糖尿病患者的高血压治疗

1、卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 1 II型糖尿病患者高血压的治疗型糖尿病患者高血压的治疗 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 2 糖尿病是胰岛素缺乏和糖尿病是胰岛素缺乏和/ /或胰岛素生理作或胰岛素生理作 用的缺陷引起的体内碳水化合物、蛋白用的缺陷引起的体内碳水化合物、蛋白 质和脂肪代谢紊乱的代谢综合症、持续质和脂肪代谢紊乱的代谢综合症、持续 高血糖为其基本生化特征。高血糖为其基本生化特征。 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 3 长期高血糖致全身大血管及微血管病变。长期高血糖致全身大血管及微血管病变。 发生心肌梗死、脑卒中、下肢坏疽、双目发生心肌梗死、

2、脑卒中、下肢坏疽、双目 失明、肾功能衰竭及感觉、运动神经障碍失明、肾功能衰竭及感觉、运动神经障碍 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 4 正常正常 空腹血糖受损空腹血糖受损/ /糖耐量低减糖耐量低减 糖尿病糖尿病 FPG110 126mg/dL) ( 126mg/dL) 2h PG7.8mM/L2h PG 7.8mM/L2h PG 11.1mM/L 140 10% 我国我国II型糖尿病型糖尿病 ( 25岁岁) ) 患病率患病率 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 9 占糖尿病患者总数占糖尿病患者总数90%以上以上 起病缓慢起病缓慢，多数无明显症状多数无明显症状，部分病人

3、以血管并发症部分病人以血管并发症 为首发症状为首发症状 发病前超重或肥胖者约占发病前超重或肥胖者约占60% 可发现糖尿病家族史可发现糖尿病家族史 成年女性有巨大儿分娩史成年女性有巨大儿分娩史 予以合理平衡饮食、适当运动、减轻体重及正确服用予以合理平衡饮食、适当运动、减轻体重及正确服用 降糖药物常能显效降糖药物常能显效 II 型糖尿病的主要临床特点型糖尿病的主要临床特点 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 10 70 80% 是心脑血管病变是心脑血管病变 II 型糖尿病的死亡原因型糖尿病的死亡原因 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 11 II 型糖尿病型糖尿病20 60

4、%同时患有高血压同时患有高血压 因种族、年龄、因种族、年龄、BMI不同，共患的比不同，共患的比 例各异例各异 II 型糖尿病与高血压的关系型糖尿病与高血压的关系 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 12 高血压使糖尿病发生大血管及高血压使糖尿病发生大血管及 微血管并发症的危险性显著增加微血管并发症的危险性显著增加 II 型糖尿病与高血压的关系型糖尿病与高血压的关系 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 13 II型型DM 高胰岛素血症高胰岛素血症 肥胖肥胖 钠潴留钠潴留 心房利钠肽心房利钠肽 高血压高血压 1型型DM ？肾动脉狭窄？肾动脉狭窄 基因（原发性）基因（原发性）

5、 细动脉硬化症细动脉硬化症 神经调节神经调节 交感神经输出交感神经输出 儿茶酚胺儿茶酚胺 血管反应性血管反应性 AII 肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统 钠潴留钠潴留 -肾病（肾病（MAU） 高血压的发病机制高血压的发病机制: 遗传与环境因素共同参与遗传与环境因素共同参与 SLIDE:14 高血糖对微血管病变发生的影响高血糖对微血管病变发生的影响 葡萄糖浓度增加葡萄糖浓度增加 葡萄糖向细胞内流入增加葡萄糖向细胞内流入增加 二脂酰甘油增加（二脂酰甘油增加（DAG) 蛋白激酶蛋白激酶e活性增加（活性增加（PKC) 生长因子增加生长因子增加 血管通透性增加，血管通透性增加， 血流量减少血流量减少

6、 基底膜合成增加基底膜合成增加 卫生部高血压防治继续医学医学教育 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 15 高浓度葡萄糖促使冠状动脉的平滑肌高浓度葡萄糖促使冠状动脉的平滑肌 细胞过度增殖细胞过度增殖 高血糖对心血管系统的主要影响高血糖对心血管系统的主要影响 (1) 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 16 血管壁胶原蛋白糖基化显著增多，血管壁血管壁胶原蛋白糖基化显著增多，血管壁 增厚，管腔狭窄，糖化胶原蛋白易于捕获增厚，管腔狭窄，糖化胶原蛋白易于捕获 小而密的小而密的LDL颗粒颗粒 高血糖对心血管系统的主要影响高血糖对心血管系统的主要影响 (2) 卫生部高血压防治继续医

7、学医学教育 SLIDE: 17 高血糖激活蛋白激酶高血糖激活蛋白激酶C (PKC)，使血，使血 管内皮细胞损伤管内皮细胞损伤 高血糖对心血管系统的主要影响高血糖对心血管系统的主要影响 (3) 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 18 血循环中，可溶性细胞间粘附分子血循环中，可溶性细胞间粘附分子-1 (SICAM-1)及血浆纤维蛋白溶酶原激活物的及血浆纤维蛋白溶酶原激活物的 抑制物抑制物-1 (PAI-1) 水平升高，血液易于凝结水平升高，血液易于凝结 高血糖对心血管系统的主要影响高血糖对心血管系统的主要影响 (4) 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 19 细胞内超氧化

8、物歧化酶、过氧化氢酶、过细胞内超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、过 氧化物酶、谷胱甘肽过氧化物酶等清除自氧化物酶、谷胱甘肽过氧化物酶等清除自 由基的酶系统活性显著降低。过多的自由由基的酶系统活性显著降低。过多的自由 基使心肌细胞及血管内皮细胞损伤基使心肌细胞及血管内皮细胞损伤 高血糖对心血管系统的主要影响高血糖对心血管系统的主要影响 (5) 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 20 多元醇旁路活化、细胞内山梨醇堆积、肌醇多元醇旁路活化、细胞内山梨醇堆积、肌醇 减少，细胞膜上磷脂酰肌醇减少，血管和神减少，细胞膜上磷脂酰肌醇减少，血管和神 经细胞形态破损及功能障碍经细胞形态破损及功能障碍 高

9、血糖对心血管系统的主要影响高血糖对心血管系统的主要影响 (6) 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 21 高血糖：高血糖： 二脂酰甘油（二脂酰甘油（DAG），蛋白激酶），蛋白激酶C活化，内活化，内 皮皮NS ，ECM ， 山梨醇山梨醇 高胰岛素血症高胰岛素血症 氧化应激：氧化应激： 反应性氧化物（反应性氧化物（ROS）；羰基过度负荷）；羰基过度负荷 高级糖化终产物（高级糖化终产物（AGE）：核因子）：核因子kB(NFkB)活化；炎症活化；炎症 性细胞因子产生过多性细胞因子产生过多 血脂异常：小而密血脂异常：小而密LDL，HDL ，高甘油三酯血症高甘油三酯血症 促凝，抗纤溶状态：纤维

10、蛋白原促凝，抗纤溶状态：纤维蛋白原 ，PAI-1 ，血小板功，血小板功 能增强能增强 基因异常：过氧化物体增殖激活受体基因异常：过氧化物体增殖激活受体r（PPARr）突变）突变 糖尿病血管病变的发生机制糖尿病血管病变的发生机制 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 22 收缩期血压平均降低收缩期血压平均降低10mmHg ，则，则 - 糖尿病并发症糖尿病并发症 12% - 糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡 15% - 心肌梗死心肌梗死 11% - 微血管并发症微血管并发症 13% UKPDS显示显示 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 23 积极控制血糖和严格控制血压积极控制血

11、糖和严格控制血压 对糖尿病远期预后的影响对糖尿病远期预后的影响 积极控制血糖积极控制血糖 严格控制血压严格控制血压 所有糖尿病有关终点所有糖尿病有关终点 12%(P=0.029)24%(P=0.0046) 糖尿病有关死亡糖尿病有关死亡10%(P=0.34)32%(P=0.019) 脑卒中脑卒中11%(P=0.52) 44%(P=0.013) 心肌梗塞心肌梗塞16%(P=0.052)21%(P=0.13) 微血管并发症微血管并发症25%(P=0.0099)37%(P=0.0092) 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 24 肾实质性高血压：糖尿病肾病肾实质性高血压：糖尿病肾病,其他肾

12、疾患其他肾疾患 肾血管性高血压肾血管性高血压 库欣综合征库欣综合征 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 嗜铬性细胞瘤嗜铬性细胞瘤 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停 糖尿病患者继发性高血压的原因糖尿病患者继发性高血压的原因 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 25 糖尿病患者的目标血压糖尿病患者的目标血压 1g/24h，血压应降至，血压应降至 125/75mmHg 糖尿病患者高血压的治疗糖尿病患者高血压的治疗 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 26 膳食中，低盐膳食中，低盐 (6 DM 者收益大，一级终点40%, AMI65%，心血管事件33% ABCD，1998 470 (

13、100) NISOLDIPINE vs 5 AMI25 例（尼索地平） ENALAPRIL 5 例（依那普利） FACET，1998 380 (100) 氨氯地平 vs 福辛普利 3 福辛普利心血管事件 14/189 氨氯地平 27/191 SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly Program SYS-EUR: Systolic Hypertension in Europe HOPE: Heart Outcome Prevention Evaluation HOT: Hypertension Optimal Treatment CAPPP: Ca

14、ptopril Prevention Project ABCD: Appropriate BP Control in T2 DM Trial FACET: Fosinopril vs Amolodipine Cardiovascular Events Trial 卫生部高血压防治继续医学医学教育卫生部高血压防治继续医学医学教育 45 低低 中中 高高 ACEI+ -B + ARB（AT1）+ 1B+ 利尿剂利尿剂 + Ca+拮抗剂拮抗剂+ 糖尿病患者血浆肾素活性（糖尿病患者血浆肾素活性（PRA） 原发性高血压患者原发性高血压患者30%低低PRA，50%中中PRA，20%为高为高PRA。 ACE

15、I、ARB、 -B适用在肾素依赖性血管收缩而不适用于低适用在肾素依赖性血管收缩而不适用于低PRA。 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 46 SLIDE:47 北京协和医院北京协和医院 王姮教授王姮教授 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 47 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 48 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少 II 型糖尿病型糖尿病 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 49 高血压使糖尿病发生大血管及高血压使糖尿病发生大血管及 微血管并发症的危险性显著增加微血管并发症的危险性显著增加 II 型糖尿病与高血压的关系型糖尿

16、病与高血压的关系 SLIDE:50 高血糖对微血管病变发生的影响高血糖对微血管病变发生的影响 葡萄糖浓度增加葡萄糖浓度增加 葡萄糖向细胞内流入增加葡萄糖向细胞内流入增加 二脂酰甘油增加（二脂酰甘油增加（DAG) 蛋白激酶蛋白激酶e活性增加（活性增加（PKC) 生长因子增加生长因子增加 血管通透性增加，血管通透性增加， 血流量减少血流量减少 基底膜合成增加基底膜合成增加 卫生部高血压防治继续医学医学教育 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 51 糖尿病患者中，仅糖尿病患者中，仅11%血压可控制在血压可控制在130/85mmHg以以 下下 肾功能衰竭的主要原因肾功能衰竭的主要原因-糖尿

17、病糖尿病+高血压高血压 尿白蛋白减少可改善预后尿白蛋白减少可改善预后 血肌酐血肌酐2mg/dl 的病人，收缩压从的病人，收缩压从160mmHg降至降至 130mmHg，则可增加，则可增加5年生存时间年生存时间 为糖尿病患者降低血压，可为纳税人节约为糖尿病患者降低血压，可为纳税人节约25万美金万美金 首选降压药首选降压药-ACEI 第第3次美国健康与营养调查报告次美国健康与营养调查报告 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 52 572例高血压糖尿病患者年龄例高血压糖尿病患者年龄2566岁，治疗前岁，治疗前 舒张压舒张压 100 mmHg ,两次入选，分两组：两次入选，分两组： 第第1

18、组组 服用服用Captopril最大剂量最大剂量100mg/日，日， 必要时可加用利尿剂必要时可加用利尿剂 第第2组组 常规治疗组服用利尿剂或常规治疗组服用利尿剂或 阻滞剂，阻滞剂， 必要时两药联合使用或再加钙拮抗剂必要时两药联合使用或再加钙拮抗剂 目标血压：仰卧位舒张压目标血压：仰卧位舒张压 90 mmHg 平均随访平均随访6.1年，年，3445人人-年年 CAPPP 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 53 Captopril组组常规治疗组常规治疗组 n=309 n=263 血压血压 基线值基线值163.6/97.1163.3/97.3 观察期观察期 平均血压平均血压155.5/89.0153.5/88.0 P=0.091P=0.040 CA