发热的鉴别诊断

1、孙敬雯 1讲解：XX2021/3/10 定义：当机体在致热源作用下或各种原因引起的体 温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围 人体正常体温平均腋温37.0，波动范围 36.237.5 当口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温 变动超过1.2，为发热 2讲解：XX2021/3/10 以口腔温度为标准，可将发热程度分为： 低热：37.338 中度发热：38.139 高热：39.141 超高热：41以上 3讲解：XX2021/3/10 4讲解：XX2021/3/10 发热性质发热性质病因病因疾病疾病 感染性发热各种病原体（细 菌、病毒、支原 体、衣原体、螺 旋体、立克次体 和寄生虫等）

2、 急性、慢性全身 或局灶感染 5讲解：XX2021/3/10 发热性质发热性质病因病因疾病疾病 非感染性发热血液病淋巴瘤、白血病、噬血细 胞综合征 风湿性疾病风湿热、药物热、系统性 红斑狼疮、皮肌炎、多肌 炎、结节性多动脉炎、结 节性脂膜炎、成人still病 等 实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、 肺癌等 理化损伤热射病、大的手术、创伤、 烧伤等 神经源性发热脑出血、脑干损伤、植物 神经功能紊乱等 其他甲亢、内脏血管梗死、组 织坏死、痛风 6讲解：XX2021/3/10 最常见的三种疾病： 感染 肿瘤 风湿性疾病 7讲解：XX2021/3/10 注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎心脏杂

3、音；肝脓肿肝区肿痛、叩击 痛；胆道感染黄疸、墨菲征； 注意发现“定位”线索，对可以诊断作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位表现” 8讲解：XX2021/3/10 两个原则： 目的性原则 明确的目的性，“我希望发现什么？那里可能有什么线索帮 助明确诊断？” 重复原则 采集病史、查体、辅助检查 入院初期询问病史和检查时有时不可避免的会有所遗漏 疾病的发展有其自身的时间规律，症状、体征逐步显现 9讲解：XX2021/3/10 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核除外 非感染性疾病发病相对较慢 淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾

4、病，可表现为急骤起 病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据 10讲解：XX2021/3/10 稽留热：是指体温恒定地维持在3940以上的高水平，达 数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1 ，常见于大 叶性肺炎、斑疹寒及伤寒高热期 11讲解：XX2021/3/10 弛张热：又称败血症热型，是指体温常在39以上，波动幅 度大，24小时内体温波动范围超过2，但都在正常水平以 上的体温曲线类型，常见于败血症、风湿热、重症肺结核及 化脓性炎症等 12讲解：XX2021/3/10 间歇热：体温骤然升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常 水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与

5、 无热期复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等 13讲解：XX2021/3/10 回归热：是指体温急剧上升至39或以上，持续数天后又骤 然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性 交替一次的体温曲线类型，可见于回归热、霍奇金 （Hodgkin）病等 14讲解：XX2021/3/10 波状热：体温逐渐上升达39或以上，数天后又逐渐下降至 正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于 布氏杆菌病 15讲解：XX2021/3/10 不规则热：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风 湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等 16讲解：XX2021/3/10 大多数病例热型和间歇时间与诊断无

6、密切相关 应注意： 动态观察热型变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中隐藏重要诊断线索 避免滥用退热药物 17讲解：XX2021/3/10 急性发热 指自然热程在2周以内的患者 绝大多数是感染性发热 病毒是主要的病原体 肺感染性疾病为少数 18讲解：XX2021/3/10 原因不明发热 定义：发热持续3周以上，体温超过38.5（肛温）以上， 经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊 断者 感染、肿瘤性疾病、结缔组织病占80%以上 最终诊断不明确者占5-10% 19讲解：XX2021/3/10 感染感染肿瘤肿瘤结缔组织病结缔组织病其他夹杂病其他夹杂病 心内膜炎 骨髓炎 导管感染

7、 肝炎 前列腺脓肿 鼻窦炎 结核病 HIV感染 白血病 淋巴瘤 恶性组织细胞 病 骨髓发育不良 综合征 肉瘤 良性心房粘液 瘤 直肠癌 肝肿瘤 成人STILL病 颞动脉炎 风湿、类风湿 结节病 干燥综合征 韦格纳肉芽肿 结节性红斑 药物热 人工热 家族性地中海 热 甲亢 肺栓塞 周期性粒细胞 减少症 心肌梗死 克隆病 20讲解：XX2021/3/10 6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是原发性 上呼吸道、泌尿道或全身感染 6-14岁结缔组织病、小肠炎症为最常见病因 14岁以上成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发 病率明显增高 21讲解：XX2021/3/10 22讲解：XX2021/

8、3/10 针对不同病情，筛查应有所侧重，本着先无创后有创的原则 血、尿、便三大常规 血沉 C反应蛋白 胸片 腹部超声 为所有FUO病人必须进行 23讲解：XX2021/3/10 疑诊感染性疾病 进行各疑诊感染部位标本的病原学培养或抗原检查 包括血培养尿培养、骨髓培养、各种分泌物、引流液培养， 布鲁氏杆菌培养、血清学检查、伤寒肥达氏反应、支原体衣 原体的抗体、军团菌的抗原，1,3-D葡萄糖和半乳甘露聚糖 抗原检测等 疑诊结核时，可查针对结核的T淋巴细胞培养，干扰素测定， 结核菌素试验、结核抗体检测等 24讲解：XX2021/3/10 疑诊风湿免疫性疾病 检查自身抗体和血清学标志物 包括抗核抗体，

9、可提取性核抗原，抗中性粒细胞抗体，类风 湿因子等 25讲解：XX2021/3/10 疑诊血液肿瘤 进行CT、核磁共振成像、同位素扫描等影像学检查； 支气管镜、胃镜、肠镜等内径检查； 骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查； 肿瘤标记物等检查 26讲解：XX2021/3/10 一般发生于用药后7-10天，短者48-72小时 起病常为原发病所致发热掩盖 热型无特殊 可伴有药物疹、关节肌肉酸痛等表现 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多 一般停药后24-72小时热退，但退热时间与药物代谢和排泄 速度有关 27讲解：XX2021/3/10 欢迎批评指正 28讲解：XX2021/3/10 皮肌

10、炎（dermatomyositis,DM）又称皮肤异色性皮肌炎 （poikilodermatomyositis），属自身免疫性结缔组织疾 病之一，是一种主要累及横纹肌，呈以淋巴细胞浸润为主 的非化脓性炎症病变，可伴有或不伴有多种皮肤损害，也 可伴发各种内脏损害。多发性肌炎（polymyositis,PM） 系指本组疾患而无皮肤损害者 29讲解：XX2021/3/10 多肌炎（polymyositis；PM）为系统性结缔组织疾病，特 点是肌组织出现炎症，变性等改变（皮肤也常同样受累， 即皮肌炎），结果导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩， 主要在肢带肌。病因不明，可能是由自身免疫反应所致。 已经发

11、现在骨骼肌血管内有IgM、IgG、C3的沉积，特别 是儿童型皮肌炎性率更高 30讲解：XX2021/3/10 结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa)是一种累及中、小 动脉全层的坏死性血管炎，可有肾小动脉血管炎，但没有 肾小球肾炎以及微动脉、毛细血管和小静脉的血管炎。随 受累动脉的部位不同，临床表现多样，以肾脏，心脏，神 经及皮肤受累最常见。本病要避免滥用药物，防止药物过 敏和感染 31讲解：XX2021/3/10 本病又称特发性小叶性脂膜炎、Weber-Christian综合征 或回归性发热性非化脓性脂膜炎。于1882年由Pfeifer首次 报道，继而由Weber描述了本病

12、具复发性和非化脓性的特 征，1928年Christia又强调了它的发热性。但至今已报道 了不少并无发热的病变 32讲解：XX2021/3/10 是指系统型起病的幼年型关节炎，但相似的疾病也可发生 于成年人，称为成人斯蒂尔病（AOSD）。曾用名“变应 性亚败血症”。临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、 皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、白细胞总数和中性粒细 胞增多以及血小板增多，严重者伴系统损害。由于无特异 诊断标准，常常需排除感染、肿瘤和其他结缔组织病后后 才考虑其诊断。本病男女患病率相近，散布世界各地，无 地域差异。好发年龄在1635岁，高龄发病亦可见到 33讲解：XX2021/3/10 噬血细

13、胞综合征（HLH）被认为是一种单核巨噬系统反应 性增生的组织细胞病，主要是由于细胞毒杀伤细胞（CTL） 及NK细胞功能缺陷导致抗原清除障碍，单核巨噬系统接 受持续抗原刺激而过度活化增殖，产生大量炎症细胞因子 而导致的一组临床综合征。噬血细胞综合征主要表现为发 热、脾大、全血细胞减少、高甘油三酯、低纤维蛋白原、 高血清铁蛋白，并可在骨髓、脾脏或淋巴结活检中发现噬 血现象 34讲解：XX2021/3/10 恶性组织细胞病 恶性组织细胞病简称恶组，是组织细胞及其前身细胞异常 增生的恶性疾病，主要累及淋巴和造血器官。临床有高热， 肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少及进行性衰竭 35讲解：XX2021/3

14、/10 发生急性白血病之前的难治性细胞减少为定为骨髓发育不 良综合征(MDS) 36讲解：XX2021/3/10 巨细胞动脉炎（GCA）过去称颅动脉炎、颞动脉炎、肉 芽肿性动脉炎，后认识到体内任何较大动脉均可受累，而 以其病理特征命名。GCA病因不明，是成人最常见的系 统性血管炎。本病主要累及50岁以上患者颈动脉的颅外分 支。GCA最严重的并发症是不可逆的视觉丧失 GCA发病可能是突发性的，但多数病人确定诊断之前已 有几个月病程和临床症状，如发热（低热或高热）、乏力 及体重减轻。与受累动脉炎相关的症状是GCA的典型表 现。 37讲解：XX2021/3/10 结节病是一种非干酪样坏死性上皮细胞肉

15、芽肿炎症性疾病，病 因不明，以侵犯肺实质为主，并累及全身多脏器，如淋巴结、 皮肤、关节、肝、肾及心脏等组织，临床经过较隐袭，病人可 因完全性房室传导阻滞和（或）充血性心力衰竭而猝死，甚至 以猝死为首发症状 结节病为全身性疾病，除心脏外，其他脏器尤其是肺、淋巴结、 皮肤等均可受累。可有发热、不适、厌食、体重减轻、干咳、 哮鸣、呼吸困难、斑点或丘疹样皮疹以及关节痛等。此外，眼 部多表现为葡萄膜炎症；累及结膜、视网膜、泪腺者可引起视 力障碍。当结节病患者有气管旁淋巴结肿大并伴某些急性周围 性关节炎、葡萄膜炎和结节性红斑病变时称急性结节病或 Laeffgren综合征；而有前葡萄膜炎伴腮腺炎和面神经麻痹

16、者 则被称为Heerfordt综合征 38讲解：XX2021/3/10 干燥综合征(SS)是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性 自身免疫病，又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自 身免疫性外分泌病。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降 而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器 官的受累而出现多系统损害的症状。其血清中则有多种自 身抗体和高免疫球蛋白血症。本病分为原发性和继发性两 类 39讲解：XX2021/3/10 肉芽肿性血管炎（Granulomatosis with Polyangiitis, GPA），既往称为韦格纳肉芽肿（Wegeners granulomatosis, WG）。

17、是一种坏死性肉芽肿性血管炎， 属自身免疫性疾病。该病病变累及小动脉、静脉及毛细血 管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主 要侵犯上、下呼吸道和肾脏，通常以鼻黏膜和肺组织的局 灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死 性肉芽肿性炎症。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和 进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、皮肤，亦可侵及 眼、心脏、神经系统及耳等。治疗可分为3期，即诱导缓 解、维持缓解以及控制复发。目前认为未经治疗的GPA患 者的预后较差 40讲解：XX2021/3/10 结节性红斑是一种主要累及皮下脂肪组织的急性炎症性疾 病，多见于中青年女性。一般认为该病与多种因素有关。 结节性红斑常见于小腿伸侧，临床表现为红色或紫红色疼 痛性炎性结节，青年女性多见，病程有局限性，易于复发。 41讲解：XX2021/3/10 家族性地中海热（FMF）是一种病因不明的自发的常染色 体隐性遗传疾病，大多数发生于地中海地区血统的人种， 尤其是非中欧的犹太人、亚美尼亚人、土耳其人、黎凡特 阿拉伯人。多为儿童起病。相关的基因因地中海热而得名 被称作MEFV