《现场流行病学地病》演示PPT

1、现场流行病学概念及应用现场流行病学概念及应用 中国疾病预防控制中心中国疾病预防控制中心 中国现场流行病学培训项目中国现场流行病学培训项目 马会来马会来 全国地方病业务骨干培训会议全国地方病业务骨干培训会议 什么是现场流行病学？什么是现场流行病学？ 流行病学流行病学+现场？现场？ 流行病学流行病学+疾病控制？疾病控制？ 流行病学中与现场工作有关的方法学？流行病学中与现场工作有关的方法学？ 新学科？新学科？ Gregg MB等等 现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用：现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用： 突发：突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料要解决的问题具有突发性，出乎预料 应

2、急：应急：必须尽快对问题做出正确反应必须尽快对问题做出正确反应 现场：现场：必须亲赴现场解决问题必须亲赴现场解决问题 限制：限制：调查深度可能受限（必须及时地采取措施）调查深度可能受限（必须及时地采取措施） -Field Epidemiology (3rd Edition) Last JM 是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实 践践 主要解决如何进行流行和暴发调查、如何采取措施保护和主要解决如何进行流行和暴发调查、如何采取措施保护和 增进公众健康问题增进公众健康问题 面对应急性问题，必须立即作出反应，还要结合应急性问面对应急性问题

3、，必须立即作出反应，还要结合应急性问 题的解决，对公共卫生措施作出评价题的解决，对公共卫生措施作出评价 不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康，不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康， 必须考虑调查结果接受者如政府部门、公众等的需求必须考虑调查结果接受者如政府部门、公众等的需求 -Dictionary of Epidemiology (4th Edition) 吴吴 系系 科科 教教 授授 应急性流行病学调查称为现场流行病学应急性流行病学调查称为现场流行病学 流行病学现场调查包括流行病学现场调查包括 应急性流行病学调查应急性流行病学调查 预先有计划的流行病学调查预先有计

4、划的流行病学调查 张张 顺顺 祥祥 教教 授授 以疾病暴发和应急性公共卫生问题的解决为目的以疾病暴发和应急性公共卫生问题的解决为目的 采用现代流行病学和其他学科的理论和方法采用现代流行病学和其他学科的理论和方法 及时做出科学的调查结论并采取有效的控制措施及时做出科学的调查结论并采取有效的控制措施 王王 声声 湧湧 教教 授授 从探究某一卫生事件真相和解决问题的目的出发从探究某一卫生事件真相和解决问题的目的出发 针对发生疾病和卫生事件的场所或社区人群针对发生疾病和卫生事件的场所或社区人群 开展疾病开展疾病/ /健康健康/ /卫生问题的调查卫生问题的调查/ /侦察侦察/ /分析分析/ /防控的防控

5、的 过程过程 现场流行病学主要解决现场流行病学主要解决 突发公共卫生事件突发公共卫生事件 原因不明的公共卫生事件原因不明的公共卫生事件 异乎寻常的卫生事件异乎寻常的卫生事件 曾曾 光光 教教 授授 运用流行病学方法和运用流行病学方法和 其它方法其它方法 到现场去解决到现场去解决 实际发生的公共卫生实际发生的公共卫生 问题问题 两种不同类型的流行病学调查两种不同类型的流行病学调查 以科研为目的的流行病学调查以科研为目的的流行病学调查 为了科学发现；培养科学研究的能力；为了科学发现；培养科学研究的能力； 主动选题；充分论证；选择调查点；从容分析主动选题；充分论证；选择调查点；从容分析 公共卫生学院

6、教学的重点公共卫生学院教学的重点 医学侦探与医学侦探与“情况不明疾病情况不明疾病”调查调查 为了疾病预防与控制；培养实际应战的能力为了疾病预防与控制；培养实际应战的能力 被动选题；紧急应对；奔赴出事点；速战速决被动选题；紧急应对；奔赴出事点；速战速决 公共卫生学院教学的盲点公共卫生学院教学的盲点 应急现场流行病学调查与一般流行病学调查的比较应急现场流行病学调查与一般流行病学调查的比较 特征特征 应急现场流行病学调查应急现场流行病学调查一般流行病学调查一般流行病学调查 目的目的解决实际公共卫生问题解决实际公共卫生问题科学发现科学发现 任务来由任务来由被动选题，常常应对突发事件被动选题，常常应对突

7、发事件工作计划工作计划 工作地点工作地点突发事件现场，调查者无选择自由突发事件现场，调查者无选择自由研究者有一定选择自由研究者有一定选择自由 样本大小样本大小顺应事件规模顺应事件规模公式计算，足够大公式计算，足够大 初始假设初始假设调查之初无明确假设，根据初步调查调查之初无明确假设，根据初步调查 形成假设形成假设 有明确假设有明确假设 实验标本实验标本尽量采集尽量采集, ,可能缺失可能缺失有计划的采样收集有计划的采样收集 控制措施控制措施边调查、边控制边调查、边控制一般无直接联系一般无直接联系 公众传媒公众传媒在聚光灯下工作、政治压力在聚光灯下工作、政治压力很少即时专注很少即时专注 合作程度合

8、作程度与事件有关联与事件有关联, , 可能有阻力可能有阻力合作较好合作较好 目标效果目标效果控制措施效果控制措施效果, ,对策建议对策建议调查的结果调查的结果, ,论文论文 监测 Surveillance 调查 Investigation 交流 Communication 行动 Action 现场流行病学的四个组成部分现场流行病学的四个组成部分 监测 Surveillance 调查 Investigation 交流 Communication 行动 Action 监测：一切公共卫生活动的基础监测：一切公共卫生活动的基础 常规监测常规监测 由流行病工作者来分析疫情由流行病工作者来分析疫情 不是由

9、电脑程序员来分析不是由电脑程序员来分析 应该常常（最好是每日）分析应该常常（最好是每日）分析 不要等到周报、月报不要等到周报、月报 与临床医生建立密切联系与临床医生建立密切联系 各级各级CDC业务领导应该经常参加医院活动业务领导应该经常参加医院活动 与医生建立个人关系与医生建立个人关系 疫情监测资料不只是向上级交统计数据疫情监测资料不只是向上级交统计数据 X X市市 定期浏览监测数据是发现暴发的重要手段定期浏览监测数据是发现暴发的重要手段 2005-2006年某市 病 例 数 2005 2006 通过地方通过地方CDCCDC的报告的报告 临床医生的电话报告临床医生的电话报告 通过和临床人员的讨

10、论通过和临床人员的讨论 通过新闻媒介通过新闻媒介 直接从公众获取直接从公众获取 发现公共卫生问题的其他途径发现公共卫生问题的其他途径 临床医生主动报告临床医生主动报告 “大头娃娃事件大头娃娃事件” 原来每年不过出现原来每年不过出现10例左右的婴幼儿例左右的婴幼儿 营养不良症，仅年初几个月已经出现营养不良症，仅年初几个月已经出现 10多例多例 安徽阜阳安徽阜阳EV71手足口暴发手足口暴发 2008年年3月月27-28日，该院收治的日，该院收治的3例例 重症肺炎患儿经抢救无效死亡重症肺炎患儿经抢救无效死亡 患儿均有口吐粉红色泡沫痰、急性肺患儿均有口吐粉红色泡沫痰、急性肺 水肿的临床表现，均死于肺出

11、血水肿的临床表现，均死于肺出血 2006年年12月月8日，日，XX日报报道日报报道 是针剂惹的祸是针剂惹的祸? ? 监测 Surveillance 调查 Investigation 交流 Communication 行动 Action 现场流行病学调查现场流行病学调查 现场流行病学调查的目的现场流行病学调查的目的 查明原因并采取有效的措施控制疫情蔓查明原因并采取有效的措施控制疫情蔓 延，防止将来类似的暴发延，防止将来类似的暴发 控制和预防疾病的进一步蔓延控制和预防疾病的进一步蔓延 获取有关宿主、病因和环境的信息获取有关宿主、病因和环境的信息 使用并评价监测系统使用并评价监测系统, ,必要时临时

12、建立必要时临时建立 锻炼团队合作精神锻炼团队合作精神 提供高质量的调查范例和培训机会提供高质量的调查范例和培训机会 某幼儿园儿童鼠伤寒沙门菌暴发某幼儿园儿童鼠伤寒沙门菌暴发 病病 例例 数数 2009年年4月月 区区 C D C 发发 现现 暴暴 发发 监督所监督所/疾控中心联合调查疾控中心联合调查 对幼儿园采取的控制措施对幼儿园采取的控制措施 病例进行医疗救治病例进行医疗救治 新发病例进行报告新发病例进行报告 4月月27日对食堂采取行政控制日对食堂采取行政控制 食堂、环境、公共物品、玩具消毒食堂、环境、公共物品、玩具消毒 食堂从业人员体检和培训食堂从业人员体检和培训 食品原料采购、食品加工过

13、程未发现确切污染证据食品原料采购、食品加工过程未发现确切污染证据 幼儿就餐食谱调查，无法确定可疑餐次和可疑食品幼儿就餐食谱调查，无法确定可疑餐次和可疑食品 食堂恢复供餐后发生老师鼠伤寒沙门氏菌暴发食堂恢复供餐后发生老师鼠伤寒沙门氏菌暴发 病例人数病例人数 4月月 5月月 送餐送餐 学生学生 教师教师 数据来源北京市某区监督所：某幼儿园幼儿、教师鼠伤寒沙门菌感染病例发病时间分布 食堂恢复供餐食堂恢复供餐 食堂停业食堂停业 25 鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷是临床上用于治疗鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷是临床上用于治疗 急性白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌常规治疗方法急性白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌常规治疗方法 鞘

14、内注射引起神经系统常见不良反应鞘内注射引起神经系统常见不良反应 视力模糊视力模糊 眩晕眩晕 头痛头痛 意识障碍意识障碍 截瘫截瘫 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 MTX 阿糖胞苷阿糖胞苷 Ara-C 26 2007年年7月月6日上海、广西多家医院报告日上海、广西多家医院报告 25例鞘注例鞘注MTX引起截瘫等不良反应病例引起截瘫等不良反应病例 原发疾病原发疾病 白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌 不良反应表现不良反应表现 下肢疼痛、乏力、进而行走困难，严重者完全性瘫痪下肢疼痛、乏力、进而行走困难，严重者完全性瘫痪 鞘注药物鞘注药物 上海华联药厂生产的甲氨蝶呤上海华联药厂生产的甲氨蝶呤 27 7月

15、月17日上海市日上海市FDA报告可疑批号报告可疑批号MTX 各项检测均未发现异常各项检测均未发现异常 多个部门、多次检测均符合相关标准多个部门、多次检测均符合相关标准 中国药典中国药典(2005年第年第2版版) 美国药典美国药典(第第30版版) 欧洲药典（第欧洲药典（第5版）版） 辉瑞制药公司企业标准辉瑞制药公司企业标准 多项可能污染物质排查均未发现异常多项可能污染物质排查均未发现异常 清洗剂、消毒剂清洗剂、消毒剂 阳离子、阴离子阳离子、阴离子 R-异构体异构体 冻干剂冻干剂 动物试验动物试验 28 7月月17日上海市日上海市FDA对华联药厂甲氨蝶对华联药厂甲氨蝶 呤生产环节进行全面检查未发现

16、异常呤生产环节进行全面检查未发现异常 2006年该厂获得年该厂获得GMP认证认证 检查内容检查内容 原料及产品配方原料及产品配方 生产工艺流程生产工艺流程 生产设备生产设备 企业自检记录企业自检记录 各批号产量及流向等各批号产量及流向等 29 卫生部与卫生部与SFDA开展联合调查开展联合调查 实验室检测实验室检测 按我国药典和国际药典对上海华联生产的包括批号按我国药典和国际药典对上海华联生产的包括批号 070403A在内的在内的MTX多种批号产品检测，结果均符多种批号产品检测，结果均符 合规定合规定 药厂现场检查药厂现场检查 上海上海FDA对药厂进行全面检查，生产过程均未发现异常对药厂进行全面

17、检查，生产过程均未发现异常 现场流行病学调查现场流行病学调查 鞘内注射上海华联生产的鞘内注射上海华联生产的MTX(批号批号070403A)与本次与本次 事件发生相关事件发生相关 停用鞘注甲氨蝶呤部分批号未能控制事件继续蔓延停用鞘注甲氨蝶呤部分批号未能控制事件继续蔓延 2007年年7月月6日日 停用甲氨蝶呤停用甲氨蝶呤 070403A、070403B 2007年年7月月30日日 停用甲氨蝶呤停用甲氨蝶呤070405B、070502B 2007年年8月初月初 出现鞘注阿糖胞苷引起截瘫的不良反应病例出现鞘注阿糖胞苷引起截瘫的不良反应病例 不良事件涉及的医院更是面临着前所未有的压力不良事件涉及的医院更

18、是面临着前所未有的压力 -上海、北京两地患者家属串联，矛头直指医院上海、北京两地患者家属串联，矛头直指医院 -医院承担原发疾病及不良反应症状的治疗费用医院承担原发疾病及不良反应症状的治疗费用 -医生不敢继续鞘注治疗原发病医生不敢继续鞘注治疗原发病 现场流行病学调查发现重要线索现场流行病学调查发现重要线索 2007年年6-9月，月，12个省共报告个省共报告192例鞘注甲氨蝶呤和阿糖例鞘注甲氨蝶呤和阿糖 胞苷引起截瘫等不良反应病例胞苷引起截瘫等不良反应病例 9月月8日日CFETP提出药品污染假设提出药品污染假设 同线生产长春新碱污染甲氨蝶呤和阿糖胞苷，鞘内注射引起患者同线生产长春新碱污染甲氨蝶呤和

19、阿糖胞苷，鞘内注射引起患者 严重的神经系统损伤严重的神经系统损伤 2007年华联药厂生产的年华联药厂生产的67批甲氨蝶呤批甲氨蝶呤13批阿糖胞苷进行检测批阿糖胞苷进行检测 仅有仅有4个问题批号药品检出微量长春新碱个问题批号药品检出微量长春新碱 药物批号药物批号硫酸长春新碱混入量（硫酸长春新碱混入量（ug/支）支） 甲氨蝶呤：甲氨蝶呤：070403A 6.8 ( 4.218.2) 甲氨蝶呤：甲氨蝶呤：070405B13.0 (9.220.4) 阿糖胞苷：阿糖胞苷：070401A15.5 (9.922.1) 阿糖胞苷：阿糖胞苷：070401B 16.0 (14.417.5) 其他其他76个批号个批

20、号痕量检出痕量检出 痕量检出：痕量检出：37.5)、呕吐、呕吐 或腹痛等症状之一者；或腹痛等症状之一者； 确诊病例：疑似或可能病例确诊病例：疑似或可能病例+志贺氏菌阳性者志贺氏菌阳性者 60 病例搜索病例搜索 为查明疫情波及范围，主动、为查明疫情波及范围，主动、系统系统搜索病例搜索病例 不同暴发疫情病例搜索的方法不同不同暴发疫情病例搜索的方法不同 已知暴露人群已知暴露人群病例均参加一次病例均参加一次 聚餐聚餐 对聚餐人员全部调查对聚餐人员全部调查 局限某特定人群局限某特定人群学校、工厂学校、工厂查阅缺课、校医就诊登记查阅缺课、校医就诊登记 问卷全部调查问卷全部调查 社区病例社区病例某县伤寒暴发

21、某县伤寒暴发医疗机构医疗机构:查阅记录查阅记录 访谈访谈 医生医生 询问病例询问病例 病例跨地区分布病例跨地区分布 商业化食品商业化食品 三鹿奶粉事件三鹿奶粉事件 德国肠出血性大德国肠出血性大 肠杆菌肠杆菌O104:H4 媒体公告媒体公告 病原体独特亚型、生化或病原体独特亚型、生化或 PFGE 61 选择特殊病例进行访谈选择特殊病例进行访谈 特殊病例特殊病例 时间时间:最早或最晚发病最早或最晚发病 年龄年龄:较大或较小较大或较小 职业职业:食品从业人员食品从业人员 住址住址:居住在中毒发生地以外居住在中毒发生地以外 晚餐时间晚餐时间 4月月18日日 4月月19日日 病病 例例 数数 资料来源：

22、EIS案例分析Oswego教堂晚餐食物中毒案例 62 访谈发病厨师，快速发现可疑食物的线索访谈发病厨师，快速发现可疑食物的线索 63 菌痢暴发的病例搜索菌痢暴发的病例搜索 对班主任进行了统一培训，由各班主任负责收集本对班主任进行了统一培训，由各班主任负责收集本 班级学生发病情况班级学生发病情况 学校指定负责老师收集老师发病情况学校指定负责老师收集老师发病情况 查阅学校附近两家私人诊所门诊记录查阅学校附近两家私人诊所门诊记录 入户走访学校附近所有入户走访学校附近所有4户居民户居民 64 将病例个案调查表录入数据库将病例个案调查表录入数据库 65 调查前的准备调查前的准备 证实暴发存在证实暴发存在

23、 核实诊断核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征描述三间分布特征 形成假设形成假设 验证假设验证假设 重新调查并再次验证假设重新调查并再次验证假设 实施控制措施实施控制措施 调查结果进行交流和反馈调查结果进行交流和反馈 描述三间分布特征描述三间分布特征 Time 66 菌痢暴发菌痢暴发118例病例的分布例病例的分布 人群分布人群分布 罹患率罹患率 (%) 学生学生21 老师老师0 教工教工0 周围居民周围居民0 水塔消毒水塔消毒 CFETP开始调查开始调查 校外食物校外食物 禁止销售禁止销售 67 女生走读生发病风险是住宿生的女生走读生发病

24、风险是住宿生的1.8倍倍 男生走读生与住宿生罹患率无显著性差异男生走读生与住宿生罹患率无显著性差异 病例人数病例人数罹患率（罹患率（%） RR95%CI 走读生走读生住宿生住宿生走读生走读生 住宿生住宿生 男生男生184624211.10.71-1.8 女生女生243030171.81.1-2.9 合计合计427627191.41.0-2.0 68 13个班级罹患率按有无桶装水排序个班级罹患率按有无桶装水排序 无桶装水班级无桶装水班级 56% 10% 6.9% 21% 有桶装水班级有桶装水班级 69 无桶装水班级罹患率是有桶装水班级的无桶装水班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍倍 有无桶装水有无

25、桶装水班级数班级数病例数病例数罹患率罹患率(%)(%)RRRR95%CI95%CI 无无6 6828230302.42.41.7-3.41.7-3.4 有有7 736361313 70 有桶装水和无桶装水的班级发病高峰一致有桶装水和无桶装水的班级发病高峰一致 71 调查前的准备调查前的准备 证实暴发存在证实暴发存在 核实诊断核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征描述三间分布特征 形成假设形成假设 验证假设验证假设 重新调查并再次验证假设重新调查并再次验证假设 实施控制措施实施控制措施 调查结果进行交流和反馈调查结果进行交流和反馈 假设形成假

26、设形成 Time 72 在流行病调查中怎样提出假设？在流行病调查中怎样提出假设？ 假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断 假设的质量取决于数据的宽度和准确性假设的质量取决于数据的宽度和准确性 调查的成功取决于假设的质量调查的成功取决于假设的质量 73 提出假设提出假设-可解释大部分病例可解释大部分病例 病例临床表现病例临床表现 三间分布的特征三间分布的特征 特殊病例的访谈特殊病例的访谈 食品和环境卫生学现场调查食品和环境卫生学现场调查 可能的致病因子可能的致病因子 传播途径传播途径 发病危险因素发病危险因素 污染来源污染来源 74 饮水情况调查

27、饮水情况调查 学生学生 主要饮用桶装纯净水主要饮用桶装纯净水 学校锅炉房烧的开水学校锅炉房烧的开水 喝生水喝生水 老师老师 桶装水、开水桶装水、开水 75 Boiled Water (brought from home) Bottled Water Safer Drinking Water 76 Unsafe water tap water Fill well water in 77 学生白天饮生水的地点学生白天饮生水的地点 学生类别学生类别罹患率（罹患率（%）白天饮水地点白天饮水地点 住宿女生住宿女生17 A B 走读女生走读女生30A 走读男生走读男生24A 住宿男生住宿男生21A 78

28、饮食情况调查饮食情况调查 住校及走读生中午在该校蒸饭或购买周边住校及走读生中午在该校蒸饭或购买周边 农民蒸好出售的米饭农民蒸好出售的米饭 部分学生自带菜或购买学校周边部分学生自带菜或购买学校周边4户农户出户农户出 售的土豆、四季豆、凉面、凉粉、黄瓜等售的土豆、四季豆、凉面、凉粉、黄瓜等 4户农户所用水源为户农户所用水源为A井井 79 菌痢暴发的假设形成菌痢暴发的假设形成 三间分布描述及饮食和饮食情况调查三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释分析解释 流行曲线提示同源暴露模式流行曲线提示同源暴露模式 食物或水源暴露的可能食物或水源暴露的可能 性较大；不以人性较大；不以人-人为主人为主 80 菌

29、痢暴发的假设形成菌痢暴发的假设形成 三间分布描述及饮食和饮食情况调查三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释分析解释 流行曲线提示同源暴露模式流行曲线提示同源暴露模式 食物或水源暴露的可能食物或水源暴露的可能 性较大；不以人性较大；不以人-人为主人为主 采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物或水源暴露有关食物或水源暴露有关 水塔消毒水塔消毒 校外食物校外食物 禁止销售禁止销售 81 菌痢暴发的假设形成菌痢暴发的假设形成 三间分布描述及饮食和饮食情况调查三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释分析解释 流行曲线提示同源暴露模式流行曲线提示同源暴露模式 食

30、物或水源暴露的可能食物或水源暴露的可能 性较大；不以人性较大；不以人-人为主人为主 采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物或水源暴露有关食物或水源暴露有关 男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异白天暴露的可能性较大白天暴露的可能性较大 82 菌痢暴发的假设形成菌痢暴发的假设形成 三间分布描述及饮食和饮食情况调查三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释分析解释 流行曲线提示同源暴露模式流行曲线提示同源暴露模式 食物或水源暴露的可能食物或水源暴露的可能 性较大；不以人性较大；不以人-人为主人为主 采取水塔消毒、停止校外供餐

31、后，曲线下降采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物或水源暴露有关食物或水源暴露有关 男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异白天暴露的可能性较大白天暴露的可能性较大 无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍倍饮水暴露有关饮水暴露有关 83 菌痢暴发的假设形成菌痢暴发的假设形成 三间分布描述及饮食和饮食情况调查三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释分析解释 流行曲线提示同源暴露模式流行曲线提示同源暴露模式 食物或水源暴露的可能性食物或水源暴露的可能性 较大；不以人较大；不以人-人为主人为主 采取水塔消毒、停止校外供餐后

32、，曲线下降采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物或水源暴露有关食物或水源暴露有关 男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异白天暴露的可能性较大白天暴露的可能性较大 无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍倍饮水暴露有关饮水暴露有关 住宿女生发病风险低于走读女生住宿女生发病风险低于走读女生 饮用饮用A井生水暴露有关；井生水暴露有关； 不以人不以人-人为主人为主 84 菌痢暴发的假设形成菌痢暴发的假设形成 三间分布描述及饮食和饮食情况调查三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释分析解释 流行曲线提示同源暴露模式流行曲线提示

33、同源暴露模式 食物食物或或水源水源暴露的可能性暴露的可能性 较大；不以人较大；不以人-人为主人为主 采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物食物或或水源水源暴露有关暴露有关 男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异白天暴露的可能性较大白天暴露的可能性较大 无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍倍饮水饮水暴露有关暴露有关 住宿女生发病风险低于走读女生住宿女生发病风险低于走读女生 饮用饮用A井生水井生水暴露有关；暴露有关； 不以人不以人-人为主人为主 周围农户使用周围农户使用A井水，学

34、生购买其加工食物井水，学生购买其加工食物农户加工食物农户加工食物有关有关 85 调查前的准备调查前的准备 证实暴发存在证实暴发存在 核实诊断核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征描述三间分布特征 形成假设形成假设 验证假设验证假设 重新调查并再次验证假设重新调查并再次验证假设 实施控制措施实施控制措施 调查结果进行交流和反馈调查结果进行交流和反馈 假设验证假设验证 Time 86 病例组：病例组： 四年级及以上的所有可能病例和确诊病例四年级及以上的所有可能病例和确诊病例 对照组：对照组： 在病例的同班级，按在病例的同班级，按1:1的比例频组

35、匹配，随机抽取无的比例频组匹配，随机抽取无 任何临床症状的学生任何临床症状的学生 内容及方法：内容及方法： 采用统一的问卷，调查采用统一的问卷，调查6月月6-11日期间的饮食饮水暴露日期间的饮食饮水暴露 饮水习惯、饮用生水的频次和生水来源饮水习惯、饮用生水的频次和生水来源(A井或井或B井井) 食用饭菜的种类、数量和来源食用饭菜的种类、数量和来源 菌痢暴发的病例对照研究菌痢暴发的病例对照研究 87 喝水龙头生水是危险因素，教室桶装纯喝水龙头生水是危险因素，教室桶装纯 净水是保护因素净水是保护因素 饮水类型饮水类型 n% OR95%CI 病例病例对照对照病例病例对照对照 喝水龙头生水喝水龙头生水4

36、41252175.32.5-11 教室桶装纯净水教室桶装纯净水424949690.440.23-0.85 学校提供的开水学校提供的开水363742520.680.36-1.3 88 喝水井喝水井A A生水是危险因素生水是危险因素 饮生水地点饮生水地点 n% OR95%CI CaseControlCaseControl 不喝生水不喝生水39554678Ref. 水井水井A生水生水401047145.62.5-13 水井水井B生水生水667.18.51.40.42-4.7 89 喝水井喝水井A A生水与发病存在剂量反应关系生水与发病存在剂量反应关系 水井水井A生水生水 暴露频次暴露频次 n% OR

37、95%CI CaseControlCaseControl 偶尔偶尔9525561.0 经常经常10328331.90.34-10 总是总是17147119.40.95-94 趋势趋势 2=4.4，p=0.035 90 食用四季豆为可疑危险因素食用四季豆为可疑危险因素 食物种类食物种类 n% OR95%CI CaseControlCaseControl 四季豆四季豆552956401.91.0-3.6 烧土豆烧土豆664665631.10.58-2.0 炒黄瓜炒黄瓜372736370.970.52-1.8 凉粉凉粉373636490.590.32-1.1 凉面凉面544053550.930.51

38、-1.7 91 按农户分层按农户分层 食用农户四的四季豆可能是危险因素食用农户四的四季豆可能是危险因素 农户农户 n% OR95%CI CaseControlCaseControl 农户一农户一12663462.00.48-8.4 农户二农户二322167551.60.67-3.9 农户三农户三9656382.10.52-8.8 农户四农户四382279503.51.4-8.8 1 2 2份份8623270.89 0.22-3.6 92 分层分析提示饮用分层分析提示饮用A A井生水是发病的危险因素井生水是发病的危险因素 水井水井A 的生水的生水 吃农户四的四季豆吃农户四的四季豆不吃农户四的四季

39、豆不吃农户四的四季豆 调整调整OR (95%CI) CaseControl OR(95%CI) Case Control OR(95%CI) 喝喝163 6.3(1.6-26) 247 5.0(1.9-13)5.5(2.4-12) 不喝不喝16192942 农户四农户四 四季豆四季豆 喝水井喝水井A的生水的生水不喝水井不喝水井A的生水的生水 调整调整OR (95%CI)CaseControl OR(95%CI) CaseControl OR(95%CI) 吃吃163 1.6(0.35-6.9) 1619 1.2(0.54-2.8)1.3(0.63-2.6) 不吃不吃2472942 93 调查前

40、的准备调查前的准备 证实暴发存在证实暴发存在 核实诊断核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征描述三间分布特征 形成假设形成假设 验证假设验证假设 重新调查并再次验证假设重新调查并再次验证假设 实施控制措施实施控制措施 调查结果进行交流和反馈调查结果进行交流和反馈 重新调查并再验证假设重新调查并再验证假设 Time 94 学校供水系统学校供水系统 水井水井A A 水井水井B B 水塘水塘 95 Two Wells Supplied Water to School 5 m 5 m Well A Water Tower Water Tower P

41、ond 1 m 96 Well A Dead fish Environmental Evaluation Well A Residence 97 实验室检测结果实验室检测结果 标本标本份数份数检测结果检测结果 病人肛拭子病人肛拭子97 64份志贺阳性（份志贺阳性（5份福氏志贺菌份福氏志贺菌2b） 水井水井A1 福氏志贺菌福氏志贺菌2b 其余标本均未检出志贺氏菌其余标本均未检出志贺氏菌 水井B、水塘水、桶装纯净水 食品从业人员肛拭子 学生饭盒、学生水杯、学校食堂表面 98 调查前的准备调查前的准备 证实暴发存在证实暴发存在 核实诊断核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈制定病例定义、病例搜索

42、、个案访谈 描述三间分布特征描述三间分布特征 形成假设形成假设 验证假设验证假设 重新调查并再次验证假设重新调查并再次验证假设 实施控制措施实施控制措施 调查结果进行交流和反馈调查结果进行交流和反馈 实施控制措施实施控制措施 Time 99 如何控制本次暴发？如何控制本次暴发？ 如何防止该校再次发生类似暴发？如何防止该校再次发生类似暴发？ 如何防止在其他学校发生类似的暴发？如何防止在其他学校发生类似的暴发？ 该调查有什么启示？该调查有什么启示？ 实施控制和预防措施实施控制和预防措施 100 9月份开学后副伤寒暴发未被识别月份开学后副伤寒暴发未被识别 病 例 数 降 雨 量 101 0 20 40 60 80 1 1020 1 1020 1 1020 1 1020 1 1020 1 1020