糖尿病并发乳酸酸中毒护理

1、 1.血乳酸水平显着升高，多在5mmol/L以上，是诊 断乳酸性酸中毒的主要根据。血乳酸水平超过正常 (1.8mmol/L)，在25mmol/L时，多呈代偿性酸 中毒，这种只有乳酸过高而无酸中毒者，可诊断为 高乳酸血症。 2.酸中毒的证据如pH7.35，血碳酸氢根 20mmol/L，阴离子间隙18mmol/L等。如能排除 酮症酸中毒、肾功能衰竭等诊断，结合血乳酸水平 显着升高即可确认为乳酸性酸中毒。 一旦发生，病死率高，常高达 50%以上。尤其血乳酸 25mmol/L，则罕见存活者。起 病较急。 Diabetes Atlas committee. Diabetes Atlas, second

2、edition. 2003 1.血丙酮酸相应增高，达0.21.5mmol/L，乳酸/丙酮酸 30mmol/L。 2.血浆渗透压：正常范围。 3.血pH值明显降低；CO2CP下降，可低至10mmol/L以下； 阴离子间隙扩大，可达2040mmol/L。 4.血乳酸水平显着增高，是诊断本症的关键所在，血乳酸水 平多超过5mmol/L。其结果高低与预后有关。 5.血酮体不增高或轻度增高。 其他辅助检查：约80%的病人白细胞10109/L以上可能 与应激和循环血容量不足有关。 有不明原因的深大呼吸、低血压、神志模糊、嗜睡、 木僵及昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐、腹痛，偶有 腹泻，体温可下降。 酸中毒对循

3、环与神经系统影响最大室性心律失常（高 钾），心肌收缩力降低（钙的兴奋收缩偶联，酸中毒 可以引起肾上腺髓质释放肾上腺素，但又阻断其对心脏 的作用，PH降至7.2时，上述作用相等，当降至7.1以下， 会出现心动过缓，这是因为酸中毒可抑制胆碱酯酶而 使乙酰胆碱堆积。）以及血管对儿茶酚胺的反应性降 低（血管扩张，血压下降，尤其是毛细血管前括约肌 最为明显）。 6.双胍类药物和乳酸酸中毒许多药物可引起LA，其中 最常见于双胍类药物(苯乙双胍和二甲双胍)，尤其是苯 乙双胍，从20世纪50年代起被用于治疗糖尿病，由 于常诱发致死性LA，已在许多国家被停止应用。已知 苯乙双胍可促进外周组织葡萄糖的利用和葡萄糖

4、向乳 酸转变，实践证实苯乙双胍应用可使肝脏乳酸产生增 加和摄取减少。苯乙双胍可抑制ATP合成，ATP/ADP 比值下降，氧化磷酸化及糖原异生均受抑制，故乳酸 氧化减少和生成增加。虽然苯乙双胍使血乳酸水平中 度升高，但与苯乙双胍有关的LA绝大多数或由于剂量 过大，或同时合并疾病如严重肝肾功能衰竭、心衰及 休克等。二甲双胍是又一双胍类药物，其致LA的机会 较苯乙双胍(约为其1/50)的机会明显减少。现在国内外 广泛应用，可能由于二甲双胍为水溶性，不易在体内 蓄积之故，其在降血糖时，升高外周组织乳酸生成的 作用并不明显，治疗剂量一般不会导致LA。 临床上，对昏迷、脱水兼酸中毒、休克的患者，特别对原

5、因不明、深大呼吸、血压低而尿量仍较多的病人，均应警 惕本病存在的可能性。有的为糖尿病合并DKA单独存在； 有的为糖尿病合并如尿毒症、脑血管意外等其他疾病所致 昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又诱发了酮症酸中毒等， 均应小心予以鉴别。一般通过询问病史、体格检查、化验 尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳结合力、血气分析等， 大多可明确诊断。 乳酸性酸中毒预后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏满意 的治疗方法。从以下几方面着手来抢救病人的生命： 1.补液扩容是治疗本症重要手段之一。最好在CVP监护下， 迅速大量输入生理盐水，也可用5%葡萄糖液或糖盐水，并 间断输新鲜血或血浆，以迅速改善心排血量和组织的微循 环

6、灌注，利尿排酸，提升血压，纠正休克。注意事项： 避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中毒；选用血管 活性物质纠正休克时，应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾 上腺素等可强烈收缩血管的药物，以免造成组织灌注量的 进一步减少，可用异丙肾上腺素纠正休克。 2.补碱纠酸 (1)补碱制剂：碳酸氢钠最为常用，只要患者的肺功能能维持有效的通气量而 排出大量CO2，而且肾功能能避免钠水潴留，则首选碳酸氢钠；二氯醋酸 (DCA)纠正乳酸性酸中毒，这是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动药，能迅速增强 乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成；如中心静脉压显示血容量过 多，血钠过剩时，将NaHCO3改为叁羟甲氨基甲烷(THAM)，

7、注意不可漏出血 管外；亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。 (2)补碱方法：轻者口服碳酸氢钠0.51.0g/次，3次/d，鼓励多饮水；中或 重者多需静脉补液、补碱，可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH值达7.2。但补 碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多数人主张用小剂量碳酸 氢钠。也有人主张大量补碱给予1.3%NaHCO3100150ml加入生理盐水内 静滴，严重者可直接静脉注射，然后维持静滴，12h内总量5001500ml，尽 快使血pH值上升到7.2，当血pH值7.25时停止补碱，以避免反跳性碱中毒。 二氯醋酸一般用量为3550mg/kg体重，每天量不超过4g。亚甲蓝用量一 般为15m

8、g/kg体重，静脉注射。如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰岛 素、碳酸氢钠和氯化钾联合静滴，安全有效。 3.补充胰岛素糖尿病人由于胰岛素相对或 绝对不足，即可诱至乳酸性酸中毒，从而 需用胰岛素治疗。如为非糖尿病患者的乳 酸性酸中毒，也主张用胰岛素和葡萄糖， 以减少糖的无氧酵解，有利于消除乳酸性 酸中毒。 4.血液透析用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析， 可有效促进乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的药 物，常用于对钠水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙双胍 引起的乳酸性酸中毒患者。 5.其他注意给病人有效吸氧；注意补钾，防止因降酸 过快、输钠过多而引起低血钾和反跳性碱中毒；每2h 监测血pH

9、值、乳酸和电解质；其他，参见DKA的一般 措施。 6.除去诱因除去诱因是有效纠正乳酸性酸中毒并防止其复 发的重要措施。治疗手段包括病因治疗、控制感染、给氧、 纠正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的药物等。其他措 施包括补钾以避免低钾血症，必要时使用甘露醇、肝素和 糖皮质激素。 1急救配合：立即停用双胍类降糖药，吸氧， 改善缺氧状态。迅速建立两条以上静脉通 道，纠正失水，并根据年龄，心肺功能调 节滴速。注意中心静脉压变化，预防脑水 肿。 2监测血糖：严密监测血糖对患者的恢复有 重要作用。 3胰岛素的应用绝大多数患者都有胰岛素 相对或绝对不足，给予小剂量胰岛素静脉 泵入每小时4-6U,每1小时监测血

10、糖一次， 同时注意补充钾盐，调整补钾速度，注意 胰岛素的不良反应的观察和处理。 4遵医嘱正确留取标本送检做好尿糖，尿 酮，血糖，血钠，血钾，血二氧化碳结合 力，血PH值，二氧化碳分压的监测，连续 监测血乳酸水平。 5病情观察；给予心电监护，持续监测心率， 呼吸，SPO2，注意生命体征变化。观察呼 吸频率和深度，口唇指端有无紫绀，SPO2 的变化，随时调整氧流量。观察体温，如 体温升高，做血培养，明确有无菌血症。 注意神志瞳孔变化，观察尿量，准确记录 出入量。 6饮食护理 观察患者进食情况，合理安排三大营养素 的摄入。一日三餐定时定量，限制糖的摄 入，达到既能控制血糖，又能保证营养的 摄入。 7

11、对症护理 休克患者注意保暖，观察输液速度 意识模糊烦躁者应专人看护，适当制动， 必要时使用约束带及床挡，防止坠床，脱 管。 昏迷着加强翻身，做好皮肤护理，防止压 疮发生。 清醒患者取舒适卧位，给予心理支持，消 除恐惧心理。 暂未进食的患者，做好口腔护理 留置尿管者，做好尿管的护理。 血液透析者观察穿刺处有无渗血，保持局 部清洁，预防感染。 8出院指导： 让患者及家属掌握糖尿病基本知识，本病 重在预防，尽量避免服用苯乙双胍，选用 二甲双胍，年龄大于70岁，有肝肾功能不 全者，应禁用。定期监测血糖，适当运动， 合理饮食，以保持血糖的长期稳定。 护理体会 糖尿病乳酸酸中毒发病急，常无特意性的症状及

12、体征，诊断相对困难，且病情发展快，后果严重， 病死率高，患者多伴有心肝肾功能不全，严重缺 氧和各种原因所致的休克等致病因素，所以护理 人员加强病情观察，采取护理措施有力，积极配 合抢救治疗，可避免和减少并发症，提高抢救成 功率，缩短住院时间，减轻经济负担。同时做好 健康宣教，使患者及家属认识到：预防为主，有 心肝肾功能不全者应禁用双胍类降糖药，尤其是 降糖灵。使用双胍类药物时应定期检查心肝肾功 能。 一旦发生，病死率高，常高达 50%以上。尤其血乳酸 25mmol/L，则罕见存活者。起 病较急。 Diabetes Atlas committee. Diabetes Atlas, second

13、edition. 2003 有不明原因的深大呼吸、低血压、神志模糊、嗜睡、 木僵及昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐、腹痛，偶有 腹泻，体温可下降。 酸中毒对循环与神经系统影响最大室性心律失常（高 钾），心肌收缩力降低（钙的兴奋收缩偶联，酸中毒 可以引起肾上腺髓质释放肾上腺素，但又阻断其对心脏 的作用，PH降至7.2时，上述作用相等，当降至7.1以下， 会出现心动过缓，这是因为酸中毒可抑制胆碱酯酶而 使乙酰胆碱堆积。）以及血管对儿茶酚胺的反应性降 低（血管扩张，血压下降，尤其是毛细血管前括约肌 最为明显）。 乳酸性酸中毒预后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏满意 的治疗方法。从以下几方面着手来抢救病人的生命： 1.补液扩容是治疗本症重要手段之一。最好在CVP监护下， 迅速大量输入生理盐水，也可用5%葡萄糖液或糖盐水，并 间断输新鲜血或血浆，以迅速改善心排血量和组织的微循 环灌注，利尿排酸，提升血压，纠正休克。注意事项： 避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中毒；选用血管 活性物质纠正休克时，应尽量