医学交流课件：儿童哮喘的长期控制的重要性

1、儿童哮喘的长期控制的重要性 仅供医药专业人士参考 审批号：376.207.022 有效期：2016/03/16 达到并维持症状的控制 维持正常活动，包括运动能力 使肺功能水平尽量接近正常 预防哮喘急性发作 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应 预防哮喘导致的死亡 儿童哮喘的治疗目标 中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753. 长期、持续、规范、个体化治疗 快速缓解症状 防止症状加重和预防复发 哮喘的防治原则 中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10

2、): 745-753. 总原则 急性发作期 慢性持续期和临床缓解期 哮喘控制不佳的危害 轻度哮喘如果控制不佳，也可致命1 控制不佳可严重影响患者体能2 控制不佳可使患者活动受限3 控制不佳可显著增加急性加重风险4 1 Robertson CF, et al. Pediatric Pulmonology, 1992, 13: 95-100. 2 Vahlkvist S, et al. Allergy 2009: 64: 16491655. 3 Hazelkorn T et al. Ann All Asthma Immunol J. 2010;104:471-477. 4 Rank MA,et a

3、l. The risk of asthma exacerbation after stopping low-dose inhaled corticosteroids: a systematic review and meta- analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol.2013;131(3):724-9. Robertson CF, et al. Pediatric Pulmonology, 1992, 13: 95-100. 轻度哮喘儿童可发生致命的急性发作 研究分析了维多利亚州从1986年-1989年三

4、年间报道的51例哮喘死亡患者的死因，结果表明， 其中17例患者为轻度，16例患者为中度，18例患者为重度。 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 轻度哮喘既往无哮喘住院最近3个月无症状仅活动后出现症状 死因比例 死因比例 体能 (ml O2I/min/kg) 哮喘控制水平 Vahlkvist S, et al. Allergy 2009: 64: 16491655. 哮喘控制不佳对患者的生活方式产生 严重不良影响 研究选择了57例新诊断且未接受 过治疗的哮喘儿童，并选择155 例健康对照，观察哮喘对于生活 方式的影响。结果表明，与健康 对照相比，哮喘儿童

5、体能较差， 哮喘控制水平与体能呈负相关 （在得分大于1的各组间， P0.02） 哮喘控制水平采用可逆性测 试、运动激发试验、乙酰甲 胆碱激发试验和eNO这四项 客观指标来评估，0代表哮喘 控制良好，8代表控制不佳 体能 (ml O2I/min/kg) 2341 比值比比值比(95% CI) 2.58 (1.90;3.51) 户外活动受限 1.30 (0.97; 1.74) 环境诱因受限 Hazelkorn T et al. Ann All Asthma Immunol J. 2010;104:471-477 哮喘控制不佳与活动减少相关 2.62 (1.90; 3.61) 身体活动受限 0 日常

6、活动受限 1.66 (1.09;2.51) 研究纳入1812例哮喘患者，使用ACT评估控制状况，其中809例患者哮喘得到控制，1003例患者 哮喘未得到控制。比较两组患者活动状况，结果表明，哮喘控制不佳的患者活动减少。 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 Run-in4 weeks5 months12 months 日间症状(0-3) 夜间症状(0-3) 急救2激动剂（喷/天） 10 12 14 16 18 20 22 24 Run-in4 weeks5 months12 months 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Run-in4

7、 weeks5 months12 months C-ACT 未控制的比例 % 哮喘控制 4周后70% 得到了改善 (Vahlkvist S et al. Allergy 2010;65(11): 1464-1471) 哮喘控制和生活方式 对照哮喘 6 个月 对照哮喘 12 个月 P0.001 对照哮喘 1个月-50 0 50 100 150 200 250 Vahlkvist S et al. Allergy 2010;65(11): 1464-1471. 长期维持哮喘控制良好的患者可显著改善体能 研究选择了55例新诊断且未治疗的哮喘儿童，并选择了154例健康对照，评估哮喘控制状况对 生活方式

8、的改变。结果表明，与对照组相比，控制水平2-4级的患者在治疗12个月后，每周活 动时间增加了2.8小时，说明哮喘控制良好可增加患儿的每日活动量。 与基线相比活动量的改变（min/d） 长期规律雾化吸入ICS治疗的必要性 一项荟萃分析结果来自7项发表的已发表的研究，其中4项为美国研究，3项为欧洲研究。 Meta分析哮喘稳定时间不少于4个星期的患者停用ICS和继续ICS治疗至少3个月的差异1 停药哮喘加重 Rank MA,et al. The risk of asthma exacerbation after stopping low-dose inhaled corticosteroids: a

9、 systematic review and meta- analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol.2013;131(3):724-9. 停用ICS组哮喘加重相对 风险值是继续ICS治疗组 2.35倍 肺功能指标：FEV1降低 130mL 晨间PEF降低18L/min 标化哮喘症状评分增加 0.43 停用ICS组哮喘急性发作风险是继续ICS 治疗组的2.35倍 Rank MA,et al. The risk of asthma exacerbation after stopping low-dose inh

10、aled corticosteroids: a systematic review and meta- analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol.2013;131(3):724-9. 一项系统综述纳入7项比较停用和继续使用ICS对哮喘急性发作风险的研究，荟萃分析 结果表明，停用ICS组哮喘急性发作风险是继续ICS治疗组的2.35倍 与停用ICS患者相比，继续使用ICS可使哮喘 患者FEV1改善更显著 Rank MA,et al. The risk of asthma exacerbation after s

11、topping low-dose inhaled corticosteroids: a systematic review and meta- analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol.2013;131(3):724-9. 一项系统综述纳入7项比较停用和继续使用ICS对哮喘急性发作风险的研究，荟萃 分析结果表明，与继续使用ICS患者相比，停用ICS患者FEV1降低了130mL ICS 白三烯调节剂 LABA 茶碱 长效口服2受体激动剂 全身用糖皮质激素 抗IgE抗体 抗过敏药物 变应原特异性免疫治疗 儿童哮

12、喘长期控制的治疗药物 中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753. 2014GINA：5岁及以下儿童哮喘的长期管理 第一级第二级第三级第四级 优选控制 治疗方案 每日低剂量 ICS 低剂量ICS 剂量加倍 继续使用 控制药物 &由专家评估 其他治疗方案LTRA 间歇性ICS 低剂量 ICS+LTRA 联用LTRA 增加ICS剂量 联用间歇性ICS 缓解治疗按需使用SABA（所有儿童） 1. GINA 2014 6岁及6岁以上哮喘控制的分级治疗方案 第一级第二级第三级第四级第五级 优选控制 治疗方案 低剂量ICS

13、低剂量 ICS/LABA 中/高剂量 ICS/LABA 考虑辅助 治疗 如抗IgE 其他 治疗方案 考虑低剂量 ICS治疗 白三烯受体 拮抗剂 （LTRA） 低剂量茶碱 中/高剂量 ICS低剂量 ICS+LTRA （或+茶碱） 高剂量 ICS+LTRA （或+茶碱） 加入低剂量 口服 糖皮质激素 缓解药物按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗 1. GINA 2014 按照GINA 2014:对于6-11岁儿童，不推荐使用氨茶碱，第三级优先治疗方案为中等剂量ICS 多项指南推荐ICS用于儿童哮喘的长期维持 中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南指南2008 1 GINA 2012.

14、 2 ICON 2012. 3中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753. GINA 2012 布地奈德在儿童哮喘长期控制治疗中的推荐剂量 申昆玲,等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011,29(1): 86-91. 维持治疗，给予布地奈德混悬液0.5-1mg/d，一般不少 于1个月 治疗达到控制并维持3个月后，进入缓解期，减量治疗， 先减至0.5mg/次，1次/d，3-6个月后再进行评估 若控制良好，可继续减量，最后减至0.25mg/次，1次 /d（0.25mg/为雾化吸入维持治

15、疗的最低剂量） 已减至最低剂量，仍然要求3-6个月评估一次，以GINA 所规定的完全控制为最终目标，予以长期维持 普米克令舒简明处方资料 API 【适应症】 治疗支气管哮喘。 可替代或减少口服类固醇治疗。 建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】 使用方法详见“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混悬液。 如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量 为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多 数雾化器，适当的药液容量为24

16、毫升。 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬 浮，则应丢弃。 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一次12mg，一天二次。 儿童：一次0.51mg，一天二次。 维持剂量 维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。 建议剂量： 成人：一次0.51mg，一天二次。 儿童：一次0.250.5mg，一天二次。 普米克令舒简明处方资料 API 【不良反应】 在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。 常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年 龄在12个月到8岁患者（其中1

17、2个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622 名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用 布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者 和340例女性患者。患者报告的发生率3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳 炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮 疹等。 在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率 超过安慰剂组的所有不良事件。 在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生

18、率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气 管炎和头痛。 普米克令舒简明处方资料 API 【禁忌】 对布地奈德或任何其它成分过敏者。 【注意事项】 运动员慎用。 服类固醇停药期间，一些患者可能出现口服类固醇撤药相关的症状，如关节和/或肌肉痛、倦怠 及情绪低落，即使他们的呼吸功能能够得到维持甚至出现了改善。 由于布地奈德能够进入循环系统，尤其在较高剂量时还可能出现全身活性，因此当服用超过推 荐剂量的吸入用布地奈德混悬液时（参见【用法用量】），或者在治疗中未滴定至最低有效剂 量的情况下，可能出现HPA抑制的情况。由于个体对于皮质醇生成的影响的敏感性不同，因此 医师在处方布地奈德混悬液时应考虑此信息。 由于吸入类固醇存在全身吸收的可能性，应当对接受吸入用布地奈德混悬液治疗的患者出现的 任何全身类固醇作用进行观察。术后或者肾上腺功能不全的患者需要严密的观察。在治疗期间 ，少数患者可能出现一些全身类固醇治疗的作用，如肾上腺功能亢进，骨密度降低，以及肾上 腺抑制，特别是用较高剂量治疗时。如果出现此类变化，应逐渐减少吸入用布地奈德混悬液的 用药，此撤药