糖尿病患者的心理护理

1、Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 1 美丽的蓝天、白云、绿草,大海，但是有一部 分人却永远看不到了 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 2 多么健康快乐的生活，但是有些人却享受不到了多么健康快乐的生活，但是有些人却享受不到了 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 3 什么是糖尿病? 糖尿病是一种高血糖代谢障碍慢性疾病 特点 常见病常见病 终身病终身病 可以控制病可以控制病 需要配合

2、自我管理的病需要配合自我管理的病 不断变化病不断变化病 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 4 2007-2008 全国流调初步结果全国流调初步结果 25.% 20岁以上岁以上46380人人 国内大城市和城镇数据国内大城市和城镇数据 糖尿病患病率糖尿病患病率 10.7% 糖尿病前期糖尿病前期 15.2% 代谢综合征代谢综合征 13.7% Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 5 糖尿病的危害性糖尿病的危害性并发症并发症 失明失明 截肢的主因截肢的主因 透

3、析透析40% 正常人正常人4倍倍 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 6 目录目录 糖尿病患者的行为和心理状态糖尿病患者的行为和心理状态 如何通过有效沟通推动患者的行为改变如何通过有效沟通推动患者的行为改变 患糖尿病时患糖尿病时 人们的行为与心理状态人们的行为与心理状态 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 8 DAWN （Diabetes Attitudes,Wishes,and Needs） 研究发现研究发现:心理健康状态心理健康状态 Accordi

4、ng to the WHO-5 Well-Being Index 不佳者 41% 良好者 59% DAWN调查对象包括： 5,400 成年糖尿病患者 3,850 医学保健专业人员 2,200 内科医生 550 专科医生 500 护士 600 专科护士 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 9 参加 DAWN研究的护士 和医生都 毫无疑毫无疑义义地地 认 为心理健康状态在控制 血糖方面对结果起重要 的作用 根据所有参加DAWN研究的国家，护士、 初级护理医师和专家估计有62-72%的2 型糖尿病患者有心理问题 但是: 只有50

5、% 被调查的医学保健专业人员感 到他们能够识别患者的心理需求 只有8% 的2型糖尿病患者接受了心理治 疗 2型糖尿病心理健康状态和行为型糖尿病心理健康状态和行为 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 10 99.98% 的时间靠患者自己 0.02% 的患者时间是和健康护理 人员在一起 患者必需时刻与糖尿病共同生活 没有逃脱的时间! 糖尿病的负担：糖尿病的负担：终生的自我管理终生的自我管理 是造成心理问题的主要原因是造成心理问题的主要原因 “糖尿病的自我管理是所有慢性疾病中最大的挑战之一糖尿病的自我管理是所有慢性疾病中最大的挑

6、战之一”1 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 11 良好自我管理的障碍良好自我管理的障碍 情绪障碍 缺乏社会支持 糖尿病教育的欠缺 不现实的糖尿病自我管理计划 环境因素方面的限制 (比如说贫穷) 错误的健康观念 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 12 否认 害怕 社交障碍 愤怒 抵抗胰岛素治疗 感到失败与内疚 主要行为及心理障碍主要行为及心理障碍 依从性差 Improve Control Education Toolkit: Module 2. S

7、lide No 13 否认否认（拒绝、满不在乎的心理状态） 不承认、不正视 在1型和2型糖尿病患者都 能发生 伴随着代谢控制很差并增 加严重低血糖的频率 可能导致对改变生活方式 和必需治疗的抵抗 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 14 非常普遍；可能导致回避治疗 可能与下列因素相关（胰岛素治疗）: 症状，尤其是低血糖 并发症 体重增加 胰岛素注射疼痛和注射器 担心被侮辱 通常由于无益的思虑所导致 患者可以感觉到医护人员能帮助他们解除 这种担心 害怕害怕 （焦虑、恐惧的心理状态） Improve Control Educa

8、tion Toolkit: Module 2. Slide No 15 愤怒愤怒（悲观失望、愤怒的心理状态 ） 糖尿病患者常见情绪糖尿病患者常见情绪 “为什么是我为什么是我? ?” “我不想得这种病我不想得这种病! !” “我不想治疗我不想治疗! !” Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 16 内疚和自责内疚和自责（内疚、失败的心理状态） 患者在控制恶化时经常感到失 败和内疚 当患者感到只能听到坏消息时 可能会不来随诊 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide N

9、o 17 社交障碍社交障碍（抑郁、冷于交往的心理状态） 患者可能因以下情况而感到受 辱和困窘: 需要改变生活方式 需要胰岛素治疗 担心这些变化可能对家人和朋友产 生负面影响 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 18 畏忌就医畏忌就医（厌世、抗拒治疗的心理状态 ） 患者可能因以往的就医经历而 不愿就诊: 需要改变就医环境 需要加强医患理解 指出经过努力会得到的益处，先制 定近期目标 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 19 抵抗胰岛素治疗抵抗胰岛素治疗

10、抵抗胰岛素治疗的原因多种多样: 害怕针头和注射 害怕并发症，尤其是低血糖 害怕体重增加 不方便；更耗时 支持/资源不足: 缺乏信息 费用 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 20 抵抗胰岛素治疗抵抗胰岛素治疗 在 DAWN 研究中: 一半的患者担心开始胰岛素治疗 一半的患者认为开始胰岛素治疗意 味着他们对自己的疾病管理失败 只有一半的患者相信胰岛素可以帮 助他们更好地管理自己的疾病 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 21 依从性差依从性差 依从性差与

11、血糖控制不佳相关 有持续抑郁症状的患者对饮食、 运动、血糖自我监测的依从性 更差，前一周漏服药物的风险 增加2.3倍 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 22 抑郁抑郁 焦虑焦虑 行为问题行为问题 严重的心理问题严重的心理问题 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 23 心理健康状态对糖尿病的影响心理健康状态对糖尿病的影响 行为研究显示心理困境包括抑郁对患者产生负面影响 开始并维持自我管理的能力下降1 血糖的控制2,3 治疗抑郁能使血糖控制达标的患者比例

12、从41增加至58% PROSPECT (5 年）：死亡率减少一半 (68/1000 患者年 vs 103/1000 患者年) 全部医疗花费及支出4,5 合并有抑郁的糖尿病患者与没有抑郁的患者相比医疗费用高4.5倍 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 24 患糖尿病时人们的行为与动机患糖尿病时人们的行为与动机 要点总结要点总结 糖尿病长期自我管理的负担能显著影响情绪和心理健康状态 心理健康状态能显著影响自我管理和最终的血糖控制水平 应该关注心理学，因为它与疾病治疗的效果显著相关 应该积极认识并治疗抑郁或焦虑症 Improve

13、 Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 25 目录目录 糖尿病患者的行为和心理状态糖尿病患者的行为和心理状态 如何通过有效沟通推动患者的行为改变如何通过有效沟通推动患者的行为改变 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 26 古代医学之父希波克拉底曾经说，医生 的法宝有三样：语言、药物和手术刀。 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 27 l医患沟通是疾病治疗与人文关怀结合的最 基本的形式，医患沟通不仅是

14、临床医学的 必然内容，更是人文关怀的基础途径。 l 医患沟通的意义医患沟通的意义 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 28 沟通的基本前提沟通的基本前提 谁都想拥有一个健康长寿的生命 问题是: 自我管理的障碍 常常超过其可能的获益 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 29 沟通包括沟通包括: l 对病人充分的理解和认识 l 对病人的心理需求和对疾病反应的了解 例如：面对糖尿病人需了解患者的糖尿病经历 患者对与糖尿病共处感受如何 糖尿病对患者意味着什么

15、正确并有效的接受、传达和解释信息 视患者为健康管理团队中平等的合作者。采取尊重， 同情和耐心的态度 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 30 患者 (对自己的疾病非常了解) 应该在自我管理方面处于主导地位: 提供信息接受信息 医疗服务提供者医疗服务提供者 (对疾病方面十分了解) 在专业知识方面处于主导地位: 疾病信息，诊断 和治疗选择 互相满意的沟通互相满意的沟通 医患均应积极参与疾病的诊疗医患均应积极参与疾病的诊疗 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No

16、 31 治疗上沟通的目标治疗上沟通的目标 患者医务人员沟通的主要目标是: 建立积极的医患关系 交流信息 做出治疗相关的决定 有效并互相满意的沟通促进这些目标的实现 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 32 有效沟通面临的挑战有效沟通面临的挑战 就诊的时间很短 患者可能缺乏医学知识 患者可能有一定的知识，但是并不能很好理解 情绪，态度，领悟力 受不良宣传的误导 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 33 良好的沟通总是可能的良好的沟通总是可能的 如果你与患

17、者有良好的关系，即使时间很短，也能获 得成功的沟通 认识到时间的局限 让患者了解就诊的时间有限，如何在有限的时间里解决他们最 关心的事情 帮助患者区分先后次序 “因此你想讨论 X, Y和 Z。我想知道在今天有限的时间内哪 项 是最重要的；你最希望讨论的是什么问题？” Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 34 就诊时间 % 患者满意度增加 0 2 4 6 8 10 12 14 16 5 mins8 mins10 mins 即使时间很短也能改善沟通即使时间很短也能改善沟通! 建议患者在就诊前准备一张便笺 列出他们将要与医生讨论

18、的内容 报告显示使用便笺的患者与那些 没有使用便笺的患者相比满意度 增加 简短的便笺显然比长时间的就诊 更有效 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 35 型糖尿病不是“真正的糖尿病” 并发症是令人毛骨悚然的/可怕的减少脂肪是饮食控制中最重要的 使用胰岛素是以前糖尿病治疗不良的标志 误解常常阻碍了患者积极参与对疾病的管理 对于疾病的错误理解对于疾病的错误理解 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 36 信息失败信息失败 患者没有理解从医务人员处获取的信息

19、医务人员没有理解从患者获取的信息 医务人员提供了不一致的信息 沟通不够沟通不够 医务人员没有有效沟通，如语言不通俗，应用专业术语或没有理解 病人的真实想法 大部分都是基于双方不准确的假设或猜想，反应了无效的沟通！大部分都是基于双方不准确的假设或猜想，反应了无效的沟通！ 误解的分类误解的分类 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 37 避免误解：沟通是关键！避免误解：沟通是关键！ 提出问题；不是假设患者已经知道 即使你很了解患者 建立个体化的糖尿病管理模式 通俗易懂，语言精确，避免医学术语 明确指出有害的健康观念 Improv

20、e Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 38 Hagar King Features Syndicate. April 6, 1999. Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 39 Hagar King Features Syndicate. April 6, 1999. 语言应通俗易懂，不要一次说得太多语言应通俗易懂，不要一次说得太多 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 40 鼓励患者有效沟通鼓励

21、患者有效沟通 建立一种氛围使患者感到能舒适的表达他们的观点和提出问题 不要催促 不要判断 主要由患者交谈 使用患者使用的语言 请记住人们经常是在他们认为我们想让他有何行为时才采取相应的行动。 尽力找到真正的想法。 探索最好的沟通方法语言的，视觉的，书面的？ 让患者将他们所关心的问题记录下来可能有用 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 41 “在治疗过程中激励患者是最重要的，在治疗过程中激励患者是最重要的， 但也是专业治疗中最难进行的一部分但也是专业治疗中最难进行的一部分 工作。工作。” OGorman, 1975 Impr

22、ove Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 42 积极、有效的自我管理需要生活方式的改变 连续的激励性访视对患者大有帮助 为什么人们不能做值得做的改变？ 熟悉/害怕/缺少信息 医疗服务人员需要激励患者改变生活方式 激励是改变生活方式的关键激励是改变生活方式的关键 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 43 不能激励患者的例子不能激励患者的例子 强迫患者接受医生的意志 “如果你愿意再努力些” 用坏结果威胁 “如果你不按我说的做你会失明的” 消极态度 “如果你不遵循我的意见

23、，那你自己愿意怎样就怎样” Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 44 激励性访视的激励性访视的5项沟通原则项沟通原则 l 避免争论 l 给与肯定 l 表达同情 l 消除抵抗 l 找出差异 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 45 “你们就会说让我降低血糖你们根本不了解 患糖尿病是什么样的!” 患者 1. 避免争论避免争论 你会说什么你会说什么? ? Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide N

24、o 46 你会说什么？你会说什么？ “你说的没错！即使我了解糖尿病，但是我确实不了解糖 尿病对你来说是什么样子的。那么你能不能准确的告诉我 你的感觉是什么样的，这样我才能更好的理解困扰你的问 题。” 1. 避免争论避免争论 “你们就会说让我降低血糖你们根本不了解 患糖尿病是什么样的!” 患者 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 47 “我已经尝试胰岛素治疗了，但是血糖不稳定， 现在怎么办呢?” 患者 2. 给与肯定给与肯定 你能说什么你能说什么? ? Improve Control Education Toolkit: M

25、odule 2. Slide No 48 你能说什么你能说什么? ? “胰岛素治疗确实不象口服药那么好掌握，但你已经为 了控制血糖开始了胰岛素的治疗，非常好。不妨跟我谈 谈，你就会看到成果的。” 2.给与肯定给与肯定 “我已经尝试胰岛素治疗了，但是血糖不稳定， 现在怎么办呢?” 患者 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 49 “你知道这对我来说太多了，所有这些检查， 变化等等，我不知道我是否能坚持。” 患者 你能说什么你能说什么? ? 3. 表示同情表示同情 Improve Control Education Toolki

26、t: Module 2. Slide No 50 3. 表示同情表示同情 你能说什么你能说什么? ? “确实是这样，放到我身上我也许会有同样感受的，但一 切都是为了你的健康，坚持就是胜利，让我们共同坚持 下去。” “你知道这对我来说太多了，所有这些检查， 变化等等，我不知道我是否能坚持。” 患者 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 51 “我还要上班，天天注射胰岛素，太麻烦啊，我还要上班，天天注射胰岛素，太麻烦啊， 我做不到。我做不到。” 患者 4. 消除抵抗消除抵抗 你能说什么你能说什么? ? Improve Contr

27、ol Education Toolkit: Module 2. Slide No 52 4. 消除抵抗消除抵抗 你能说什么你能说什么? “等你完全了解了使用胰岛素对你意味着什么，你就会决定 使用的。改变很困难，但不是不可能，主要取决于你。” “我还要上班，天天注射胰岛素，太麻烦啊。我还要上班，天天注射胰岛素，太麻烦啊。 我做不到我做不到” 患者 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 53 “我过去从不担心我的体重我过去从不担心我的体重 使用胰岛素后使用胰岛素后我现在我现在 需要减体重需要减体重 我要克服我要克服4个障碍个障碍

28、 我喜欢苗条些我喜欢苗条些” 患者 5.找出差异找出差异 你能说什么你能说什么? ? Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 54 你能说什么你能说什么? ? “很显然你在过去身材不错，但是现在对你的体重不满意。 希望在7月份之前你有一个减体重的目标，也就是说从现 在开始你有7个月可以继续努力。你可以恢复到以前的 体重” 5.在过去和现在之间找出差异在过去和现在之间找出差异 “我过去从不担心我的体重我过去从不担心我的体重 使用胰岛素后使用胰岛素后我现在我现在 需要减体重需要减体重 我要克服我要克服4个障碍个障碍 我喜欢苗条些我

29、喜欢苗条些” 患者 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 55 转换重点8 8 7 7处理抵抗 引出自我激励的陈述6 6 识别矛盾情绪5 5 找出关键点 4 4 做好改变的准备 3 3 制定计划 2 2 建立和谐的氛围1 1 激励性访视的激励性访视的8个步骤个步骤 (Bundy. 2004年年) Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 56 第一步第一步: 建立和谐的氛围建立和谐的氛围 如何开始? 建立一种欢迎的氛围，获得患者的信任 必须准确定位患者的情况，

30、预估可能遇到的问题 如何交流？ 尊重患者的感情，一定程度上让患者处于主导地位 模仿患者的语言和非言语的沟通方式 医患之间的互动应该与患者的水平相称 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 57 “很多人认为很难找出为什么不能 进行改变. 你认为 呢？. 阻止你的是什么，你的 计划是” 第二步第二步: 制定计划制定计划 设定一个现实的目标计划 确定你想改变（计划）会 遇到的障碍 与患者患者同步不要太多太 快 从一般再到特殊 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No

31、 58 “ 咱们现在来一个常规的练习问 卷，你感兴趣吗?” 第三步第三步: 做好改变的准备做好改变的准备 让患者将下列的每个问题评 分从1分（没有）到10分（非 常） 你准备准备好改变了吗？ 你愿意愿意改变吗？ 你能能改变吗？ 温和的询问他们的程度分级 保证改变对于患者是值得的 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 59 第四步第四步: 找出关键点找出关键点 找出理想和现实的差距 患者希望改变的是什么? 分解准备改变的行为， 区分出优先次序，以便 计划更容易完成 “在你想要改变的这4件事中， 你认为你最希望改变的是哪 个？”

32、 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 60 将任何有将任何有“是的，但是是的，但是” 的反应视为一种矛盾情绪的的反应视为一种矛盾情绪的 标志标志 第五步第五步: 识别矛盾情绪识别矛盾情绪 会造成不同吗？ 将花费多少？ 怎么知道你成功了？ 接受并讨论矛盾情绪 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 61 “所以你认为. 对吗? ” 第六步第六步: 引出自我激励的陈述引出自我激励的陈述 使用患者自己的语句 强化积极的并且忽视消 极的，赞赏患者所获得 的成功 积

33、极的复述或改述 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 62 “你经常不来复诊，能告诉 我为什么吗？”这句话 会造成患者产生抵抗 第七步第七步: 处理抵抗处理抵抗 倾听并重述患者的情形 消除抵抗 非强迫的 向不良健康方式挑战 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 63 “将你自己放在 XXXs 位置。 他/她会如何看？他/她会做什 么？” “在过去已经完成了什么工作?” “一般情况下象 这种问题你会做 什么?” “让我们只关注一件事” 第八步第八步: 转换重

34、点转换重点 对比现在和将来 尝试的角度 关注可能解决的 问题 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 64 害怕害怕 抵抗胰抵抗胰岛岛素治素治疗疗 感到失感到失败败与内疚与内疚 针对常见行为的应对措施针对常见行为的应对措施 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 65 对于持害怕态度的治疗建议对于持害怕态度的治疗建议 认识到害怕是一种正常的反应；不要漠视它 关于患者的害怕要坦诚的对话并倾听! 比如问“为什么你会害怕注射胰岛素？” 讨论导致害怕的可能原因及潜在的

35、解决办法 提供有目的的教育和支持 强调患者能够控制他们的糖尿病；而不是糖尿病控制他们 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 66 对于失败和内疚情绪的治疗建议对于失败和内疚情绪的治疗建议 保证和鼓励很重要 重点强调患者已经做得很好的事情 在需要应用胰岛素治疗的时候，如果患者感觉自己失败的话，提 醒患者2型糖尿病是一种逐渐进展的疾病 即使是最有责任心的患者也不能总是保持“完美的”血糖控制和满 足全部的自我管理要求 对于缺乏疾病知识的患者要提高他们的学习欲望，给予额外的教 育可能会有帮助 Improve Control Educ

36、ation Toolkit: Module 2. Slide No 67 处理胰岛素治疗的障碍处理胰岛素治疗的障碍 关注关注措施措施 害怕针头和注 射 说明很多患者都有这种担心 向患者展示注射装置及针头 强调注射部位是脂肪组织而不是静脉 如有可能给予第一次注射 感觉失败 2型糖尿病是进展性疾病；因为疾病的进展治疗需要变化，因此胰岛素治 疗是合理的 这一切是因为糖尿病的自然病程，而不是患者做错了什么 他们的病情更 重了吗? 这是预料到的疾病过程 最终，对于大多数患者胰岛素治疗非常必要 使用胰岛素将使并发症的风险最小化（因此，事实上他们不会加重病情) Improve Control Educati

37、on Toolkit: Module 2. Slide No 68 处理胰岛素治疗的障碍处理胰岛素治疗的障碍 关注关注措施措施 认为胰岛素无 效 提醒患者糖尿病就是胰岛素的问题，胰岛素治疗只是替代了人 体应该自身正常分泌的胰岛素 证明胰岛素治疗一定是有效的 关注低血糖 给患者证明严重低血糖是非常少的 教育患者如何识别低血糖 确信患者和家属知道如何处理低血糖 关注体重增加 鼓励健康饮食和适度运动 胰岛素联合二甲双胍 有些胰岛素对体重的影响非常小 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 69 总结总结 糖尿病长期自我管理的负担能显

38、著影响情绪和心理健康状态，产生特定的行为 心理健康状态能显著影响自我管理和最终的血糖控制水平 通过激励性访视实现有效沟通可以推动患者的行为改变 支持患者 建立改变的目标 想出克服障碍的方法 及时反馈评价和赞扬成功 提供协作的基础 您能给患者带来真正的不同！您能给患者带来真正的不同！ Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 70 热爱糖尿病教育工作 采取个体化教育模式 不断更新专业知识,注意沟通技巧. 爱心.细心,耐心.责任心,同情心赢得病友信赖,转变成病人自 觉行动.取得意想不到的效果. 语言简明,通俗易懂,尽量不用医学术语.

39、 把病人当成朋友. Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 71 行动起来吧!与患者共同携起手来,战胜糖尿病,美好的明天在 召唤着他们. 糖尿病非常可怕,可让人倾家荡产,痛不欲生,但治疗糖尿病又 是非常简单易行的,别害怕.别顾虑.只要正确认识糖尿病,早 期预防,早期治疗.坚持治疗,照样能身心健康. Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 72 Improve Control Education Toolkit: Module 2. Slide No 73 99.98% 的时间靠患者自己 0.02% 的患者时间是和健康护理 人员在一起 患者必需时刻与糖尿病共同生活 没有逃脱的时间! 糖尿病的负担：糖尿病的负担：终生的自我管理终生的自我管理