糖尿病低血糖的危害和应对

1、Hypoglycemia in diabetes Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26 （6）:1902-1912. 一次严重的医源性低血糖一次严重的医源性低血糖 或由此诱发的心血管事件可能会抵消或由此诱发的心血管事件可能会抵消 一生维持血糖在正常范围所带来的益处一生维持血糖在正常范围所带来的益处 高血糖高血糖 低血糖低血糖 高高 低低 内容 n低血糖及机体对低血糖的应对机制 n糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭 n低血糖的危害低血糖的危害 n低血糖的发现低血糖的发现 n低血糖的应对低血糖的应对 低血糖的定义低血糖的定义

2、 非糖尿病患者低血糖非糖尿病患者低血糖: 血糖低于血糖低于2.5-3.0mmol/L ADA低血糖工作组低血糖工作组2005年报告年报告 糖尿病患者低血糖糖尿病患者低血糖: 血糖值血糖值3.9mmol/L 证据显示证据显示 血糖血糖3.63.9mmol/L已经激发机体升糖机制；已经激发机体升糖机制； 血糖血糖3.9mmol/L可降低交感神经的反应性可降低交感神经的反应性 (糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭。糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭。 减少神经内分泌对低血糖的的拮抗作用；减少神经内分泌对低血糖的的拮抗作用； 降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值。降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值。) 胰岛素胰岛素

3、 IGFsIGFs 运动运动 酒精酒精 内源性内源性 葡萄糖葡萄糖 产生产生 食物食物 血糖稳态血糖稳态 胰岛素胰岛素 IGFsIGFs 运动运动 酒精酒精 胰高糖素胰高糖素 交感神经系统交感神经系统 肾上腺素肾上腺素 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 生长激素生长激素 皮质醇皮质醇 血糖稳态血糖稳态 严重神经低血糖症严重神经低血糖症 意识水平降低意识水平降低 惊厥惊厥 昏迷昏迷 神经生理学神经生理学 机能障碍机能障碍 诱发的反应诱发的反应 症状发作症状发作 自发的自发的 神经低血糖神经低血糖 抑制内源性胰岛素分泌抑制内源性胰岛素分泌 4.6mmol/L 拮抗激素释放拮抗激素释放 胰高血糖素胰高血糖素

4、 肾上腺素肾上腺素 3.8mmol/L 3.2-2.8mmol/L 3.0-2.4mmol/L 2.8mmol/L 认知功能障碍认知功能障碍 无法完成复无法完成复 杂任务杂任务 EEG改变发作改变发作 3.0mmol/L 10年年 40 30 20 10 0 n=147n=39n=29 患病率（）患病率（） L.C. Hay 临床研究报告，2003 研究人群使用的磺脲类药物研究人群使用的磺脲类药物 确定年纪较大的控制良好的确定年纪较大的控制良好的2 2型型DMDM患者中的患者中的( (低血低血 糖和高血糖糖和高血糖) )的发生率和血糖水平的漂移的发生率和血糖水平的漂移 分析分析2 2个个727

5、2小时的连续血糖监测的图谱小时的连续血糖监测的图谱. . 2525名名2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 均大于均大于6565岁岁. . HbA1cHbA1c的值的值% 0.8% 口服降糖药的治疗口服降糖药的治疗( (包括磺脲类药物包括磺脲类药物).). 研究前研究前3 3个月内没有低血糖事件的经历个月内没有低血糖事件的经历 空腹空腹 = 7.7 = 7.7 2.2 mmol/L 2.2 mmol/L 早餐后早餐后2 2小时小时 = 9.3 = 9.3 3.2 mmol/L 3.2 mmol/L 午餐后午餐后2 2小时小时 = 8.7 = 8.7 2.9 mmol/L 2.9 m

6、mol/L 晚餐后晚餐后2 2小时小时 = 8.3 = 8.3 2.7 mmol/L 2.7 mmol/L L.C. Hay 临床研究报告，2003 参与试验的患者的平均血糖值参与试验的患者的平均血糖值 L.C. Hay 临床研究报告，2003 低血糖低血糖的发生率的发生率 2020位位(80%)(80%)发生发生103103次低血糖事件次低血糖事件( 50mg/dL)( 50mg/dL) 1414位出现位出现5454次严重的低血糖事件（血糖水平次严重的低血糖事件（血糖水平 40mg/dL)40mg/dL) 2424位患者位患者 (96%) (96%) 发生临界性低血糖发生临界性低血糖(50-

7、65 (50-65 mg/dL; n=229mg/dL; n=229次次) ) 这些低血糖的发作没有一个被患者记录这些低血糖的发作没有一个被患者记录 最常发生于夜间最常发生于夜间 9696的患者出现非严重低血糖的患者出现非严重低血糖 两种不同降糖药物两种不同降糖药物 合用增加低血糖发生危险合用增加低血糖发生危险 二甲双胍二甲双胍+ + 那格列奈组那格列奈组 （n=172n=172） 13.6 13.6 26.626.6 12.812.8 10.110.1 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 治疗组总体治疗组总体 （n=701n=701） 二甲双胍组二甲双胍组 （n=1

8、78n=178） 那格列奈组那格列奈组 （n=179n=179） Diabetes Care 2000;23(11):16601665 二甲双胍二甲双胍+ +那格列奈那格列奈 低血糖危险升高低血糖危险升高 低血糖发生比例（）低血糖发生比例（） 高血糖的治疗目的：高血糖的治疗目的： 降低高血糖、防止低血糖降低高血糖、防止低血糖 糖尿病治疗的平衡之道糖尿病治疗的平衡之道 糖 尿 病 治 疗 严重低血糖的防治严重低血糖的防治 低血糖的常见危险因素低血糖的常见危险因素 内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素反应的缺乏；内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素反应的缺乏； 低血糖和低血糖和/ /或未察觉低血糖的历史；

9、或未察觉低血糖的历史； 肾功能不全；肾功能不全； 睡眠状态增加胰岛素敏感性；睡眠状态增加胰岛素敏感性； 积极的血糖控制；积极的血糖控制； 胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当；胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当； 未按时进食，或进食过少；未按时进食，或进食过少； 近期中等至激烈的运动，增加葡萄糖的利用；近期中等至激烈的运动，增加葡萄糖的利用； 酒精摄入减少内源性葡萄糖生成。酒精摄入减少内源性葡萄糖生成。 严重低血糖的预防严重低血糖的预防 糖尿病教育（如自我血糖监测等）；糖尿病教育（如自我血糖监测等）； 合理选择使用降糖药物（适应症、剂量以及与其合理选择使用降糖药物（适应症、剂量以及与其 他药

10、物的相互作用）。他药物的相互作用）。 低血糖的处理：神志清楚者低血糖的处理：神志清楚者 15-20g快速起效的糖类（如葡萄糖片）；快速起效的糖类（如葡萄糖片）； 15分钟复查血糖；分钟复查血糖； 血糖仍血糖仍3.9mmol/L，再给以，再给以15g； 血糖在血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一以上，但距离下一次就餐时间在一 个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物 。 低血糖的处理：神志不清楚者低血糖的处理：神志不清楚者 胰高糖素胰高糖素1mg IM或或IV； 静脉推注高浓度葡萄糖静脉推注高浓度葡萄糖 25g； 15分钟复查血糖；分钟复查血糖；

11、 血糖仍血糖仍3.9mmol/L，再给以，再给以25g。 拜唐苹拜唐苹在防治低血糖中的作用在防治低血糖中的作用 Zick, Acarbose Fibel 2001 时间时间 持续性血糖监测持续性血糖监测:拜唐苹拜唐苹 3x50mg/日治疗日治疗7周前后比较周前后比较 拜唐苹拜唐苹降糖治疗降糖治疗消峰去谷消峰去谷 血糖水平血糖水平( mg/dL) 拜唐苹拜唐苹 作用机制独特作用机制独特 拜唐苹拜唐苹 不刺激内源性胰岛素分泌，单药治疗时不引起低血糖不刺激内源性胰岛素分泌，单药治疗时不引起低血糖 碳水化合物吸收碳水化合物吸收 十二指肠十二指肠空肠空肠回肠回肠 未服用拜唐苹未服用拜唐苹 服用拜唐苹服用

12、拜唐苹 空肠空肠 回肠回肠 空肠空肠 回肠回肠 未服用拜唐苹未服用拜唐苹 服用拜唐苹服用拜唐苹 碳水化合物吸收碳水化合物吸收 碳水化合物碳水化合物 拜唐苹拜唐苹单用或联用单用或联用 其他药物明显降低餐后血糖其他药物明显降低餐后血糖 拜唐苹拜唐苹+ +饮食饮食 拜唐苹拜唐苹+ +二甲双胍二甲双胍 拜唐苹拜唐苹+ +磺脲磺脲 -3.9-3.9 -3.5-3.5 -1.5-1.5 -5-5 -4.5-4.5 -4-4 -3.5-3.5 -3-3 -2.5-2.5 -2-2 -1.5-1.5 -1-1 -0.5-0.5 0 0 平均餐后血糖较基线的变化值平均餐后血糖较基线的变化值 （mmol/L） M

13、ertes G. Diabetes Res Clin Pract. 2001; 52(3): 193-204. 拜唐苹拜唐苹减少胃倾倒综合征导致的低血糖减少胃倾倒综合征导致的低血糖 J Gastroenterol Hepatol. 1998 Dec;13(12):1201-6. Treatment before Treatment with acarbose p0.05p0.01 拜唐苹拜唐苹显著反应性低血糖发生率显著反应性低血糖发生率 Eur J Clin Invest. 1994 Aug;24 Suppl 3:40-4 降低糖尿病患者低血糖发生率，拜唐苹降低糖尿病患者低血糖发生率，拜唐苹与

14、安慰剂的对照试验与安慰剂的对照试验 拜唐苹拜唐苹与磺脲类药物合用与磺脲类药物合用 减少低血糖发生率减少低血糖发生率 Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51. 拜唐苹拜唐苹、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较 格列本脲组格列本脲组拜唐苹拜唐苹 + 格列本脲组格列本脲组 拜唐苹拜唐苹 组组 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 29 29 10 10 0 0 N84 2型糖尿病患者型糖尿病患者 低血糖发生比例（）低血糖发生比例（） 预混人胰岛素预混人胰岛素30/70，一日，一日2次次 治疗前血糖情况治疗

15、前血糖情况 拜唐苹拜唐苹预混胰岛素预混胰岛素30/70 降低餐后高血糖，减少血糖波动降低餐后高血糖，减少血糖波动 Average Blood Glucose Instead of HbA1c? Change Appears to Be Coming for Diabetes Care Michael ORiordan from Heartwire a professional news service of WebMD July 3, 2007(Chicago, IL) 曲XX，女，1977年5月3日出生 因反复阵发性胸闷因反复阵发性胸闷2周于周于2007年年7月月23日入院日入院 多于多于下

16、午下午静息时发作胸闷、伴四肢、躯干、口唇麻木、诉呼静息时发作胸闷、伴四肢、躯干、口唇麻木、诉呼 吸困难、有恐惧感，休息吸困难、有恐惧感，休息20分钟可缓解，曾呼叫分钟可缓解，曾呼叫120，多次，多次 于大医院检查，无冠心证据，于大医院检查，无冠心证据，BP110/70mmHg，HR正常正常 实验室：脂肪性肝炎，FPG5.1mmol/L,TG2.32mmol/L 5%GS+易善复静滴，凌晨2Am发作以上不适，指尖血糖12.9mmol/L 患者5年来，体重由43Kg增加至86Kg 延长延长OGTT，血糖，血糖(mmol/L) 01h2h3h4h4h+ 5.112.9311.66.863.53.95

17、 4h时，出汗、心悸、胸闷，指尖血糖 3.7mmol/L,EKG:T3/4浅倒，即口服50 GS20ml及进食 诊断？诊断？ 该病例的启示该病例的启示 癔症？癔症？ 肥胖症、脂肪肝、糖尿病的关系肥胖症、脂肪肝、糖尿病的关系 该例如何治疗合适？该例如何治疗合适？ 2型糖尿病患者普遍存在胰岛素分泌 模式异常 FPG 18 mmol/l 正常人 0.40 1.00 0.80 0.60 胰岛素平均浓度 (nmol/l) 0.20 0 300306090120 150180210 240 时间 (分钟) Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:1

18、77 2型糖尿患者 血糖高峰和胰岛 素高峰在时间上 不匹配，导致餐 后出现急性血糖 及随后出现的高 胰岛素血症，低 血糖等。 小小 结结 低血糖的危害不亚于高血糖；低血糖的危害不亚于高血糖； 低血糖是阻碍血糖控制达标的重要的因素；低血糖是阻碍血糖控制达标的重要的因素； 胰岛素和胰岛素促泌剂治疗是低血糖的常见胰岛素和胰岛素促泌剂治疗是低血糖的常见 原因；原因； 拜唐苹消峰去谷拜唐苹消峰去谷, 在良好控制血糖的同时有在良好控制血糖的同时有 助于减少低血糖的发生。助于减少低血糖的发生。 内容 n低血糖及机体对低血糖的应对机制 n糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭 n低血糖的危害低血糖的危害 n低血糖的发现低血糖的发现 n低血糖的应对低血糖的应对 低血糖的发生机制低血糖的发生机制 内源性或外源性胰岛素的相对或内源性或外源性胰岛素的相对或 绝对增多绝对增多 内源性胰岛素分泌调节机制受损内源性胰岛素分泌调节机制受损 胰高血糖素分泌缺陷胰高血糖素分泌缺陷 神经内分泌功能受