糖尿病相关性低血糖

1、主要内容主要内容 3 3 2 4 1 3 强化降糖的风险即引发低血糖强化降糖的风险即引发低血糖 低血糖概述低血糖概述 不容小觑的低血糖危害不容小觑的低血糖危害 -流行病学及病理生流行病学及病理生 理理 低血糖的应低血糖的应 对对 主要内容主要内容 3 3 2 4 1 3 强化降糖的风险即引发低血糖强化降糖的风险即引发低血糖 低血糖概述低血糖概述 不容小觑的低血糖危害不容小觑的低血糖危害 -流行病学及病理生流行病学及病理生 理理 低血糖的应低血糖的应 对对 低血糖症及低血糖的定义低血糖症及低血糖的定义 低血糖症（低血糖症（Whipple三联征）三联征） 低血糖临床症状，血糖水平降低，补糖后症状缓

2、解低血糖临床症状，血糖水平降低，补糖后症状缓解 定义低血糖症的血糖界限值：定义低血糖症的血糖界限值： 正常血糖范围正常血糖范围 4.6-6.1mmol/L 非糖尿病患者低血糖非糖尿病患者低血糖1： 2.8mmol/L 糖尿病患者低血糖糖尿病患者低血糖2： 3.9mmol/L 1. 第7版内科学教科书 2.ADA低血糖工作组2005年报告 低血糖病理生理低血糖病理生理 脑细胞所需能量来自血糖，需脑细胞所需能量来自血糖，需6g葡萄糖葡萄糖/小时小时 血糖低于血糖低于4.6mmol/L, 胰岛素分泌抑制胰岛素分泌抑制 血糖血糖2.8-3.0mmol/L 生糖激素分泌增加，交感神经兴奋生糖激素分泌增加

3、，交感神经兴奋 血糖低于血糖低于2.5-2.8mmol/L 大脑皮层抑制大脑皮层抑制 皮层下中枢，基底节、下丘脑、自主神经皮层下中枢，基底节、下丘脑、自主神经 延髓延髓 无意识性及严重低血糖概念无意识性及严重低血糖概念 低血糖 发作 阈值 下降 迅速进入昏迷 无低血糖前期症状 无意识性 低血糖 反复 hypoglycemia unawareness 诱因： 神经系统并发症 强化血糖控制 服用某些心血管药物，如降压药等 严重低血糖 需要第三方干预的低血糖（抢救） DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 5, MAY 2005 主要内容主要内容 3 3 2 4 1 3 强

4、化降糖的风险即引发低血糖强化降糖的风险即引发低血糖 低血糖概述低血糖概述 不容小觑的低血糖危害不容小觑的低血糖危害 -流行病学及病理生流行病学及病理生 理理 低血糖的应低血糖的应 对对 糖尿病临床治疗中存在的困扰糖尿病临床治疗中存在的困扰 强化降糖的临床获益强化降糖的临床获益 强化降糖所导致的低血糖强化降糖所导致的低血糖 控制血糖可降低糖尿病并发症控制血糖可降低糖尿病并发症 微血管并发症微血管并发症 心肌梗死心肌梗死 HbA1c 37% 14% 糖尿病糖尿病 相关的死亡相关的死亡 21% 1% Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412. 20092009

5、年第年第6969届届ADAADA年会年会 继续关注强化降糖的安全性继续关注强化降糖的安全性 6969届届ADA ADA 年会共收录年会共收录291291篇关于糖尿病临篇关于糖尿病临 床药物治疗或其并发症的研究摘要，其中床药物治疗或其并发症的研究摘要，其中 9393篇含有低血糖相关内容，其中篇含有低血糖相关内容，其中3838篇直接篇直接 针对糖尿病低血糖并发症，占针对糖尿病低血糖并发症，占13.0%13.0%。 糖尿病临床治疗相关糖尿病临床治疗相关291篇篇 低血糖相关低血糖相关93篇篇 低血糖并发症低血糖并发症38篇篇 ADA website http:/professional.diabet

6、/ 第第6969届届ADAADA年会报告年会报告 两大研究新分析两大研究新分析 /v2/website/content/index.cfm? MiscContent_ID=1282. Accessed 2 July 2009. Riddle M, Bonds D. Symposium. Presented at: 69th Scientific Sessions of the American Diabetes Association; June 59, 2009; New Orleans, LA. /v2/w

7、ebsite/content/index.cf m?MiscContent_ID=1282. Accessed 2 July 2009. Duckworth W, Davis S. Symposium. Presented at: 69th Scientific Sessions of the American Diabetes Association; June 59, 2009; New Orleans, LA. 两大研究基本情况回顾两大研究基本情况回顾 1791例患2型糖尿病的退伍军人随机分配至强化降糖组 和标准治疗组 强化降糖组(n=892) 常规降糖组(n=899) 结束时HbA1c

8、:6.9% 结束时HbA1c:8.4% 主要终点：主要心血管事件、心血管死亡、心肌梗死、 卒中、心功能衰竭、截肢、因为冠心病和外周动脉疾病而 进行介入治疗 N Engl J Med 2009;360:129-39. 随访(年) 胰岛素使用率(%) HbA1c DM病程(年) 性别(%M/F) 年龄(岁) 患者人数 5.6 50 9.4 11.5 97/3 60 1791 VADT基线情况 8.4 35 8.1 10 62/38 62 10,251 ACCORD 10,251例2型糖尿病患者随机分配至强化降糖 组和标准治疗组 强化降糖组 (n=5128) 常规降糖组 (n=5123) 结束时Hb

9、A1c:6.4% 结束时HbA1c:7.5% 主要终点：非致死性心肌梗死/非致死性卒中/心 血管死亡的复合终点 N Engl J Med 2008;358:2545-59. 两大研究结果回顾两大研究结果回顾 心血管收益总结 心血管死亡 非致死性心梗(%) 强化组心梗， 但心血管死 亡 2.6 vs. 1.8 3.6 vs 4.6% 强化降糖对心血 管事件无影响 2.1 vs.1.7 6.3 vs. 6.1 VADT ACCORD 终点(强化vs.常规) 重度低血糖(发生1次 或多次事件的患者%) 16.2 vs. 5.1 21.1 vs. 9.9 VADTACCORD 终点终点(强化强化vs.

10、常规常规) 强化降糖 无显著心 血管收益 强化降糖低 血糖风险显 著增加 两大研究新的亚组分析结果两大研究新的亚组分析结果 常规治疗组 强化治疗组 低，年增长低，年增长1% 严重低血糖发生严重低血糖发生 与基础与基础A1c高有关高有关 高，年增长高，年增长 2%3.5% 0 6* 强化治疗组死亡强化治疗组死亡 率增加原因率增加原因 低血糖发生低血糖发生 危险因素（危险因素（HR） 低血糖发生率低血糖发生率 UAlb/Cr 比（比（1.74） 非洲裔美国人（非洲裔美国人（1.43） 女性（女性（1.21） BMI 30 kg/m2（0.65） 年龄增加年龄增加1岁（岁（1.03） 严重低血糖、严

11、重低血糖、 体重增加、体重增加、 治疗方法的选择、治疗方法的选择、 快速降低或接近快速降低或接近 正常正常HbA1c 2.81 （1.73-4.76） 1.28 （0.88-1.85） 低血糖与死亡率相低血糖与死亡率相 关性（关性（HR,CI95%) 常规治疗组 强化治疗组 在达到主要终点在达到主要终点 前显著增加前显著增加 且快于强化组且快于强化组 高于常规组高于常规组 随病程延随病程延 长而增加长而增加 0 6* 强化治疗组死亡强化治疗组死亡 率增加原因率增加原因 严重低血糖发生严重低血糖发生 危险因素（危险因素（P） 低血糖发生率低血糖发生率 年龄（年龄（0.0003） 病程（病程（0.

12、0001） 胰岛素用量（胰岛素用量（0.0001） C肽（肽（0.001） 强化降糖强化降糖 （0.0001） 严重低血糖、严重低血糖、 起始病程早于起始病程早于15年年 强化降糖不强化降糖不 增加死亡率增加死亡率 增加大血管风险增加大血管风险 更显著增加心血管更显著增加心血管 死亡风险死亡风险 增加大血管风险增加大血管风险 ，增加心血管，增加心血管 死亡风险死亡风险 严重低血糖与大严重低血糖与大 血管风险相关性血管风险相关性 与其他研究相比，低血糖发生率明显增加 试验试验 2型糖尿病型糖尿病 患者患者 平均平均 治疗治疗 时间时间 结束时的结束时的HbA1c （%） 低血糖年发生率低血糖年发

13、生率 （%） 常规常规强化强化常规常规强化强化 UKPDS新诊断新诊断10+7.97.00.7 1.4-1.8 磺脲类磺脲类 胰岛素胰岛素 Steno-2 伴微量伴微量 白蛋白尿白蛋白尿 13.38.07.711 ADVANCE 老年老年CV 高危高危 5+0.7 VADT 老年老年CV 高危高危 6+4 ACCORD 老年老年CV 高危高危 3.5+4.6 问题出在何处？问题出在何处？ 强化降糖必然使低血糖危险增加吗？强化降糖必然使低血糖危险增加吗？ 6 7 8 9 10 HbA1c（%） 低血糖年发生率（%） 5 4 3 2 1 0 强

14、化治疗 常规治疗 随着HbA1c的降低，低血糖发生率逐渐增加 DCCT group. Diabetes 1997;46:271-286 强化与常规组低血糖发生率比较强化与常规组低血糖发生率比较 低血糖事件数量(100人*年) 40% ADVANCE研究 87% 数据来源：44届EASD 主要内容主要内容 3 3 2 4 1 3 强化降糖的风险即引发低血糖强化降糖的风险即引发低血糖 低血糖概述低血糖概述 不容小觑的低血糖危害不容小觑的低血糖危害 -流行病学及病理生流行病学及病理生 理理 低血糖的应低血糖的应 对对 严重低血糖流行病学严重低血糖流行病学 严重低血糖发生率每人*年 Utrecht系列

15、研究系列研究2000 Edinburgh系列研究系列研究1993 丹麦丹麦-英国多中心调查英国多中心调查2005 Tayside系列研究系列研究1994 SIDS1994 DCCT1993 1型糖尿病 数据来源：ADA2008年会 严重低血糖流行病学严重低血糖流行病学 严重低血糖发生率每人*年 2型糖尿病 Edinburgh系列研究系列研究1993 Tayside系列研究系列研究2005 VA Pump研究研究1996 VA Coop研究研究1993 数据来源：ADA2008年会 低血糖经济负担低血糖经济负担 Rhoads et al J Occup Environ Med 2005;47:4

16、47-452 低血糖年人均医药费用：3241美元 平均严重低血糖发生次数 非糖尿病 糖尿病 N2664，2.5年随访 低血糖使全因死亡率增加低血糖使全因死亡率增加 以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究 Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 1:135143. * * * * *P0.02 *P0.0001 低血糖使心肌梗死患者死亡率增加低血糖使心肌梗死患者死亡率增加 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 糖尿病 死

17、亡率（%） 70 70-80 80-90 90-100 100-110 300 290 -300 280 -290 270 - 280 260 - 270 250 -260 240 -250 230 -240 220 -230 210 -220 200 -210 190 -200 180 -190 170 -180 160 -170 150 -160 140 -150 130 -140 120-130 110-120 Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027 Circulation 2008;117:1018-1027 n=16,871 平

18、均血糖（mg/dl） 急性心肌梗死后平均住院血糖和 院内死亡率的关系 无糖尿病 全部患者 6.7 mmol/L 3.9 mmol/L -心肌梗死心肌梗死 血糖的血糖的“J J”形相关形相关 性性 总事件 胸痛/ 心绞痛事件 心电图异常 低血糖5410*6* 有临床症状 2610*4* 无临床症状 282 高血糖5910 美国19例72小时血糖检测研究 Desouza C, et al. Diabetes Care 26:14851489, 2003. *P0.01 与高血糖和血糖正常期间事件数相比 低血糖时发生急性冠脉综合征多于高血糖低血糖时发生急性冠脉综合征多于高血糖 低血糖是糖尿病心血管预

19、后的低血糖是糖尿病心血管预后的 主要危险因素之一主要危险因素之一 心血管病史 年龄 病程 HbA1c 低血糖 ORp值值 0 1 2 3 4 p0.001 p0.001 p0.0014 p0.0024 p0.0180 心血管不利因素心血管保护因素 VADT研究心血管复合终点预测因素分析结果： n=1791 随访57.5年 数据来源：ADA2008年会 复合终点包括：心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、复合终点包括：心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、 因缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡因缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介

20、入或外周血管疾病、心血管原因死亡 低血糖导致死亡率增加的原因？低血糖导致死亡率增加的原因？ 危害的蓄积危害的蓄积神经内分泌失调神经内分泌失调 低血糖导致心血管及神经系统损害的机低血糖导致心血管及神经系统损害的机 制制 反馈机制正常的低血糖反应 抑制内源性胰岛素的分泌抑制内源性胰岛素的分泌 升糖升糖 激素激素 释放释放低血糖低血糖 症状症状 4.6 3.2-2.8 3.8 神经神经 生理生理 障碍障碍 3.0-2.4 广泛的广泛的 脑电图脑电图 异常异常 3.0 广泛的广泛的 脑电图脑电图 异常异常 认知障碍认知障碍 难以完成难以完成 复杂任务复杂任务 严重的严重的 神经组织神经组织 糖缺乏糖缺

21、乏 1.5 2.8 5 4 3 2 1 0 低血糖症状: 1 1自主神经症状自主神经症状: : 肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿感，肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿感， 皮肤感觉异常皮肤感觉异常 2 2神经组织糖缺乏神经组织糖缺乏: : 神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷 动脉血糖mmol/L DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 12, DECEMBER 2005 DM低血糖阈值上调的潜台词低血糖阈值上调的潜台词 3.9mmol/L2.8mmol/L 低血糖低血糖： 血糖调节机制完整血糖调节机制完整 糖尿病相关低血糖糖尿病相关低血糖： 血

22、糖调节机制缺陷血糖调节机制缺陷 DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 12, DECEMBER 2005 内源性胰岛素分泌失调内源性胰岛素分泌失调 胰高血糖素反应缺陷胰高血糖素反应缺陷 自主神经反应衰竭自主神经反应衰竭 无意识性 低血糖 hypoglycemia unawareness 预后不良 恶性循环 糖尿病与正常血糖负反馈机制的差别糖尿病与正常血糖负反馈机制的差别 内源性胰岛素分泌失调内源性胰岛素分泌失调 Diabetes Care. 2005 May;28(5):1124-31 高胰岛素低血糖钳夹术高胰岛素低血糖钳夹术 持续持续2小时小时 40 60 80

23、100 120 40 0 80 120 胰岛素 U/mL 血糖 mg/dL 060120 研究对象：非糖尿病患者非糖尿病患者 N=14 内源性胰岛素分泌不随血糖下降而下降 输注生长抑素来模拟胰岛素分泌不足输注生长抑素来模拟胰岛素分泌不足 -60 胰高血糖素反应缺陷胰高血糖素反应缺陷 胰岛素治疗与口服降糖药及非糖尿病相比，胰高血糖素分泌量显著降低 20 40 60 80 100 120 060120180240300 0 5 10 15 20 25 30 35 pmol/L min pg/ml 非糖尿病 2型糖尿病，口服降糖药 2型糖尿病，胰岛素 胰高血糖素 P=0.0252 N=28 胰岛素钳

24、夹，血糖持续下降胰岛素钳夹，血糖持续下降 Diabetes 51:724733, 2002 神经递质分泌降低神经递质分泌降低 自主神经反应衰竭自主神经反应衰竭 060120180240300 min 200 400 600 800 1000 1200 非糖尿病 2型糖尿病，口服降糖药 2型糖尿病，胰岛素 肾上腺素 pg/ml 糖尿病患者低血糖时肾上腺素分泌显著降低，意味着自主神经功能调节缺陷 胰岛素钳夹，血糖持续下降胰岛素钳夹，血糖持续下降 危险是这样炼成的危险是这样炼成的 新近 低血糖 发作 迅速 进入昏迷 无低血糖 前期症状 无意识性 低血糖 反复 hypoglycemia unaware

25、ness 诱因： 神经系统病史 强化血糖控制 服用某些心血管药物，如降压药等 预后不良 内源性胰岛素分泌失调 胰高血糖素反应缺陷 自主神经反应衰竭 感知 阈值 下调 糖尿病心肌微循环改变糖尿病心肌微循环改变 心肌细胞 心肌细胞体积 心肌纤维密度 线粒体体积 毛细血管床 毛细血管密度 容量 表面体积 血 流 弥 散 障 碍 血管外周及 间质胶原蛋 白堆积，并 纤维化 基底膜增厚 Bailey 2008 心脏自主神经病变导致 大血管供血减少，进而 影响微循环血供 低血 糖时 进一步 使心肌 血供 减少 诱发心肌缺血 数据来源：2008年EASD年会 2 2型糖尿病合并冠心病患者型糖尿病合并冠心病患

26、者 心肌糖摄取和利用率降低心肌糖摄取和利用率降低 非糖尿病 (n=35) 2型糖尿病 (n=18) 30 20 10 0 ALIPALIP 1 0.5 0 ALIPALIP 心肌葡萄糖摄取率心肌GLUT4蛋白含量 umol/min/g A=左室前臂 L=左室后壁 IP= 左室前间壁 数据来源：2008年EASD年会Dutka et al, JACC 2006, 48,2225-31 % 葡萄糖摄取率葡萄糖摄取率 进一步降低进一步降低 诱发心肌缺血事件诱发心肌缺血事件 低血糖时心肌血供降低低血糖时心肌血供降低 糖原酵解 脂肪酸代谢 糖摄取 糖原酵解 脂肪酸代谢 缺血 预后良好 能量供 给平衡 糖

27、摄取 正常 2型糖尿病 缺氧 缺血 预后不良 能量供 给失衡 缺氧 低血糖 来源：EASD2008年会 近期严重或复发轻度低血糖症 知觉 自主神经- 肾上腺反应性 低血糖症 低血糖介导的自主神经衰竭 心肌梗死风险 CNS 识别的脱敏作用识别的脱敏作用 促进糖尿病肾病促进糖尿病肾病 无意识性低血糖无意识性低血糖 环环相扣环环相扣 -DMDM低血糖心血管危害是多方面共同作用的结果低血糖心血管危害是多方面共同作用的结果 数据来源：2008年EASD年会 低血糖时碱性内环境诱导神经元功能异常低血糖时碱性内环境诱导神经元功能异常 氨基酸脱氨增加 脑组织内 pH 神经元水肿 代谢性酸消耗增加 乳酸形成减少

28、 如长期的严重的低血糖未及时纠正， 会导致永久性神经系统损伤甚至死亡 来源：内分泌学(廖二元主编) 短时间低血糖导致神经元线粒体水肿短时间低血糖导致神经元线粒体水肿 小鼠海马组织小鼠海马组织，低血糖低血糖10分钟后分钟后（EEG等电位等电位），Bar = 1m 突触突触 树突树突 线粒体水肿线粒体水肿 宏观的表现为认知障碍宏观的表现为认知障碍 Stroke 1986;17;699-708 长时间低血糖神导致经元细胞坏死长时间低血糖神导致经元细胞坏死 碎裂的神经元细胞核碎裂的神经元细胞核 及胞内不定形物及胞内不定形物 神经元细胞膜破裂神经元细胞膜破裂 小鼠海马组织小鼠海马组织，低血糖低血糖30分

29、钟后分钟后（EEG等电位等电位），Bar = 5m 宏观表现为脑梗死甚至脑死亡宏观表现为脑梗死甚至脑死亡 Stroke 1986;17;699-708 一步之遥一步之遥 -低血糖与缺血性脑血管病低血糖与缺血性脑血管病 TIA 脑梗死 低血糖 严重低血糖 可逆 纵向 横向 反复 次数少 反复 次数多 不可逆 来源：内分泌学(廖二元主编) 低血糖低血糖-“心心”“”“神神”之外的危害之外的危害 其他 精神负担 肾脏 眼睛 低血糖 危害 低血糖对眼的影响低血糖对眼的影响 低血糖显著减少 玻璃体中的葡萄糖水平 加剧缺血 视网膜的 损伤 严重低血糖可出现 眼压突然下降， 引起动脉破裂、出血 来源：内分泌

30、学(廖二元主编) 低血糖对肾脏的影响低血糖对肾脏的影响 急性低血糖减少约 22的肾血流 肾小球滤过率 降低19 肾功能不全 来源：内分泌学(廖二元主编) 低血糖带来的负面情绪低血糖带来的负面情绪 对低血糖的恐 惧 应激和焦虑 低血糖影响糖尿 病患者生活中的 各个方面：包括 工作、驾驶、旅 行等等 进一步加重自主神经衰竭 来源：内分泌学(廖二元主编) “ ” Philp E Cryer Irene E. 及及 Michael M. Karl 医学内分泌教授医学内分泌教授 医源性低血糖是糖尿病强化降糖医源性低血糖是糖尿病强化降糖 治疗的主要限制因素治疗的主要限制因素 Stephen N. Davi

31、s, MD 田纳西州，纳什维尔，范德堡医学院，内分泌和代谢疾病糖尿病学科主席 美国临床内分泌学家协会成员 VADT研究组成员 CLINICAL DIABETES 2006;24:115-121. 低血糖是血糖控制无法达标的首要原因低血糖是血糖控制无法达标的首要原因 当当HbA1cHbA1c达到达到7%7%时，发生严时，发生严 重低血糖反应增加重低血糖反应增加3 3倍倍 (DCCT)(DCCT) 如果如果HbA1c8%HbA1c8%，药物导致，药物导致 的血糖波动的低谷不会触的血糖波动的低谷不会触 及低血糖水平及低血糖水平 但如果控制目标继续降低，但如果控制目标继续降低， 触及低血糖水平的可能性

32、触及低血糖水平的可能性 就越大就越大 J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94(3):709728 低血糖低血糖低血糖低血糖低血糖低血糖 主要内容主要内容 3 3 2 4 1 3 强化降糖的风险即引发低血糖强化降糖的风险即引发低血糖 低血糖概述低血糖概述 不容小觑的低血糖危害不容小觑的低血糖危害 -流行病学及病理生流行病学及病理生 理理 低血糖的应低血糖的应 对对 HbA1c/糖尿病类型 胰岛素/口服药治疗 低 血糖 病程/年龄 低血糖危险因素的深入探讨低血糖危险因素的深入探讨 胰岛素治疗使低血糖发生率大于其他方案 降糖药引起低血糖所占的比例 N=1055

33、 2型糖尿病患者 平均随访：6.5年 Arch Intern Med. 2001;161:1653-1659 研究研究 UKPDS 1998 Hepburn 1993 Donnelly 2005 Leese 2003 设计设计 前瞻性，多中前瞻性，多中 心，随机心，随机 回顾性，问卷回顾性，问卷 调查调查 前瞻性前瞻性 基于人群的集基于人群的集 合分析合分析 对象（对象（n） 2型型DM （3935） 1/2型型DM （104/104） 1/2型型DM （94/173） 1/2型型DM （160） 年龄年龄 54863966（34-86）53.8 HbA1c28.91.41

34、7.85 随访随访 10年年1年年1月月1年年 口服降糖口服降糖 药所致药所致 全部低血糖反应全部低血糖反应 17%/ 严重低血糖反应严重低血糖反应 0.6% /0.8% 胰岛素胰岛素 所致所致 全部低血糖反应全部低血糖反应 36.5%87.2%45%/ 严重低血糖反应严重低血糖反应 2.3% 10%3%7.3% 胰岛素严重低血糖发生率明显高于口服药胰岛素严重低血糖发生率明显高于口服药 胰岛素治疗大于胰岛素治疗大于1010年年 严重低血糖发生率% 胰岛素使用时间 年 N=147 N=39 N=29 -严重低血糖的危险因子严重低血糖的危险因子 Diabet. Med. 20, 10161021

35、(2003) 1 10 0年之前，年之前，1010年之后年之后 UKPDS实际治疗中发生严重低血糖事件的患者比例 0 3 6 9 12 15 0 2 4 6 % 治疗时间 10年 年 8 强化治疗 常规治疗 U.K.Prospective Diabetes Study 33 磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素 老年低血糖反应老年低血糖反应-范围的压缩范围的压缩 3.0 3.5 4.0 2.5 动脉血糖（mmol/L） 老年患者 年轻患者 年轻患者 感知低血糖症状 严重低血糖 老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降 而且严重低血糖的阈值高于年轻人 Diabetes Care. 1997 Feb;20（2）:135-41. 老年患者 HbA1cHbA1c越低自主神经衰竭越明显越低自主神经衰竭越明显 -成也成也HbA1cHbA1c，败也，败也HbA1cHbA1c HbA1c(%)6 8 10 12 14 16 1 2 3 4 5 分泌 肾上 腺素 时的 血糖 阈值 m