糖尿病周围血管病变

1、一些名词 nPeripheral vascular disease, PVD n包括动静脉 nPeripheral artery disease, PAD n升主动脉、主动脉弓以外的动脉 nVascular disease in lower limb n通常意义上的外周血管病变 (PAD、 PVD)，如 果没有特指，就是下肢指血管病变，一般还进 一步指下肢动脉病变 中国糖尿病患者中PAD发生患病率近20% 中国中国2型糖尿病患者外周动脉疾病型糖尿病患者外周动脉疾病(PAD)患病率患病率 11.11 16.88 34.44 19.47 0 10 20 30 40 50-59岁 60-69岁 70

2、岁 总体 糖尿病PAD的发生率 (%) Guan H et al. Chin Med Sci J. 2007 Jun;22(2):83-8. n=1397 其它国家的PAD患病率 印度人印度人 PAD病在腿而险在心脑 可以致残，甚或导致心脑血管死亡 2. Gyrd-Hansen D, et al. International Journal of Epidemiology. 1996;26:1172-81. 间歇性跛行PAD患者 (n=73) 无PAD患者 (n=1080) 1.4 0 4.1 0.1 0 1 2 3 4 5 下肢溃疡 截肢 发生率 (%) 英国的一项队列研究1，自1988年开

3、始， 随机入选当地医学中心年龄在55-74岁 的患者共1498例，在随访5年后，下肢 溃疡及截肢的发生率结果。 约40%的冠状动脉或脑血管疾病患 者同时患有PAD； 约60%的PAD患者同时患有冠状动 脉或脑血管疾病； 约75%的间歇性跛行PAD患者死于 心脑血管事件。 2000年年TASC*共识共识2 * TASC, 跨大西洋外周动脉疾病诊断治疗 多学会专家共识 1. Schmieder FA, Comerota AJ. Am J Cardiol. 2001 Jun 28;87(12A):3D-13D. 糖尿病合并PAD患者心脑血管疾病患病率高达85% 陆玮新等. 同济大学学报(医学版).

4、2010;31(2):55-7. 中国中国157例例2型糖尿病患者，平均年龄型糖尿病患者，平均年龄63.27岁，平均病程岁，平均病程11.3年年 19.85 47.62*47 85* 27.56 60* 49.19 66.67* 0 20 40 60 80 100 脑梗死 冠心病 主动脉钙化 颈动脉内膜斑块 ABI0.9 ABI0.9 * P0.01 * P0.05 患病率 (%) 糖尿病PAD患者50.7%死于心血管事件 Norman PE, et al. Diabetes Care. 2006;29:575-80. 前瞻性、观察性研究：1993-1996年澳大利亚140例糖尿病PAD患者死

5、因分析 糖尿病合并糖尿病合并PAD 可使患者心血管可使患者心血管 事件死亡风险事件死亡风险 增加增加67% 心血管事件心血管事件 死亡比例死亡比例 50.7% 糖尿病患者PAD越重，心血管事件死 亡风险越高 1. MEHLER PS, et al. Circulation 2003;107(5):753-6.2. Jue Li, et al. Circ J. 2007;71:377-81. 美国1：ABI值与2型糖尿病患者心血管事件及 死亡风险呈显著负相关 基线ABI 心血管事件及死亡风险 p=0.009 227例血压正常的2型糖尿病患者，随访5年 中国2：ABI0.4组患者全因死亡和心血管事

6、件死 亡风险分别为ABI 1.001.4患者的4倍和13倍 11 0.895 2.1411.605 3.279 3.997 12.855 0 5 10 15 1.00-1.40 0.91-0.99 0.41-0.9 0.4 ABI n=891 n=225 n=480 n=51 相对风险比 全因死亡 心血管事件死亡 1647例2型糖尿病患者，随访13个月 PAD患者的MI与脑卒中发生风险 外周血管病变患病危险因素 n经典的 nDiabetes, older age, smoking, and possibly hypertension n新确认的 n hyperhomocysteinemia,

7、elevated markers of inflammation, and insulin resistance 糖尿病下肢血管病变多隐匿性发展 糖尿病周围血管病变的临床表现 n绝大部分罹患病人没有或仅轻度症状，病变发展 过程相对良性 n严重时导致坏疽 n足病伤口或溃疡愈合困难 n糖尿病PAD常常有特定的解剖类型，它可看着是 血管树的提前老化 n累及血管多是下肢广泛性动脉病损，而近端血管 损伤程度相对较轻 PAD在糖尿病中的临床表现 n神经症状 n麻木 n刺痛、静息痛 n下肢间歇性酸胀 n下肢行走间歇性跛行 n下肢持续性酸痛 n溃疡 n坏疽 间歇性跛行 INTERMITTENT CLAUDIC

8、ATION (LEG ATTACK) n来自于拉丁语 claudicatio 意思是 “to limp” n下肢血管病变引起 n往往是大血管严重闭塞性病变 n临床特征是在活动时痛疼、痉挛、酸胀、或下肢 肌肉乏力 n症状在休息后缓解 n患者自动限制活动量，生活质量下降 Drugs 2000; 59: 1057-1070 间歇性跛行的发生 n腿的外周动脉粥样硬化 运动时氧的需要量增加 肌肉无氧分解供能增加 产生乳酸和其它代谢产物 下肢腿痛 n乳酸和其它代谢产物在休息时运走 Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D 间歇性跛行进展随访分析 糖尿病动脉粥样硬化 病理生

9、理和特点 动脉闭塞过程与临床表现 糖尿病PAD的病理特点 同样的动脉粥样硬化 - 内皮功能损伤 - 血小板凝聚 - 脂质沉积 - 斑块形成 危险因素一致 血管病变分布差别- 主要在膝关节以下 和股深动脉病变 大血管循环与微血管循环 大血管循环 - 大血管钙化 - 动脉粥样斑块 微循环 - 毛细血管基底膜增厚 - 微循环结构中，营养毛细血管部分闭塞 - 微血管部分血管血流增加 (缺血但足部是温暖的) - 在体位性血管受限制时继发性水肿 - 外伤后反应障碍 - 血小板去颗粒化增加 糖尿病下肢血管病变的诊断 n准确评价糖尿病患者足部血液供应在临床上有 很大的挑战性 n几乎所有的方法，检查结果对预后判

10、断的准确 性只有中等水平 n很多患者没有间歇性跛行或严重缺血时的静息 痛，原因可能是糖尿病的神经病变 n如果临床出现间歇性跛行或静息痛，患者截肢 的概率大大增加 下肢血管病变的诊断方法 临床症状体征评估 ABI 和脉搏波分析 多普勒超声 血管造影 （CTA, MRA, catheter angiogram） 经皮氧分压 临床症状体征评估 症状和体征 可以有或不明显 - 静息痛 - 坏疽 颜色 - 苍白 - 黑红 (充血淤血的皮肤) 皮温 - 凉 脉搏和ABI 脉搏和ABI 四肢血液循环监测指标 ABI TBI 肱肱踝脉搏波传播速度踝脉搏波传播速度 T baPWV LbLb LaLa baPWV

11、 ABI Diabetes 脉搏波 多普勒血管超声 CTA CTA MRA 经导管血管造影 经皮氧分压 nABI、Dupplex、CTA、MRA和经导管动脉造影不和经导管动脉造影不 能反映动脉慢性闭塞后末梢血供情况能反映动脉慢性闭塞后末梢血供情况 n反映末梢血供的指标反映末梢血供的指标 n足趾绝对收缩压足趾绝对收缩压 n末梢氧饱和度末梢氧饱和度 n经皮氧分压经皮氧分压 n皮温皮温 TABLE 非侵入性血管检查 经皮氧分压测定经皮氧分压测定 ABI 足趾绝对收缩压足趾绝对收缩压 40 mm Hg截肢风险截肢风险 低于低于 0.80: 异常异常 低于低于 0.45: 严重严重, 肢体肢体 不保不保

12、 低于低于 45 mm Hg PAD诊断标准 n没有统一标准没有统一标准 n任何一项检查异常，经另一项检查证实均可诊断任何一项检查异常，经另一项检查证实均可诊断 n临床实际操作临床实际操作 nABI：操作简单，应用最多，可用于临床与流行病学：操作简单，应用最多，可用于临床与流行病学 调查调查 n0.91-1.30 正常；正常； n0.70-0.90下肢动脉轻度闭塞；下肢动脉轻度闭塞； n0.40-0.69下肢动脉中度闭塞；下肢动脉中度闭塞； n1.30 下肢动脉壁钙化，血管失去收缩功能下肢动脉壁钙化，血管失去收缩功能 nDoppler、MRA、CTA发现异常均需另一项检查证实发现异常均需另一项

13、检查证实 n动脉导管造影发现异常为确诊检查动脉导管造影发现异常为确诊检查 Treatment to PAD 治疗原则 n无症状，检查发现异常，基础治疗 n有症状 n基础治疗后，症状明显改善的，长期基础治疗 n基础治疗后部分改善，增加内科药物治疗 n内科药物治疗无效后手术干预 n搭桥 n支架 n球囊扩张 n其它血管再生治疗 基础治疗 n戒烟 n控制血糖 n 以HbA1c控制在7为基准，根据年龄病情，调整 n维持良好的血压 130/80 mmHg n将血浆LDL cholesterol控制在100 mg/dl (2.6 mmol/L)水平以下 n长期应用阿司匹林或其它抗血小板药物 n减少心肌梗死和

14、卒中的发生率 in people with PAD 治疗症状性 PAD n康复训练康复训练 nPrograms call for at least 3 months of intermittent treadmill walking three times per week. Exercise therapy has minimal associated morbidity and is likely to improve the cardiovascular risk factor profile n内科药物治疗内科药物治疗 nPentoxifylline: The results of p

15、ostapproval trials, found that it does not increase walking distance to a clinically meaningful extent. nCilostazol: The use of this drug is contraindicated if any degree of heart failure is present due to concerns about arrhythmias nOthers n预防性足护理预防性足护理 nAll patients with diabetes and PAD should re

16、ceive preventive foot care with regular supervision to minimize the risks of developing foot complications and limb loss Revascularization的指征 n严重的间歇性跛行严重的间歇性跛行 nDisabling claudication is a relative, not absolute indication, and requires significant patient consultation n危重的肢体缺血征象危重的肢体缺血征象 (rest pain

17、 or tissue loss) refractive to conservative therapy nOne must weigh existing symptoms against the risk of the procedure and its expected effect and durability nAlthough most ischemic limbs can be revascularized, some cannot Revascularization的反指征 n缺乏目标血管缺乏目标血管 n没有合适可用的大隐静脉没有合适可用的大隐静脉 n足中后部出现不可逆性坏疽足中后

18、部出现不可逆性坏疽 n这些情况血运重建可能达不到预期治疗效果。这些情况血运重建可能达不到预期治疗效果。 这些患者治疗应该选择内科药物治疗和大截肢这些患者治疗应该选择内科药物治疗和大截肢 Revascularization n血管腔内介入主要用于血管病变比较局限，特 别的近端大血管狭窄 n现代导管、支架和球囊技术的发展，已经使血 管内介入可以做到小腿动脉，球囊扩张甚至可 以做到足背动脉 n血管搭桥手术适应所有需要血运重建的情况并 且维持疗效时间长于血管内介入 血运重建手术后随访 n大多数血运重建稍晚失败的原因 n局部血栓形成 n病史、临床体格检查和ABI是简单有效的检查 再狭窄的方法，但不能发现

19、无临床明显改变损 伤部位，后者不纠正有可能导致突然栓塞或血 栓形成 n最好的方法是定期duplex超声检查 n手术部位以外血管和对侧血管同时需要检查 下肢血管介入与血管搭桥 疏通主干血管 组织血液灌注过少 与过多 除有急性亚急性缺血征，手术结果可能加剧组织损伤除有急性亚急性缺血征，手术结果可能加剧组织损伤 下肢介入与血管搭桥的缺点 n只疏通主干血管，没有解决流出道只疏通主干血管，没有解决流出道 n糖尿病下肢血管病变中，血管分支部位最容易受损，进糖尿病下肢血管病变中，血管分支部位最容易受损，进 而狭窄与堵塞，导致主干血管血流正常，供应组织的血而狭窄与堵塞，导致主干血管血流正常，供应组织的血 流与

20、氧分压仍不够流与氧分压仍不够 n组织血供在短期内由于主干血管内压增加，出现改善，组织血供在短期内由于主干血管内压增加，出现改善， 然而这种过度灌注很快造成血管病变，重新堵塞，而然而这种过度灌注很快造成血管病变，重新堵塞，而 不能长期维持不能长期维持 n介入与搭桥后，患者需要终身服用抗凝药介入与搭桥后，患者需要终身服用抗凝药 统计1年220例足溃疡患者中，18例患者接受支架、球囊 扩张或搭桥手术，但他们足溃疡愈合时间并没有显著缩短 改善下肢血液循环药物治疗 n没有专门针对糖尿病足溃疡的用药指南，没有足溃疡没有专门针对糖尿病足溃疡的用药指南，没有足溃疡 时应用药物能显著改善足血液供应的多中心或正式

21、较时应用药物能显著改善足血液供应的多中心或正式较 大人群的研究大人群的研究 n已有的基本是非足溃疡患者日常用药，且是单药使用已有的基本是非足溃疡患者日常用药，且是单药使用 n联合用药的临床研究性文献很少联合用药的临床研究性文献很少 n国内很多中医或局部动脉灌注抗凝融栓治疗，声称疗国内很多中医或局部动脉灌注抗凝融栓治疗，声称疗 效显著，但推广困难效显著，但推广困难 n缺乏标准化流程、药物方案和质控方法缺乏标准化流程、药物方案和质控方法 周围血管病变的血管再生治疗周围血管病变的血管再生治疗 骨髓干细胞或周围血液中单核细胞移植已经在前期临床探索 中 通过基因或蛋白可以刺激血管再生 基因工程制作的带干

22、细胞的支架也正在研究中 以上这些治疗，都在严重PAD患者中使用并有一系列报道，所 有的报道均提示在临床上能改善患者症状如休息痛、无痛性行 走距离和经皮氧分压的增加并且副反应很少，结果均令人鼓舞 所有的研究，都有其致命的缺点：没有随机对照组，没有客 观检查指标，随访时间短等等 根据我们的观察，干细胞、基因或蛋白治疗结果，根据我们的观察，干细胞、基因或蛋白治疗结果， 与不用这些治疗后足部溃疡愈合时间基本一致与不用这些治疗后足部溃疡愈合时间基本一致 谢 谢！ 一些名词 nPeripheral vascular disease, PVD n包括动静脉 nPeripheral artery diseas

23、e, PAD n升主动脉、主动脉弓以外的动脉 nVascular disease in lower limb n通常意义上的外周血管病变 (PAD、 PVD)，如 果没有特指，就是下肢指血管病变，一般还进 一步指下肢动脉病变 其它国家的PAD患病率 印度人印度人 PAD病在腿而险在心脑 可以致残，甚或导致心脑血管死亡 2. Gyrd-Hansen D, et al. International Journal of Epidemiology. 1996;26:1172-81. 间歇性跛行PAD患者 (n=73) 无PAD患者 (n=1080) 1.4 0 4.1 0.1 0 1 2 3 4 5 下肢溃疡 截肢 发生率 (%) 英国的一项队列研究1，自1988年开始， 随机入选当地医学中心年龄在55-74岁 的患者共1498例，在随访5年后，下肢 溃疡及截肢的发生率结果。 约40%的冠状动脉或脑血管疾病患 者同时患有PAD； 约60%的PAD患者同时患