糖尿病性视网膜病变

1、糖尿病 国际DM联合会2013年发布的数据显示，全球已有3.82亿DM患者， 2035年将会达到5.92亿。 发展中国家DM患者数量已超过发达国家；80.0的DM患者生活在欠 发达国家和地区。 预测的2030年DM患者最多的10个国家中，有5个在亚亚洲，分别是 中国、印度、巴基斯坦、印度尼西亚以及孟加拉共和国。 我国1980年时的DM患病率还不足1.0，2010年我国DM小组的研究 结果显示，20岁以上人群中，DM发病率为9.7。 推算我国DM患者已超过9200万，为全球DM患者人口最多的国家。 0学习推广中国糖尿病视网膜病变防治指南 糖尿病视网膜病变 DM常见的微血管并发症，是工作年龄人群第

2、一位的致盲性疾病。 在我国，DR在糖尿病患者人群中的患病率为24.737.5，其中增生期视 网膜病变比例在3.37.4% 1型糖尿病患者病程5、10、15年视网膜病变发生率分别为25、60和80； 2型糖尿病5年以内病程者，使用胰岛素与不使用胰岛素治疗的患者中发生视 网膜病变的比例为40和24，病程长达19年以上的患者中分别增加到84 和53；2型糖尿病患者病程5年以下与25年以上发生增生型视网膜病变的比 例分别为2和25 糖尿病黄斑水肿(DME)与临床有意义的黄斑水肿(CSME)在糖尿病罹患人群中 的发病率分别为5.2(3.17.9)和3.5(1.96.0) 1 2 危险因素 血糖、血压、血

3、脂 病程：1型糖尿病患者病程5、10、15年视网膜病变发生率分 别为5、60和80。2型糖尿病患者病程5年以下与25年以 上发生增生型视网膜病变的比例分别为2和25 血糖水平、糖化血红蛋白(HbAlC)浓度的水平与视网膜病变的 发生有直接关系 吸烟、饮酒 蛋白尿、妊娠、体重BMI、维生素D、染色体1P、3和9、ALR 3 4 5 正常眼底 视乳头（视盘），神经纤维汇集，生理凹陷视杯 黄斑，视乳头颞侧2PD处，暗红色，中心凹反光 动静脉比例2:3 半透明视网膜，淡橘红色或淡红色 正常眼底 6 7 DR 8 糖尿病视网膜病变 糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引 起的一系列典

4、型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性 疾病。 病理过程：微血管细胞损害 微血管扩张，微动脉瘤、渗漏 微血管闭塞 无灌注区形成 视网膜缺血缺氧 增殖性 病变（新生血管） 早期无明显自觉症状，后期视力减退甚至致盲。眼底表现具体 见分级 9 分期标准 DR分期散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变无异常 期 轻度NPDR 仅有微动脉瘤 期 中度NPDR微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现 期 重度NPDR出现下列任何1个改变，但无PDR表现 1、任一象限中有多于20处视网膜内出血 2、至少两个象限有静脉串珠样改变 3、至少1个象限有显著的视网膜内微血管异常 PDR 出现1种或多种改变： 新生血管形

5、成、玻璃体积血或视网膜前出血 DME分级 无明显糖尿病性黄斑后级部无明显视网膜增厚或硬性渗出 轻度糖尿病性黄斑后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心 中度糖尿病性黄斑视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心 重度糖尿病性黄斑视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心 10 2002年国际临床分类标准 分期标准 DR分期表现 NPDR 期(轻度非增生期) 仅有毛细血管瘤样膨出改变 期(中度非增生期) 介于轻度到重度之间，可合并视网膜出血、硬渗和(或)棉絮斑 期(重度非增生期) 每象限视网膜内出血20个出血点，或者至少2个象限已有明确的静 脉串珠样改变，或者至少1个象限视网膜内微血管异常(I

6、RMA)，无明 显特征的增生性DR PDR 期(增生早期) 出现视网膜新生血管(NVE)或视乳头新生血管(NVD)，可伴视网膜前 出血或玻璃体出血 V期(纤维增生期)出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血 期(增生晚期)牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积血 11 DME分类 临床有意义的黄 斑水肿 （CSME） 黄斑区有出血点，通常有环形或三角形硬渗，FFA显示局部早期分散的强荧光点，后期渗漏， 液体来自毛细血管瘤样膨出，如果黄斑中心500m内视网膜增厚、黄斑中心500m内有硬性 渗出伴邻近视网膜增厚、500m有硬性渗出及视网膜增厚，并影响位于中心周围至少1PD 范围的任意

7、部分 弥漫性黄斑水肿 通常黄斑区毛细血管造影晚期广泛渗漏，通常看不到毛细血管瘤样膨出，常无硬渗，黄斑区 视网膜弥漫性增厚，可以有视网膜内囊性改变 黄斑缺血 黄斑区内毛细血管网的部分闭锁，可出现在黄斑中心凹旁或中心凹部，表现为中心凹毛细血 管拱环扩大 12 出血，渗出，棉绒斑 重度糖网：四个象限中任 何一个象限有20个以上的视 网膜内出血点 2个以上象限有明确的静脉串珠样改变 增生性DR(PDR) 新生血管形成 PDR视网膜前出血PDR玻璃体出血 有微动脉瘤并小出血点 1个以上象限有明确的视网膜内微血 管异常(IRMA） 13 牵拉性视网膜脱离 14 15 治疗 光凝手术激素抗VEGF 治疗 1

8、6 随访 17 转诊 18 患者教育 (1)与患者讨论检查结果及其意义； (2)建议无DR的糖尿病患者每年接受一次散瞳检查； (3)告知患者DR的有效治疗依赖于及时的治疗，即使是有良好的视力 且无眼部症状者也要定期随诊； (4)告知患者降低血脂水平、维持接近正常的血糖水平和血压的重要 性；戒烟 (5)与其内科医师或内分泌科医师沟通眼部的相关检查结果； (6)为手术效果不好或无法接受治疗的患者提供适当的支持(例如，提 供咨询、康复或社会服务等)； (7)为低视力患者提供低视力功能康复治疗和社会服务。 19 风险因素的预防 良好的血糖控制，可以帮助阻止视网膜病变发生 （有研究显示基线血HbAlc为

9、6.4%-7.0%的患者中，糖尿病视网膜病变5年发生发展率 高达76.83%；基线血糖化血红蛋白HbAlc为5.2%-6.4%的患者中，5年糖尿病视网膜 病变发生发展率为24.41%，可以参考将糖化血红蛋白控制在6.4%以下，但是血糖控 制还要考虑全身情况） 对于有心血管疾病的老年患者，血糖控制的标准可以放宽。 在有DME的患者中应避免使用比格列酮，有证据提示比格列酮使用可能增加 DME发生率高达26倍。 血压控制可以缓解视网膜病变的进展。肾素-血管紧张素系统抑制剂在DR中的 应用是有意义的。 降低血脂水平可以降低DR的发生发展。 阿司匹林效果尚有争论。 戒烟可以帮助预防DR 20 其他糖尿病

10、相关眼病 白内障 虹膜红变和青光眼 糖尿病性视盘病变 眼外肌运动障碍 屈光变化 感染相关 21 白内障 常见的DR并发症，糖尿病视网膜手术治疗可能增加白内 障发展 主要手术治疗 术后应该进行积极的随诊，发生并发症及时处理 22 虹膜红变和青光眼 在虹膜的前表面上有新生血管形成时,称为虹膜红变症 青光眼是一种不可逆的慢性进行性视神经病变，主要表现为视野的缺 损。眼压升高和视神经血供不足是造成其视神经进行性损伤最主要的 两大因素。 DR防治指南明确指出PRP是虹膜红变和新生血管性青光眼处置的关键 性治疗，抗VEGF药物是重要的辅助治疗。 23 谢 谢 糖尿病 国际DM联合会2013年发布的数据显示

11、，全球已有3.82亿DM患者， 2035年将会达到5.92亿。 发展中国家DM患者数量已超过发达国家；80.0的DM患者生活在欠 发达国家和地区。 预测的2030年DM患者最多的10个国家中，有5个在亚亚洲，分别是 中国、印度、巴基斯坦、印度尼西亚以及孟加拉共和国。 我国1980年时的DM患病率还不足1.0，2010年我国DM小组的研究 结果显示，20岁以上人群中，DM发病率为9.7。 推算我国DM患者已超过9200万，为全球DM患者人口最多的国家。 25学习推广中国糖尿病视网膜病变防治指南 26 27 糖尿病视网膜病变 糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引 起的一系列典

12、型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性 疾病。 病理过程：微血管细胞损害 微血管扩张，微动脉瘤、渗漏 微血管闭塞 无灌注区形成 视网膜缺血缺氧 增殖性 病变（新生血管） 早期无明显自觉症状，后期视力减退甚至致盲。眼底表现具体 见分级 28 分期标准 DR分期表现 NPDR 期(轻度非增生期) 仅有毛细血管瘤样膨出改变 期(中度非增生期) 介于轻度到重度之间，可合并视网膜出血、硬渗和(或)棉絮斑 期(重度非增生期) 每象限视网膜内出血20个出血点，或者至少2个象限已有明确的静 脉串珠样改变，或者至少1个象限视网膜内微血管异常(IRMA)，无明 显特征的增生性DR PDR 期(增生早期) 出现视网膜新生血管(NVE)或视乳头新生血管(NVD)，可伴视网膜前 出血或玻璃体出血 V期(纤维增生期)出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血 期(增生晚期)牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积血 29 DME分类 临床有意义的黄 斑水肿 （CSME） 黄斑区有出血点，通常有环形或三角形硬渗，FFA显示局部早期分散的强荧光点，后期渗漏， 液体来自毛细血管瘤样膨出，如果黄斑中心