糖尿病周围神经病变的危害与防治

1、1 n神经病变是糖尿病患者致残、生命质量神经病变是糖尿病患者致残、生命质量 下降的最常见原因下降的最常见原因 致残率高：造成5070的非创伤截肢，美国 年截肢65000例，平均每10分钟1例 死亡率高：达2550 复杂的护理，反复住院治疗，巨大的经济损耗。 n对糖尿病神经病变危害的充分认识与预对糖尿病神经病变危害的充分认识与预 防便尤为重要防便尤为重要 2 3 n糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不 能清楚肯定能清楚肯定 n相关因素包括：相关因素包括： 持续高血糖 高血压 肥胖 高脂血症 遗传易感因素 5 神经纤维发生节段性神经纤维发生节段性 脱髓鞘脱髓鞘 严重

2、时伴有轴突变性、严重时伴有轴突变性、 肿胀，或伴神经节细肿胀，或伴神经节细 胞变性胞变性 n自主神经回路至少可部分调控体内的炎症 反应 n脾或其他器官内迷走神经的活性增高可降 低免疫系统对伤害性刺激的反应，减少细 胞因子产生并抑制炎症反应 促炎因子TNF-a, IL-1, IL-6和IL-8被抑制，抗炎 因子如IL-10及TGF-b不受影响 *Aaron I Vinik1, et al. Diabetic cardiac autonomic neuropathy, inflammation and cardiovascular disease. J Diabetes Invest, 2013.

3、 doi:10.1111/jdi.12042 迷走神经抑制脾 中巨噬细胞活化 释放细胞因子， 抑制炎症反应 同时下丘脑-垂 体轴也通过释放 糖皮质激素参与 炎症的调节过程 抑制抑制 n糖尿病病程早期就已存在副交感神经神经功能受损，交感 神经活性相对增高 n副交感神经活性的下降导致对炎症反应的抑制力减弱 若这种状态持续存在，失调的炎症反应便可促使糖尿病并发症的 发生：心血管并发症、视网膜病变 抑制解除抑制解除 n感觉神经病变的危害 n运动神经病变的危害 n自主神经病变的危害 n温、痛觉的减退或缺失温、痛觉的减退或缺失 n关节位置觉和振动觉受损关节位置觉和振动觉受损 n疼痛和感觉异常疼痛和感觉异常

4、 n关节位置觉和振动觉受损关节位置觉和振动觉受损 n肢体远端部位遭受各种意外损伤而全然不知 烫伤、热水烧伤、足部外伤引起溃疡 n糖尿病足 n疼痛和感觉异常疼痛和感觉异常 n温、痛觉的减退或缺失温、痛觉的减退或缺失 n步态与站立不稳：感觉性共济失调 n行动不稳容易造成跌倒、外伤甚至骨折 n老年人骨折引起的并发症导致死亡率增高 n四肢远端肌力减退、肌肉萎缩、腱反射消 失 n运动神经受损会引起肌肉、关节松弛，导 致异常骨性突起或关节畸形，最终引起表 皮磨损溃疡形成 Charcot关节病 n心血管功能障碍心血管功能障碍 n胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱 n泌尿生殖系统泌尿生殖系统 n汗液分泌障碍汗液分泌

5、障碍 n瞳孔瞳孔 泪腺分泌障碍泪腺分泌障碍 n胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱 n泌尿生殖系统泌尿生殖系统 n汗液分泌障碍汗液分泌障碍 n糖尿病自主神经病变 与多种心血管事件关系密切 静息性心动过速 体位性低血压 运动耐量下降 无症状性心肌缺血 心肌梗死 心梗后生存率降低 可预测卒中的发生 n瞳孔瞳孔 泪腺分泌障碍泪腺分泌障碍 n心血管功能障碍心血管功能障碍 n泌尿生殖系统泌尿生殖系统 n汗液分泌障碍汗液分泌障碍 n胃轻瘫 n便秘，便秘-腹泻交替 n瞳孔瞳孔 泪腺分泌障碍泪腺分泌障碍 n心血管功能障碍心血管功能障碍 n胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱 n汗液分泌障碍汗液分泌障碍 n神经原性膀胱 尿潴留

6、、尿失禁，易并发尿 路感染 n勃起障碍 阳痿可能是糖尿病自主神经 病变的最早症状 n糖尿病肾病 n自主神经病变交感神经 张力下降肾血管收缩障 碍高血压加剧肾脏损伤 n自主神经病变能够预测胰 岛素依赖型糖尿病患者肾 小球滤过率（GFR）的下 降* * Sundkvist G, Lilja B: Autonomic neuropathy predicts deterioration in glomerular filtration rate in patients with IDDM. Diabetes Care 1993, 16(5):773-779. n瞳孔瞳孔 泪腺分泌障碍泪腺分泌障碍 n心

7、血管功能障碍心血管功能障碍 n胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱 n泌尿生殖系统泌尿生殖系统 n四肢末端少汗 躯干部位的多汗 影响体温调节 n足不出汗 皮肤干裂，更易促进溃疡发生 28 n神经病变是糖尿病患者致残、生命质量神经病变是糖尿病患者致残、生命质量 下降的最常见原因下降的最常见原因 n如何预防及治疗？如何预防及治疗？ 29 n控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压 糖尿病控制和并发症试验(DCCT)数据和流行病学 研究的数据均支持，不论对1型还是2型糖尿病患 者，将血糖控制在理想水平血糖控制在理想水平均有助于预防糖尿病 神经病变及大血管病变 n将HbA1c降至7

8、%左右或以下可减少糖尿病微血管并发症 的发生；若在确诊后即执行此标准，远期的大血管并发症 发生率也将降低。因此对于多数非妊娠期成人，HbA1c的 目标值为7%。(B) n对特殊人群（病程短、预期寿命长、无明显CVD者）可将 HbA1c目标值设置得更严格（如6.5%），但前提是不发 生明显低血糖等治疗负反应。(C) n对有严重低血糖病史 /预期寿命短 /进展期微血管并发症或 大血管并发症 /病情严重/糖尿病病程长且以有效剂量联合 用药血糖无法达标的人群，可将HbA1c目标值放松（如 8%）。(B) 31 n控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压 对糖尿病周围神经病变

9、的其他危险因素目前还没 有明确肯定的预防性研究，但是血脂和血压的改血脂和血压的改 善善以及避免吸烟和过度饮酒避免吸烟和过度饮酒已经被认为可以预防 糖尿病并发症的发生 n亮点一：亮点一：突出糖尿病病人血压管理的重要性。 年轻的糖尿病人，血压控制必须在130/80毫米汞柱以下 年老的病人收缩压可以适当放宽到140毫米汞柱，以免 不能耐受，产生头晕、乏力等症状; 但是如果有脑卒中的危险因素，则还是控制在130毫米 汞柱以下。 n亮点二：亮点二：自我血糖监测。 除了每日监测三餐前血糖，6种情况也需要测定（餐后 血糖，睡前血糖，运动前血糖，疑有低血糖时，发生低 血糖后，遇特殊情况或任务时） 33 n加强

10、足部护理加强足部护理 糖尿病周围选择合适的鞋袜 经常检查并取出鞋内可能存在的异物 正确洗脚和护脚，洗脚水的温度要合适， 不宜过热，建议患者在洗脚前先用手试水温 秋冬季节足部易干裂，可用PH值为中性的 润肤霜均匀涂擦在足的表面，汗脚可撒些滑 石粉* （神经病变诊疗规范(2010征求意见稿) 如何早期发现糖尿病周围神经病变？如何早期发现糖尿病周围神经病变？ 每日检查双脚，有助于及时发现潜在的问题 重点检查足底、趾间及足部变型部位 检查内容： -各种损伤、擦伤、水疱 -皮肤干燥、郓裂 -鸡眼和胼胝（老茧） -皮肤温度、颜色 -趾甲异常 -肿胀、溃疡、感染 -霉菌感染 注意阳性症状 35 n定期进行筛

11、查及病情评价定期进行筛查及病情评价 全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛 查一次糖尿病周围神经病变 对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、 肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6 个月进行复查 如何早期发现糖尿病周围神经病变？如何早期发现糖尿病周围神经病变？ 相关的临床检查： 单丝检查 音叉检查 针刺痛觉 温度觉 踝反射 肌电图 Ewing心血管反射试验 通过筛查和评估早期发现各种症状表现通过筛查和评估早期发现各种症状表现 nEwingEwing心血管反射试验心血管反射试验 深呼吸时每分钟心率差 乏氏动作指数(Valsalva) 卧立位30/15比值 直立性低血压试验 握拳升压试验 如何早

12、期发现糖尿病周围神经病变？如何早期发现糖尿病周围神经病变？ 通过筛查和评估早期发现各种症状表现通过筛查和评估早期发现各种症状表现 如何早期发现糖尿病周围神经病变？如何早期发现糖尿病周围神经病变？ 糖尿病周围神经病变自查表糖尿病周围神经病变自查表 密歇根糖尿病神经病变评分(Michigan Diabetic Neuropathy Score) 如何早期发现糖尿病周围神经病变？如何早期发现糖尿病周围神经病变？ 糖尿病周围神经病变自查表糖尿病周围神经病变自查表 多伦多评分( Toronto Clinical Scoring System，TCSS) Current Treatment Options

13、 in Neurology. 2011;13:143-159 糖尿病神经病变早发现，早治疗糖尿病神经病变早发现，早治疗 神经损伤在糖尿病神经病变的亚临床阶段就已出现，应 重视糖尿病神经病变患者进行早期治疗，以使早期神经 病变恢复正常 临床阶段亚临床 神 经 损 伤 41 n对因治疗对因治疗 神经修复药物：甲钴胺 抗氧化应激药物：-硫辛酸、依达拉奉、 谷胱甘肽 改善微循环：抗血小板药物及扩血管药物 丹红注射液丹红注射液 醛糖还原酶抑制剂：依帕司他 42 43 n对症治疗对症治疗 通常采用以下顺序治疗患者的疼痛症状通常采用以下顺序治疗患者的疼痛症状 ： 可作为对症处理的第一阶梯用药 ： 主要有丙戊

14、酸钠和卡马西平 ： 主要有普瑞巴林和加巴喷丁 ： 常用阿米替林、丙米嗪和新型抗抑 郁药西肽普兰等 ： 主要有羟考酮和曲马朵等 v 国家中药唯一专利金奖国家中药唯一专利金奖 v “十一五、十二五十一五、十二五”国家国家 科技专项科技专项 v 化学物质基础明确化学物质基础明确 v 循证医学确切循证医学确切 v 智能化、数字化生产工艺智能化、数字化生产工艺 v 卓越安全保障：卓越安全保障： 3 3万例不良反应集中监测万例不良反应集中监测 符合美国符合美国FDAFDA安全检测标准安全检测标准 数字化、标准化质量控制数字化、标准化质量控制 步长步长 丹红注射液丹红注射液 中国第一个快速解决中国第一个快速

15、解决全身脏器供血不足全身脏器供血不足和和缺血梗塞性疾病缺血梗塞性疾病的现代专利中药的现代专利中药 组方优势 丹红注射液由丹参和红花两味药组成丹红注射液由丹参和红花两味药组成 丹参活血行血，内能达脏腑、化瘀滞，外能利关节、通丹参活血行血，内能达脏腑、化瘀滞，外能利关节、通 脉络脉络 红花活血、润燥、止痛、散肿、通经红花活血、润燥、止痛、散肿、通经 丹红注射液由两味经典活血化瘀植物药组成，在符合丹红注射液由两味经典活血化瘀植物药组成，在符合 中药君臣佐使之原则基础上，最大化减少了药味数，从而中药君臣佐使之原则基础上，最大化减少了药味数，从而 有效保障了药物的安全性。有效保障了药物的安全性。 l 改

16、善微循环改善微循环 丹红可显著增大微循环的静、动脉开放口径，微血管流速和开放数目，明丹红可显著增大微循环的静、动脉开放口径，微血管流速和开放数目，明 显增强淋巴管收缩频率及收缩性，增加淋巴液回流，有助于增加机体有效显增强淋巴管收缩频率及收缩性，增加淋巴液回流，有助于增加机体有效 微循环灌注。微循环灌注。 l 保护内皮细胞保护内皮细胞 丹红可以从根本上抑制丹红可以从根本上抑制ROSROS的产生，有效保护细胞免受由的产生，有效保护细胞免受由LDLLDL和缺血引发的和缺血引发的 氧化损伤及内皮屏障完整性氧化损伤及内皮屏障完整性 l 改善血液流变学改善血液流变学 改善血细胞流变性：使红细胞保持双凹圆盘

17、形状；抑制白细胞趋化、激活、改善血细胞流变性：使红细胞保持双凹圆盘形状；抑制白细胞趋化、激活、 粘附、聚集；抑制血小板活化、聚集及释放；抑制凝血酶活性，刺激组织纤粘附、聚集；抑制血小板活化、聚集及释放；抑制凝血酶活性，刺激组织纤 溶酶释放，促进血栓溶解、阻止血栓形成。溶酶释放，促进血栓溶解、阻止血栓形成。 针对并发症病因的作用机理针对并发症病因的作用机理 l 稳定和消退斑块稳定和消退斑块 丹红注射液可丹红注射液可降低血清降低血清TCTC和和LDL-CLDL-C水平，降低斑块水平，降低斑块/ /内内 膜面积比及内膜膜面积比及内膜/ / 中膜厚度比，中膜厚度比，对动脉粥样硬化斑块具有明显抑制作用，

18、对动脉粥样硬化斑块具有明显抑制作用， l 保护缺血再灌注损伤保护缺血再灌注损伤 丹红注射液对局灶脑缺血有明显的治疗作用；丹红注射液对局灶脑缺血有明显的治疗作用； 丹红注射液丹红注射液可抑制可抑制ET/NOSET/NOS的升高等，的升高等，对心肌缺血再灌对心肌缺血再灌 注损伤有明显保护作用注损伤有明显保护作用. . 科研成果：科研成果：在国内外期刊杂志发表论文在国内外期刊杂志发表论文1985篇：篇： SCI收收 录录8篇，篇，CNKI收录收录1977篇（篇（Meta分析分析16篇）。篇）。 SCI：影响因子影响因子3.0以上三篇，以上三篇，2.0以上四篇，集中在心脑血管和糖尿病领域以上四篇，集中

19、在心脑血管和糖尿病领域. 丹红注射液联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变随机对照试丹红注射液联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变随机对照试 验的验的 Meta 分析分析 1 临床综合疗效：临床综合疗效： 丹红注射液联合甲钴胺较对照组单独使用甲钴胺可显著改善患者症状，提高临床综合疗丹红注射液联合甲钴胺较对照组单独使用甲钴胺可显著改善患者症状，提高临床综合疗 效效OR=4.01， 95%CI （2.90， 5.53），），P0.00001 世界科学技术世界科学技术中医药现代化中医药现代化 Vol.13 No.6 2 周围神经传导速度分析：周围神经传导速度分析： 改善周围神经传导速度改善周围神经传导速度 1

20、) 正中神经运动神经正中神经运动神经 WMD=3.81， 95%CI （3.29， 4.34）; 2) 正中神经感觉神经正中神经感觉神经 WMD=3.94， 95%CI （3.32， 4.55）; 3) 腓神经运动神经腓神经运动神经 WMD=3.71， 95%CI （3.21， 4.21）; 4) 腓神经感觉神经腓神经感觉神经 WMD=6.13， 95%CI （5.59， 6.68）. 3 血液流变学分析：血液流变学分析： 改善血浆黏度改善血浆黏度 WMD=-0.50， 95%CI （-0.58， -0.42） . 丹红注射液联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变随机对照试丹红注射液联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变随机对照试 验的验的 Meta 分析分析 丹红注射液可用于糖尿病以下病症治疗：丹红注射液可用于糖尿病以下病症治疗： v 糖尿病心脏病糖尿病心脏病 v 糖尿病脑血管病糖尿病脑血管病 v 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 v 糖尿病肾病糖尿病肾病 v 糖尿病眼病糖尿病眼病 v 糖尿病足病糖尿病足病 用量用法用量用法： 静脉滴注，一次静脉滴注，一次202040ml40ml， 加入加入0.9%0.9%生理盐水生理盐水 100100500ml500ml 稀释后缓慢滴注，一日稀释后缓慢滴注