类风湿关节炎患者的完全临床缓解之路

1、炎症 影像学 致残 疾病病程疾病病程 (年年) 早期早期 051015202530 ACR 中期中期晚期晚期 Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886. 严重程度严重程度 (任意单位任意单位) 60%-90%患者病程呈进展性患者病程呈进展性 n早期诊断早期诊断 n早期强化治疗早期强化治疗 n达标控制达标控制( (Treat-to-targetTreat-to-target) ) n生物制剂应用生物制剂应用 1 swollen joint Better explained by another disease Typical RA erosion on co

2、nventional radiograph APPLY Classification Criteria for RA Classify as RA Not currently classifiable as RA Not currently classifiable as RA Yes Yes YesNo No No Joint Involvement (0-5) 1 med-lg joint0 1-3 sml joints2 4-10 sml joints3 10, including sml joints5 Serology (0-3) Neither RF or ACPA positiv

3、e0 At least one test low positive titre2 At least one test high positive titre3 Duration of Synovitis (0-1) 80%80%发现异常发现异常 可预测早期可预测早期RARA关节破坏，尤其是骨髓水肿关节破坏，尤其是骨髓水肿 高分辨率超声高分辨率超声对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X X线的线的7 7倍倍 能检测滑膜炎和骨侵蚀能检测滑膜炎和骨侵蚀 能鉴别滑膜增厚与积液能鉴别滑膜增厚与积液 鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚 PDUS PDUS检

4、测血流检测血流 临床证据临床证据亚临床证据亚临床证据 发病年龄早发病年龄早X线片或线片或MRI上的侵蚀表现（上的侵蚀表现（vdH评分评分2.6） 6个月内两次个月内两次DMARDs治疗无效治疗无效CRP水平升高（水平升高（0.6mg/dl） 肿胀关节肿胀关节3个个ESR增快（增快（28mm/h） DAS28评分高（评分高（4.02） HAQ原始评分原始评分4 多种生物学标志物/临床指标可用于日常临床实践， 帮助预测或确定哪些患者的病情正快速进展或快速进 展的可能性最大，这些指标参考下表 P. Emery, et al. Rheumatology 2008; 47(4):392-398. 金字塔

5、方案 上台阶方案 下台阶方案 联合治疗方案 Tight Control（治疗理念） 活动性活动性RA缓解缓解持续缓解持续缓解 持续低活动度持续低活动度 疾病低疾病低 活动度活动度 如病情加重如病情加重 则调整治疗则调整治疗 根据疾病活动根据疾病活动 度调整治疗度调整治疗 主要主要 目标目标 每36个月评估 病情活动度 每13个月 应用疾病活动度评估 方法评估病情 根据疾病活动根据疾病活动 度调整治疗度调整治疗 如病情加重如病情加重 则调整治疗则调整治疗 替代替代 目标目标 A A B B最优的治疗效果 同时是医生和患者充分沟通的结果 C C治疗费用和患者劳动能力下降的代价 很昂贵医生在治疗RA

6、时应同时兼顾 证据证据 水平水平 推荐推荐 级别级别 1 RA一经诊断应使用传统DMARD治疗1aA 2 RA治疗目标： 尽可能在较短时间内达到临床缓解或低活动度 如未能达标，应每1-3月随诊一次，及时调整方案 1bA 3 对于活动性RA患者，MTX应作为治疗方案中首选药物1aA 4 如MTX禁忌或不耐受，其他可以作为DMARD首选药物1aA 5 未使用过DMARD的患者，无论是否合用激素，可以考虑单药应用1a-A 6 糖皮质激素（逐渐加量）可与其他DMARD联合短期应用于初始阶段1a-A 7 如最初DMARD方案未达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用 生物制剂，当无预后不良因素，可调整为其

7、他DMARD 5D 8 对MTX或其他DMARD疗效不佳的患者应加用生物制剂1bA 目前经验首选TNF拮抗剂，并与MTX联合使用4C Ann Rheum Dis 2010;69:964-975 证据 水平 推荐 级别 9当一种TNF拮抗剂治疗无效时，可选用另一种TNF拮抗剂，或者 阿巴西普、利妥昔单抗、IL-6受体单抗 1bA 10 难治性RA患者对生物制剂或传统DMARD有禁忌者可选择AZA、 CsA、CTX等药物治疗，单用或联合 1aB 11 尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于RA患者都应当 采用早期强效的药物治疗策略 1bB 12 如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量

8、或停用激 素，其次减量生物制剂，特别是生物制剂与其他传统DMARD联 合使用时 3bB 13 如果病情持续缓解，医生可与患者商量，谨慎调整，减量MTX 或其他传统DMARD 4C 14 有预后不良因素的且未应用过MTX的患者，应考虑MTX和生物制剂 联用 2bC 15在调整治疗方案时，除疾病的活动情况，还要考虑有无进展性骨侵 蚀、合并症以及药物的安全性因素 3bC 191例活动性早期RA(1年) 入组时间：1993.31994.10 用MTX、SSZ或联合治疗 第3、5年各随访一次 ： ：随访第3、5年均为 临床缓解 30例(22.4%)获得持久缓解， 非缓解组有104例(77.6%) 缓解组

9、与非缓解组的基线SHS无 差异 Cohen G, et al. Ann Rheum Dis.2007;66:358-63. SHS：van der Heijde改良SHARP评分 *：P.05 vs 基线 *: P.05 vs 缓解组 DASDAS28SDAICDAIRAPID 患者自测功能 患者自测疼痛 患者全面评估 医生全面评估 压痛关节计数 肿胀关节计数 ESR或CRP 缓解 疾病活动度的分度 指 标 评分范围低中高 28关节疾病活动度评分() 0-9.4 5.1 简化疾病活动度指标( ) 0.1-86.0 11 11 且26 26 临床疾病活动度指标( ) 0-76 10 10 且 2

10、2 22 RA疾病活动度指标() 0-10 4.9 患者活动评分( 或 ) 0-10 5.3 常规患者评估指标数据( ) 030 12 美国FDA指南中的定义 2 缓解： ACR缓解标准+放射学停滞,并且 在不用药之下连续维持6个月 完全临床缓解： ACR缓解标准+放射学停滞,并且 在用药之下维持6个月 ACR2002年RA治疗指南中指出, RA治疗的 最终目标应是诱导RA完全缓解3 1.Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15. 3. Arthritis Rheum 2002;46:328. 2.FDA. February 1999

11、. /cber/gdlns/rheumcln.htm. 访问日期:2008-04-09 美国风湿病学会(ACR)制订的临床缓解 标准（1981年）1 1.无疲劳感 2.无关节痛 3.无关节压痛或关节活动痛 4.无关节肿胀或腱鞘肿胀 5.晨僵15分钟 6.血沉正常(魏氏法,女性30mm/h, 男性 20mm/h) 需满足6项中的5项, 并连续维持2个月 改良ACR标准：省略了以上第1项；5项中需满 足4项 选择以下两种中的一种 第一种第一种(布尔式定义), 下列4项评分均1： 压痛关节数1 肿胀关节数1 CRP（mg/dL）1 患者总体评分（VAS, 10cm尺

12、 ） 1 第二种第二种：SDAI3.3 Felson DT, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:404-413. 没有的症状和体征 临床缓解的标准不应包含残留疾病活动度 对于一些病程较长的患者, 有些残存的关节压痛, 或单个关节的肿胀, 仍可视作达到了缓解状态 CRP升高反映了炎症活动, 应予以重视 MTX-治疗RA的基石Cornerstone或Anchor LEF-文献渐多；角色在提升 SSZ HCQ CyA;AZA;CTX;MMF-难治性/肺等关节外累及的RA D-PA 很少使用 金制剂 较少，国内个别医院 中药-雷公藤多甙、白芍 三种TNF-抑制剂获 准用于RA

13、：英夫利西， 依那西普和阿达木单 抗， 三种抗TNF-制剂与 MTX联用时，均能改 善RA患者的症状和体 征，阻止影像学破坏 在用传统DMARDs治疗RA时代，当患者达到临床缓 解，减少或停用药物 在有生物制剂时，患者更易达到临床缓解，那么 是否可以停用联合治疗中的生物制剂 长期使用生物制剂的经济负担 长期使用的潜在风险 EULAR2012EULAR2012提出的新概念提出的新概念 一部分患者在经过积极治疗后，可以达到：一部分患者在经过积极治疗后，可以达到： 全面抑制关节炎症 预防及减慢关节破坏 最大程度保留关节功能 RARA的全面控制即是要达到患者：的全面控制即是要达到患者： 临床炎症影像学

14、功能水平 全面抑制全面抑制 全面控制全面控制作为改善RA疾病预后的最佳目标 怎样更好地定义缓解缓解 目标治疗目标治疗对于严密控制的要求 Comprehensive disease control Imaging Remission Treat to target 全面控制全面控制作为改善作为改善RARA疾病预后的最佳目标疾病预后的最佳目标 怎样更好地定义缓解 目标治疗对于严密控制的要求 Comprehensive disease control Imaging Remission Treat to target RA的全面控制包括以下方面： 临床指标：临床指标： 达到低疾病活动度或临床缓解（例

15、如， DAS283.2或DAS282.6） 影像学指标：影像学指标： 关节破坏无进展（mTSS0.5） 功能指标：功能指标： 保持正常功能水平（HAQ-DI0.5） Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886 0 5 10 15 20 25 30 功能丧失功能丧失 关节破坏关节破坏 疾病活动度疾病活动度 RA病程（年）病程（年） 严重度严重度 27 目前治疗条件下，许多RA患者经过积极治疗可以 达到疾病的全面控制（CDC） 长病程RA，传统DMARDs疗效不佳的患者中约1/5患 者经过生物制剂的治疗可达到CDC 早期RA，未经传统DMARDs治疗患者中约1/

16、3经过生 物制剂治疗可达到CDC 全面控制作为改善RA疾病预后的最佳目标 怎样更好地定义缓解怎样更好地定义缓解 目标治疗对于严密控制的要求 Comprehensive disease control Imaging Remission Treat to target ACR-EULAR 2011对于缓解的定义 Boolean SJC,TJC,PtGA,CRP均1 指标标准指标标准 SDAI3.3 Boolean SJC,TJC,PtGA,CRP均1 指标标准指标标准 CDAI2.8 适用于适用于 临床研究临床研究适用于适用于 临床实践临床实践 Felson et al.Ann Rheum Di

17、s 2011;63(3):573-586 经经DMARDs治疗达到缓解的患者是否还存在亚临床滑膜炎？治疗达到缓解的患者是否还存在亚临床滑膜炎？ 是是 Brown et al. ArthritisJan 31Epub SDAIDAS28ACR/EULARACR 复发患者比例（复发患者比例（%） Saleem B,et al.Ann Rheum Dis 2012;Jan 31Epub 临床缓解标准无法很好地预测患者的复发风险 多普勒超声（PD）异常的患者复发风险升高4倍 目前多项均显示了影像学监测能够预测疾病的 预后 在评价最佳缓解状态时需要考虑纳入影像学评 估的标准 TIGHT CONTROL

18、RA疾病的严密控制：关键词 全面控制作为改善RA疾病预后的最佳目标 怎样更好地定义缓解 目标治疗对于严密控制的要求目标治疗对于严密控制的要求 Comprehensive disease control Imaging Remission Treat to target Tapering biological DMARDs目前仍不清楚对于已经获 得临床缓解的RA如何继续或停用治疗. 停用传统DMARDs治疗的患者，约2/3疾病复发，对于维持 治疗的患者仅有1/3复发（Lancet 1996;347:34752.另外， 复发后临床缓解较难重新获得。 停用激素应先于DMARDs. 应达到临床缓解并维

19、持几个月（专家的观点persistent 应该为缓解时间大于12月）。再考虑停用传统和生物 DMARD.（专家委员会认为停用药物应谨慎） (expert opinion) 生物制剂的停用应该逐渐通过减量或 延长治疗间隙，同时继续使用传统DMARDs 12. 12. 如果患者处于持续的缓解状态如果患者处于持续的缓解状态, , 当停用激当停用激 素后，可以考虑逐渐停用生物素后，可以考虑逐渐停用生物DMARD,DMARD,特别是当特别是当 与传统与传统DMARDDMARD合用时。（合用时。（3b;B3b;B） RA治疗达到临床缓解后，可以逐渐停用激素和生 物DMARDs 早期使用生物DMARDs，停用的成功率较高 初步证据表明，达到临床缓解后，停用生物制剂， 加用其他DMARDs可以减少停用生物制剂后的疾病 反跳 DASDAS28SDAICDAIRAPID 患者自测功能 患者自测疼痛 患者全面评估 医生全面评估 压痛关节计数 肿胀关节计数 ESR或CRP 缓解 没有的症状和体征 临床缓解的标准不应包含残留疾病活动度 对于一些病程较长的患者, 有些