尿素氮清除率20L/d，GFR13.5F l血流量血流量200ml/min l置换液流量置换液流量36L/h，24h置换液总量置换液总量75L l大大提高溶质清除率，尤其是炎症介质大大提高溶质清除率，尤其是炎症介质 l需需CRRT专用机器，费用昂贵专用机器，费用昂贵 lCHFD l深静脉置管建立体外循环深静脉置管建立体外循环 l血流量血流量100200ml/min l透析液流量透析液流量50100ml/min l提高溶质清除率

26、提高溶质清除率 l需需CRRT专用机器，费用昂贵专用机器，费用昂贵 l利用超滤和反超滤进行的利用超滤和反超滤进行的CVVHDF l深静脉置管建立体外循环，血流量深静脉置管建立体外循环，血流量100200ml/min l透析液流量透析液流量50200ml/min l高通透性滤器高通透性滤器 l在动脉端形成超滤，静脉端形成反超滤在动脉端形成超滤，静脉端形成反超滤 l弥散和对流同时存在弥散和对流同时存在 l约约180200min，透析膜两侧小分子溶质达到平衡，透析膜两侧小分子溶质达到平衡 l每次透析液每次透析液10L，每，每4h更换更换1次，次，24h尿素氮清除率可达尿素氮清除率可达60L， 大分子

27、溶质清除可达大分子溶质清除可达36L l清除体内代谢废物、毒物清除体内代谢废物、毒物 l纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 l确保营养支持确保营养支持 l促进肾功能恢复促进肾功能恢复 l清除细胞因子、炎症介质？清除细胞因子、炎症介质？ l血流动力学稳定：休克、低心排、心血管不稳定患者血流动力学稳定：休克、低心排、心血管不稳定患者 l持续、缓慢、大量清除溶质、水等持续、缓慢、大量清除溶质、水等 总清除量大，更好的溶液控制能力，更好的累积溶质清除性，总清除量大，更好的溶液控制能力，更好的累积溶质清除性， 代谢控制良好，改善营养支持代谢控制良好，改善营养支持 l失衡综合症发生率低失衡综合症发生率低 膜

28、生物相容性好，溶液无菌、无致热原膜生物相容性好，溶液无菌、无致热原 IHD可能诱导细胞因子产生可能诱导细胞因子产生 l有利于保存残余肾功能有利于保存残余肾功能 l减少炎症介质、细胞因子的产生减少炎症介质、细胞因子的产生 l对流可清除中、大分子物质，尤其是炎症介质对流可清除中、大分子物质，尤其是炎症介质 l经常需要持续抗凝经常需要持续抗凝 l乳酸盐置换液对器官功能衰竭患者不利乳酸盐置换液对器官功能衰竭患者不利 l有益物质丢失：营养物质、药物有益物质丢失：营养物质、药物 l费用昂贵费用昂贵 l尚未证实尚未证实CRRT可提高患者的预后可提高患者的预后 l与血管通路的有关即刻并发症与血管通路的有关即刻

29、并发症 l与血管通路有关的长期并发症与血管通路有关的长期并发症 l与透析处方有关的并发症与透析处方有关的并发症 l与技术有关的并发症与技术有关的并发症 l肾功能衰竭肾功能衰竭治疗性治疗性CRRT，替代肾脏功能，纠正水电解质紊乱，替代肾脏功能，纠正水电解质紊乱， 清除小分子溶质：代谢终产物、毒物，确保营养支持，避免肾脏进一清除小分子溶质：代谢终产物、毒物，确保营养支持，避免肾脏进一 步的损害步的损害 伴心血管不稳定的伴心血管不稳定的ARF 伴高分解代谢的伴高分解代谢的ARF 伴脑水肿的伴脑水肿的ARF 伴伴MODS的的ARF 伴上述情况的伴上述情况的CRF 无伴上述情况的无伴上述情况的ARF？

30、l以小分子物质为清除目标，疗效肯定以小分子物质为清除目标，疗效肯定 l清除水分，维持液体平衡清除水分，维持液体平衡 l纠正电解质平衡紊乱，酸碱平衡紊乱纠正电解质平衡紊乱，酸碱平衡紊乱 l顽固性充血性心力衰竭顽固性充血性心力衰竭 l水容性毒物中毒水容性毒物中毒 l以中大分子物质为清除目标，存在较大争议以中大分子物质为清除目标，存在较大争议 l维持体液平衡维持体液平衡 l改善血流动力学：液体平衡、外周血管阻力、炎症介质清除改善血流动力学：液体平衡、外周血管阻力、炎症介质清除 l清除炎症介质：清除炎症介质：CRRT能清除大量炎症介质能清除大量炎症介质 l 对对SIRS,ARDS,MODS和急性坏死性

31、胰腺等疾病的病理、和急性坏死性胰腺等疾病的病理、 生理产生影响生理产生影响 l影响免疫应答影响免疫应答 l维持脑灌注维持脑灌注 l控制高分解代谢控制高分解代谢 l维持水电解质和酸碱平衡维持水电解质和酸碱平衡 l为营养支持创造条件为营养支持创造条件 l重症重症ARF已首选已首选CRRT lCRRT为危重病人的治疗提供平台为危重病人的治疗提供平台 lCRRT对炎症介质水平影响的机制尚未明确对炎症介质水平影响的机制尚未明确 lCRRT清除炎症介质对预后的影响尚未明确清除炎症介质对预后的影响尚未明确 lSIRS、MODS患者免疫功能评价尚未明确患者免疫功能评价尚未明确 lCRRT对对SIRS、MODS

32、免疫功能重建的影响？免疫功能重建的影响？ l新的新的 血液净化技术血液净化技术 连续性血浆免疫吸附连续性血浆免疫吸附 持续性高容量血液透析持续性高容量血液透析 中山大学附属第一医院肾内科 许元文 l血液滤过、血液透析滤过的原理血液滤过、血液透析滤过的原理 l弥散、对流、吸附弥散、对流、吸附 l适应症、时机、禁忌症同血液透析适应症、时机、禁忌症同血液透析 l下列情况下列情况HF、HDF优于优于HD l高血容量所致心力衰竭高血容量所致心力衰竭 l顽固性高血压顽固性高血压 l低血压和严重水钠潴留低血压和严重水钠潴留 l尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 l高脂血症高脂血症 l周围神经病变周围神经病变 l肝

33、昏迷肝昏迷 l对对HD耐受性差耐受性差 l血液滤过技术血液滤过技术 l机器机器 l普通单泵血液透析机普通单泵血液透析机 l双泵血液透析机双泵血液透析机 lOn-line血液透析滤过机血液透析滤过机 l血管通路血管通路 l抗凝技术抗凝技术 l滤器滤器 l高通量透析器：高通量透析器：F60 l血液滤过器：血液滤过器： lHF模式模式 l前稀释前稀释 l后稀释后稀释 l血液滤过技术血液滤过技术 l置换液置换液 l自配置换液自配置换液 l商品化透析液商品化透析液 l腹膜透析液腹膜透析液 lOn-line血液透析滤过机血液透析滤过机 生成生成 l生理盐水生理盐水 lHDF模式模式 l1个高通量滤器个高通

34、量滤器 l配对配对HDF：1个透析器，个透析器， 1个血滤器个血滤器 lHF与与HD交替交替 lHDF、HF的的优点的的优点 l增加中大分子代谢产物的清除增加中大分子代谢产物的清除 l滤器孔径增大，对流模式清除，但与剂量关系密切滤器孔径增大，对流模式清除，但与剂量关系密切 l血流动力学更稳定血流动力学更稳定 l等渗性脱水等渗性脱水 l外周血管阻力增高：冷刺激致、血管活性物质增高外周血管阻力增高：冷刺激致、血管活性物质增高 l较好地保留体钠，维持细胞外渗透压较好地保留体钠，维持细胞外渗透压 l清除舒张血管物质：心房利钠因子清除舒张血管物质：心房利钠因子 l膜生物相容性好？膜生物相容性好？ l治疗

35、剂量较小，血浆溶质浓度改变小，内环境变化小治疗剂量较小，血浆溶质浓度改变小，内环境变化小 l血液滤过、血液透析滤过的的并发症血液滤过、血液透析滤过的的并发症 l技术并发症：空气栓塞，液体出入失衡技术并发症：空气栓塞，液体出入失衡 l致热原反应：污染致热原反应：污染 l感染、败血症：污染感染、败血症：污染 l铝中毒：长期大量输入液体铝中毒：长期大量输入液体 l肾性骨病：置换液钙浓度低、碱根低、铝中毒肾性骨病：置换液钙浓度低、碱根低、铝中毒 l丢失综合征：糖、氨基酸、激素等丢失综合征：糖、氨基酸、激素等 l其他：同血液透析，如低血压、心律失常、失衡等其他：同血液透析，如低血压、心律失常、失衡等 l

36、单纯超滤的适应症单纯超滤的适应症 l高血容量性心力衰竭高血容量性心力衰竭 l高容量性肺水肿高容量性肺水肿 l肾病综合征患者高度浮肿肾病综合征患者高度浮肿 l单纯超滤的禁忌症单纯超滤的禁忌症 l休克休克 l低血压低血压 l单纯超滤的并发症单纯超滤的并发症 l多由于超滤过快、过多引起，表现为低血容量、低血压多由于超滤过快、过多引起，表现为低血容量、低血压 l恶心、呕吐、抽搐，甚至昏迷、心跳骤停恶心、呕吐、抽搐，甚至昏迷、心跳骤停 l诱发或加重肾功能衰竭诱发或加重肾功能衰竭 l其他与其他与HD相似，如抗凝引起的出血相似，如抗凝引起的出血 l单纯超滤的技术要求单纯超滤的技术要求 l机器：无辅助泵、单泵

37、、血液透析机、机器：无辅助泵、单泵、血液透析机、CRRT机机 l血管通路、抗凝、血滤器等技术要求同血管通路、抗凝、血滤器等技术要求同HF l脓毒血症性休克动物模型脓毒血症性休克动物模型 1992年年Grootendorst等：猪内毒素休克模型等：猪内毒素休克模型 HVHF：6L/h，4h 明显改善动脉血压、心输出量明显改善动脉血压、心输出量 HVHF的滤液可诱发健康猪产生脓毒血症症状的滤液可诱发健康猪产生脓毒血症症状 l南加州南加州ARF临床试验临床试验 随机选取随机选取166例例ARF患者患者 除外给予升压药后除外给予升压药后MAP90%肾功能恢复肾功能恢复 lSIRS、MODS是是ICU中

38、发生中发生ARF的最常见原因的最常见原因 感染创伤、感染创伤、SIRS、MODS是一动态连续体，启动扳是一动态连续体，启动扳 机是感染或损伤，起点是机是感染或损伤，起点是SIRS ，SIRS贯穿于始终，贯穿于始终， 终点是终点是MODS 导致导致SIRS、MODS的最常见原因的最常见原因 导致导致ICU患者的主要死亡原因患者的主要死亡原因 中毒性休克的死亡率中毒性休克的死亡率4080% 多数患者发展为难治性休克多数患者发展为难治性休克 l炎症介质在炎症介质在SIRS、MODS发生发展中起关键作用发生发展中起关键作用 细胞因子瀑布反应细胞因子瀑布反应(TNF、IL-1、IL-6等）等） 补体瀑布

39、反应补体瀑布反应(C3a、C5a) 凝血瀑布反应凝血瀑布反应 内皮细胞活化和损伤内皮细胞活化和损伤 PBMC、中性粒细胞活化、中性粒细胞活化 l组织器官损伤组织器官损伤 lSIRS促炎症反应和抗炎症反应的平衡促炎症反应和抗炎症反应的平衡 内毒素内毒素,TNF,IL-1 败血症败血症 IL-4, IL-10, IL-11 IL-6,IL-8,NO, 创伤创伤 IL-13,PGE2, 等等 白三烯白三烯,前列腺素前列腺素 胰腺炎胰腺炎 烧伤烧伤 促炎症反应促炎症反应 抗炎症反应抗炎症反应 SIRS 微循环异常微循环异常 缺血缺血/再灌注再灌注 毒性介质毒性介质 MODS Bone 1998 lMO

40、DS免疫功能失调理论免疫功能失调理论 l阶段阶段1：局部反应，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定：局部反应，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定 l阶段阶段2：炎症介质释放进循环中，促炎和抗炎反应平衡，：炎症介质释放进循环中，促炎和抗炎反应平衡， 内环境稳定内环境稳定 l阶段阶段3：SIRS，促炎症介质过度合成和释放，促炎症介质过度合成和释放 l阶段阶段4；CARS，抗炎症介质过度合成和释放，免疫功，抗炎症介质过度合成和释放，免疫功 能低下能低下 l阶段阶段5：MARS，过度炎症反应与免疫功能低下并存，过度炎症反应与免疫功能低下并存 l抗炎症介质治疗可能有助于改善抗炎症介质治疗可能有助于改善SIRS、M

41、ODS的的 预后预后 对抗已生成的炎症介质对抗已生成的炎症介质(TNF、IL-1、IL-6等）等） 阻断阻断SIRS的持续和强化的持续和强化 临床试验临床试验 28项跨国多中心、随机对照的大宗抗炎症介质临床项跨国多中心、随机对照的大宗抗炎症介质临床 试验均未取得成功，如非选择性试验均未取得成功，如非选择性NO合成酶抑制剂、合成酶抑制剂、 可溶性可溶性TNF受体、抗内毒素单克隆抗体受体、抗内毒素单克隆抗体 l尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多种已知尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多种已知 和未知物质在体内蓄积，导致自身中毒和未知物质在体内蓄积，导致自身中毒 l清除毒性产物，机体可以维持生存清除毒

42、性产物，机体可以维持生存 lSIRS由感染、创伤或毒素等引起的，机体细细由感染、创伤或毒素等引起的，机体细细 胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性 炎性介质，参与炎性介质，参与MODS的病理生理过程的病理生理过程 l两者临床状态可用两者临床状态可用“体液理论体液理论”来解释，故推来解释，故推 测测SIRS与尿毒症有诸多相似之处，如能从血液与尿毒症有诸多相似之处，如能从血液 中清除毒性物质对中清除毒性物质对SIRS可能有利可能有利 l改善败血症和改善败血症和SIRS的预后的预后 清除细胞因子清除细胞因子(TNF ,IL-1,IL-6,IL-8) 清除心

43、肌抑制因子清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态改善血液动力学状态 吸附吸附D因子因子, 阻止补体活化阻止补体活化 l炎症介质清除效果取决于炎症介质清除效果取决于 l炎症介质的分子量炎症介质的分子量 l炎症介质的容量分布炎症介质的容量分布 l炎症介质是否与蛋白结合炎症介质是否与蛋白结合 l炎症介质的半衰期炎症介质的半衰期 l对促炎症和抗炎症介质平衡的影响对促炎症和抗炎症介质平衡的影响 l从理论上讲，清除掉多少炎症介质才是有效的和安从理论上讲，清除掉多少炎症介质才是有效的和安 全的全的 0 20 40 60 80 100 120 0306090120 AN69 time of in vitro h

44、emodialysis(minutes) membrane blood side dialysate A LPS-induced IL-1(%) Time-dependent distribution of LPS-induced immunoreactive IL- 1during 2 hours of in vitro hemodialysis with (A) AN69 and (B) polysulfone dialyzers(n=1). Results are expressed in percent of total IL- 1 measured in the blood befo

45、re start of the recirculation. l1992年年Grootendorst et al（Intensive Care Med, 1992, 18: 235）：猪内毒素休克模型）：猪内毒素休克模型 HVHF：6L/h 明显改善动脉血压、心输出量明显改善动脉血压、心输出量 HVHF滤液可诱发健康猪产生脓毒血症滤液可诱发健康猪产生脓毒血症 提示提示HVHF可清除有毒的可溶性物质可清除有毒的可溶性物质 1993年年Lee et al (Crit Care Med 1993, 21: 914)：葡萄：葡萄 球菌性败血症动物模型球菌性败血症动物模型 lHVHF改善血流动力学改善血

46、流动力学 l1984 Coraim et al 铜仿膜铜仿膜 心肌抑制因子心肌抑制因子 ，对流清除对流清除 l1993 Pascual et al PAN/AN69 D因子因子 80%：吸附占：吸附占95% PMMA D因子因子 50%：吸附占：吸附占85% 醋酸纤维素膜醋酸纤维素膜 D因子因子 10% l1996 Gasche et al PAN（CVVH） D因子因子 ，吸附吸附 PA D因子无变化因子无变化 l1997 Slivester et al PAND因子因子 ，吸附吸附 PSD因子因子 l1993 Lonnemann et al PANTNF，吸附吸附 PSTNF ，吸附吸附

47、l1993Millar et al PANTNF、IL-8 ，吸附或对流吸附或对流 PSTNF，吸附对流吸附对流 ；IL-8 ，对流对流 l1997 Silvester et al PANIL-6 , IL-8 ，吸附吸附 PS同同PAN l2000 季大玺季大玺 PS、PAN初期降低初期降低 l1998 丁峰等丁峰等 PS膜膜IL-1，对流清除对流清除 IL-6无变化无变化 TNF，对流清除对流清除 0 0 5050 100100 150150 200200 250250 0 0202040406060 Non-survivors Survivors * P0.05 Time (hours) TNF (pg/ml) Mean serum TNF levels in survivors and non-survivors of shock over time. 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5