医学交流课件：综合医院呼吸与危重症医学科应该承担起结核病防控的历史重任

1、综合医院呼吸与危重症医学科应该承担起 结核病防控的历史重任 主要内容 呼吸学科与结核病历史及渊源 综合医院呼吸科结核病诊治现状 综合医院呼吸科结核病防治工作新挑战 综合医院呼吸科具备结核病及其他分支杆菌 感染疾病诊治的能力 推动呼吸病学与结核病学历史性回归 感染领域交叉明显 19世纪 微生物学（特别是细菌学）的发展 1882年 德国 科赫 发现结核菌并创立细菌学三定律 1890年提出结核菌素治疗结核病 1905年 科赫因发现结核菌获诺贝尔生理学及医学奖 20世纪 医学分科专业化 呼吸病学 结核病学 微生物学 感染病学 传染病学 国际呼吸病学与结核病学发展起步于微生物领域 解放前结核肆虐 据不完

2、全统计，患病率高达3.63%(1948)和5.12%(1949), 病 死率208.60/10万(1951年)。 解放初期防痨起步 吴绍青教授等老一代肺病学家是防痨先驱者 “重点检查，查出必治，治必彻底”的结核病防治方针 1951年 国产异烟肼研制成功 结核病学及实用肺结核病治疗学教材面世 80-90年代协作防治 1991年 WHO在中国实施全程督导下的短程化疗DOTs（呼吸 科、结核病科共同参与） 中华结核呼吸分会于1998年提出的结核病新分类法 我国呼吸病学与结核病学发展史 呼吸病学与结核病学历史与传承 呼吸学科的起步与结核病等传染病的肆虐相关 “痨病”“白色瘟疫”“消耗病”等 完整的呼吸

3、与危重症医学科包括呼吸系统感染性疾病，其中肺结核是重要内容之一 呼吸专业的建立与结核病院发展 北京：解放军胸外科医院（1956） 上海：上海市结核病防治院上海市肺科医院 重庆：重庆医科大学附属第一医院呼吸科结核病区 呼吸学科教学体系的完善 各版教材（五年制、七年制、八年制、研究生）教材中结核病方面内容均在呼吸系统疾 病章节中 阜外医院 解放军309医院 众多呼吸专家跨界结核领域 吴英恺教授何礼贤教授郭述良教授 都曾身兼呼吸病学及结核病学委员职位，为结核病及呼吸病学发展做出卓越贡献 吴绍青教授 综合医院呼吸科结核病诊治现状 防治脱节、医教脱节 重形式学习轻诊治能力培训 辅助科室诊治能力不足 综合

4、医院呼吸科结核病诊治现状防治脱节、 医教脱节 预防预防 治疗治疗 肺结核病教育与实际临床脱节 1. 规陪医生缺乏系统诊治肺结核病经 验 2. 主治医师教学查房“纸上谈兵” 肺结核病预防与诊治脱节 1. 部分医院不能开具肺结核药物处方 2. 部分医院长期没有PPD检测试剂 3. 部分医院疑似诊断结核立即转诊， 谈“结核”色变 综合医院呼吸科结核病诊治现状重形式学习 轻诊治能力培训 结核病结核病 防控意识防控意识 诊诊 治治 能能 力力 重视形式学习 1. 过分强调“肺结核传染性 ” 2. 继续教育必修课（传染病 防范） 3. 结核病转诊培训 忽视诊治能力培训 1. 除教材呼吸系统疾病“肺 结核”

5、一章内容外，无临 床实践 2. 肺结核基础知识不了解（ 卡介苗、PPD试验、痰涂 阳性、DOTs等） 3. 并不了解Tspot、Xpert等 检查意义 4. 缺乏肺结核诊治新进展的 学习 综合医院呼吸科结核病诊治现状辅助科室诊 治能力不足 不足 因症就诊，痰菌检查率低，不足 30%，痰涂片阳性率30%左右， 培养阳性率10%-100%1 影像学检查：X线及CT检查率约 为70%，基层医院影像学阅片能 力参差不齐 病原学检查较少：北京大学人民 医院资料显示病理学检查确诊数 多于痰菌阳性2 痰菌阴性肺结核约占70% 改进 尽早痰检，增加涂片检查次数， 微生物实验室提高检查水平 通过有创操作提高标本

6、质量，如 BALF、TBLB、CT引导下穿刺等 提高放射科及呼吸科医生阅片能 力 临床高度怀疑支气管内膜结核或 肺结核、支气管镜检查重要手段 微生物实验室提高技能：液体培 养基、分子检测技术等 1.全国结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国结核病流行病学抽样调查办公室，2000年全国结核病流行病学抽样调查报告。中国防痨 杂志，2002，,24:65-108 2.何权瀛，魏春华。综合医院结核病诊断与转诊现状分析。中华全科医师杂志，2008年10月第7卷第10期。 综合医院呼吸科肺结核防治工作新挑战 WHO 2015年全球结核病报告中提出全球结核病发病率自2000年来下降了18%，死 亡率自199

7、0年以来下降了47%。尽管取得了巨大成就，结核病在全球范围仍然是最 严重的公共卫生威胁。2014年结核病在全球范围死亡人数为150万，近960万新发病 例。 WHO估算我国2014年的新发肺结核人数为93万，位居全球第三位。 综合医院呼吸科肺结核防治工作新挑战 蓝色为结核发病率较低的国家（10例/10万人），估算该地区（北美及西欧等）每 年新发结核患者155000人，死亡10000人。其中4000例为HIV/TB混合感染患者， 567例多耐药结核 而我国属于结核高发国家 综合医院呼吸科肺结核防治工作新挑战 耐多药结核情况严峻 红色红色代表耐利福平，蓝色蓝色代表耐多药结核 综合医院呼吸科肺结核防

8、治工作新挑战 更多高危人群结核感染日趋严重 WHO-2015年指南指出高危人群可通过LTBI检查定期进行结核筛 查 2000年起北京市已经建立对特殊人群的结核病控制工作（外来人 口、在押犯人、HIV感染患者、儿童青少年PPD强阳性者），流动 人口结核病数量及涂阳人数均逐渐增加 流动人口众多、老年患者、糖尿病患者增加也是造成肺结核高发 势头的主要原因 综合医院呼吸科具备结核病诊治的能力 合乎学理1 结核病是呼吸系统常见病，结核病学科是呼吸学科特色亚专业之一 合乎法规2 确定定点医疗机构诊疗耐多药肺结核及疑难、重症结核病患者，优先考虑 结防所、专科医院、传染病院及具备收治传染病患者能力的综合医院

9、结核病检测实验室（快速检测、药敏试验和痰培养） 合乎人心 综合医院呼吸科在人员配置、技术水平、硬件设施、危重症抢救能力上发 挥优势，承担责任，是疑难、重症、危重、耐药结核患者之福 1. 王辰,为结核病历史性回归呼吸病学而奋斗,中国呼吸与危重监护 杂志 :2016:1-15-1 2. 国务院办公厅, 全国结核病防治规划 2011-2015年 实践：重医一院经验 2015年1月 重庆市卫计委批准重医一院为耐药结核病收治单位 重医一院呼吸科开放床位182张，其中结核病房32张 结核亚专科病房、结合特色门诊、结核实验室 年门诊量占呼吸科门诊7%（6512/97312人次），年收治住院病 人占病房15%

10、（1052/7000人次） 充分利用综合诊疗优势：开展介入和危重症治疗，如支气管动脉 介入栓塞治疗肺结核大咯血、开展的第一例（也是国内首例）经 支气管冷冻肺活检协助结核诊断等 来自重医一院郭述良院长幻灯 综合医院呼吸科可以建立结核病特色亚学科 （以中日医院为例） 结核病房 与感染科共建，成立结核病病房 结核门诊 独立诊室，负责结核患者随访 结核“P2+实验室” 独立区域，具备结核菌培养和药敏试验研究条件，开展结核分 子诊断 中日医院结核病房 建设中（未来作为医院特色诊疗和重 点发展方向进一步扩大） 与普通病房隔离 由呼吸与危重症医学科和感染科共建 医生由呼吸与危重症医学科委派，建 立诊疗小组，

11、由主治医负责制，融入 呼吸与危重症医学科发展体系 男 女 洗 漱 台 结核病房二层 男 缓冲间 洗 漱 台 结核病房一层 中日医院结核特色门诊 独立的患者预检分诊 独立诊室（外排通风） 负责结核患者复诊随访，药物发放，指导结核患者服药，疫苗接 种，抗结核新药临床药物试验等 负责对患者及家属、社会公众、政府及领导的健康宣传与社会动 员，按季度组织“患者之家”活动 设立独立“标本采集室（取痰室）”，专人指导患者留取标本 中日医院结核实验室 2016年6月成立 全新P2+实验室 全负压、全通风 独立区域，独立生物安全柜、消毒区、高 压锅等； 具备各类标本抗酸染色、结核菌液体培养 （BACTEC MG

12、IT-960）能力 独立分子检验室，可进行各类结核分子检 验（如TB-PCR、Gene-Xpert等），提高 结核病诊断水平 中日医院结核病诊治MDT诊疗体系 科室交叉：呼吸与危重症医学科、感染科、胸外科、药学部 呼吸中心亚专业协作：介入中心、重症监护病房等 远程会诊平台：中日医院远程会诊中心、CAP-China平台 临床研究：承担国家科技部、北京市科委“十二五”、“十三五”关 于新发突发呼吸道传染病临床研究、各项新药药物试验 学术交流：呼吸年会、结核年会、京港感染论坛等 国内、国际合作：计划开展与国家CDC、北京市CDC的合作项目 个体化治疗：具备扎实的临床水平、高质量医疗服务水平和充足的经

13、 费支持 中日医院结核病院内感染防控策略 传播途径隔离防护方式 接诊患者时医务 人员防护 病人的安置及转运重要注意事项 空气传播 飞沫传播 空气隔离+标准预防 N95口罩（尤其1 米内近距离接触 患者时）+按需 使用的个人防护 用品 （负压通风 （ACH612）单 间隔离+病情许可 戴医用外科口罩 加强空气净化（开 窗通风、紫外线灯、 空气消毒机、层流净 化）+医务人员手卫 生 结核病预防控制体系 管理控制环境与工程管理个人防护 危险评估 制定政策 开展防控 培训 建筑布局 浓度监测 消毒措施 手卫生 医用口罩 疫苗接种 综合医院呼吸科同样具备诊治非结核分支杆菌的能力 临床经验扎实 多学科交叉

14、诊治（呼吸科&放射科&病理科等） 呼吸中心感染与微生物团队梯队建设完整团结 近一年诊治NTM病4例 实验室硬件设备过硬 具有NTM分子检测快速鉴定能力 病例分享 女性，65岁 “间断发热9个月”于2016年8月入院 患者9个月前无明显诱因出现发热，Tmax 39.0，恶寒，间断 左胸痛，伴胸闷、气短，无咳嗽、咯痰及咯血。就诊于社区医院 ，查血常规示：WBC 10.44109/L，N% 79.2%，给予“头孢 ”类抗生素静点10天，间断予地塞米松静点6天，患者仍有发热， 体温波动在37.5-38.0。 8月前转诊至306医院，查胸部CT（2016.1.5）示“双肺炎症， 左上肺大泡，前纵隔低密度

15、影，包裹积液？”，血常规示 WBC 6.0109/L，N% 76.1%。先后予拉氧头孢、硫酸依替米 星、左氧氟沙星、莫西沙星等静点抗感染，10天后（2016年1月 15日）复查胸部CT较前变化不明显。但发热热峰较前有所下降， 体温波动在37.2-37.5，20天后患者出院。 病例分享-现病史 出院后患者仍间断低热，体温波动在37.5-37.7，午后出现，伴 乏力、消瘦，无盗汗、咳嗽、喘憋，未诊治。多次胸部CT均提示 肺内“结节影、树芽征” 1月余前（2016年7月1日）患者无明显诱因再次出现发热，Tmax 38.3，间断左前胸部疼痛，未诊治，3天后体温降至正常。患者 曾就诊于北京胸科医院，查结

16、核杆菌抗体试验（+），ESR 20mm/h，T-spot 阴性。 现为求进一步诊治由门诊收入我科。患者自发病来神清，精神佳 ，乏力，间断左胸部疼痛，饮食睡眠可，二便正常，体重下降约 6kg。 病例分享-现病史 高血压、胃食管返流病 否认糖尿病史，否认心脏病、脑血管疾病史，否认肝炎史、结核 史、疟疾史，预防接种史不详，否认外伤史、输血史，无食物或 药物过敏史。 个人史：生于北京市海淀区，久居本地，无疫区、疫情、疫水接 触史。 婚育史：适龄结婚，育有1子，配偶及儿子体健。 家族史：否认家族性遗传病史。 病例分享-既往史 血常规大致正常 气管镜吸痰TB-DNA：阴性。 TB相关：T-SPOT、PPD结果：阴性；痰涂片查抗酸杆菌：阴性。 PCT、呼吸道感染病原体IgM九联检：阴性。 血清G试验、GM试验：阴性。 痰涂片查霉菌、细菌：阴性。 肺泡灌洗液： 细胞学分类计数：巨噬细胞4.0%，中性粒细胞95.2%，淋巴细胞0.8%，酸性粒 细胞0%。 BALF霉菌涂片、细菌涂片、真菌培养、细菌培养均阴性。抗酸杆菌、结核分枝 杆菌鉴定及耐药点检测阴性 灌洗液标本BALF PCR检测提示胞内分枝杆菌感染 病例分享-实验室检查 克拉霉素 0.5 bid 头孢西丁 2.0 ivgtt q8h 阿米卡星 0.4 ivgtt qd 病例分享-药物治疗 更符合疾病诊治的发展规律早发现早诊 断早治疗 更充分利