糖尿病足溃疡感染的抗生素治疗冉兴无

1、概概 述述 40% Mild30-40% Moderate20-30% Severe 40-80% Infected (or suspected) 15-25% Develop Foot Ulcer 7% of Population Diabetic 糖尿病足溃疡感染的危险因素糖尿病足溃疡感染的危险因素 Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910. 糖尿病足溃疡感染的机理糖尿病足溃疡感染的机理 1. Armstrong DG et al. Diabetes Technol Ther. 2004;6:167177. 2. Lipsky BA

2、et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910. 缺血缺血 愈合受损1 血氧、营养、抗生素供给 差1 植物神经植物神经 皮肤干燥、皲 裂1 感觉神经感觉神经 无法感知损伤 1 运动神经运动神经 生物力学异常 2 中性粒细胞中性粒细胞 功能受损功能受损1,2 糖尿病糖尿病 溃疡感染溃疡感染 神经病变神经病变 免疫紊乱免疫紊乱血管病变血管病变 糖尿病足感染即使是很小的感染也可能截肢糖尿病足感染即使是很小的感染也可能截肢 糖尿病足感染尤其是深部组织感染是截肢的首糖尿病足感染尤其是深部组织感染是截肢的首 要原因要原因 发展快，局部症状和全身症状轻发展快，局部症状和全身症状

3、轻 局部症状往往被掩盖，常合并缺血和代谢紊乱局部症状往往被掩盖，常合并缺血和代谢紊乱 糖尿病足溃疡感染的危害糖尿病足溃疡感染的危害 糖尿病患者糖尿病患者: : 约约5050的住院日与溃疡和感染有关的住院日与溃疡和感染有关1 1 有溃疡者比没有溃疡者的住院时间长有溃疡者比没有溃疡者的住院时间长59592 2 仅治疗感染溃疡的直接费用约需仅治疗感染溃疡的直接费用约需 $17,500 $17,500 (1998(1998，不包括截肢者，不包括截肢者) ) 3 3 1. Lipsky BA et al. Lancet. 2005;366:16951703. 2. Frykberg RG. Adv Wo

4、und Care. 1999;12:139141. 3. Tennvall GR et al. Clinical Infect Dis. 2004;39(suppl 2):S132S139. 糖尿病足溃疡感染的危害糖尿病足溃疡感染的危害 Eneroth M, Larsson J, Apelqvist J. J Diabetes Complications. 1999 ;13(5-6):254-63 糖尿病足溃疡感染的危害糖尿病足溃疡感染的危害 糖尿病足感染的危险因素及危害糖尿病足感染的危险因素及危害 糖尿病足感染的诊断糖尿病足感染的诊断 糖尿病足感染的分级糖尿病足感染的分级 糖尿病足感染的治疗

5、糖尿病足感染的治疗 内容介绍内容介绍 单纯的软组织感染还是合并骨髓炎单纯的软组织感染还是合并骨髓炎? ? 糖尿病足骨髓炎的诊断标准糖尿病足骨髓炎的诊断标准 1.1.伴有足部组织蜂窝织炎伴有足部组织蜂窝织炎 2.2.骨组织暴露或探针可触及到骨组织骨组织暴露或探针可触及到骨组织 3.3.深部组织的细菌学培养阳性深部组织的细菌学培养阳性 4.4.放射学和或骨核素扫描征象阳性放射学和或骨核素扫描征象阳性 5.5.骨组织活检阳性骨组织活检阳性 6.6.超过超过1 1个月开放性伤口即使很小也应考虑有骨髓个月开放性伤口即使很小也应考虑有骨髓 炎的可能炎的可能 （ 探查到骨组织：探查到骨组织：89%89%可能

6、为可能为 骨髓炎骨髓炎 早期早期X X线检查可正常表现，但不能线检查可正常表现，但不能 除外骨髓炎的可能。有时临床已经除外骨髓炎的可能。有时临床已经 看到骨组织破坏看到骨组织破坏X X线表现仍然正常线表现仍然正常 注意：注意： 危及肢体的感染还是未危及肢体的感染危及肢体的感染还是未危及肢体的感染? ? 未危及肢体的感染未危及肢体的感染 1.1. 溃疡周围溃疡周围2 cm2 cm炎性浸润，表浅溃疡炎性浸润，表浅溃疡 2.2. 未累及骨及关节未累及骨及关节 3. 3. 下肢无严重的缺血的表现下肢无严重的缺血的表现 4. 4. 无全身中毒症状无全身中毒症状 危及肢体的感染危及肢体的感染 1. 1.

7、溃疡周围溃疡周围2 cm2 cm炎性浸润伴血管炎症、淋巴管炎性浸润伴血管炎症、淋巴管 炎，深部溃疡炎，深部溃疡 2. 2. 累及骨及关节累及骨及关节 3. 3. 下肢严重的缺血的表现下肢严重的缺血的表现 4. 4. 患者神志不清或患者神志不清或和肢体活动障碍和肢体活动障碍 于德民等译著 DM诊治实践图解 溃疡局部微生物的评估溃疡局部微生物的评估 标本的收集标本的收集 Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910. 糖尿病足感染的细菌学糖尿病足感染的细菌学 Frykberg RG. Am J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54

8、S; discussion 61S-64S. 糖尿病足感染的细菌学糖尿病足感染的细菌学 何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表. 病原菌病原菌W1（株）（株）W2（株）（株）W3（株）（株）W4（株）（株）W5（株）（株）总计（株）总计（株）分离率分离率% 革兰阳性菌革兰阳性菌163518471613250.2 MSSA517101164918.6 MRSA1101031.1 肠球菌肠球菌134131228.4 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌45154197.2 链球菌属链球菌属130114197.2 其他其他25251155.7 棒状杆菌棒状杆菌2111051.9 革兰阴性

9、菌革兰阴性菌102413481010539.9 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌23491197.2 普通变形杆菌普通变形杆菌122101166.1 克雷伯氏菌克雷伯氏菌23221103.8 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌1112272.7 奇异变形杆菌奇异变形杆菌0601183.0 摩根摩根氏菌摩根摩根氏菌1103162.3 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1114072.7 其他其他2731733212.2 真菌真菌55772269.8 似酵母样菌似酵母样菌30430103.8 白色念珠菌白色念珠菌1232193.4 热带念珠菌热带念珠菌0301151.9 其他其他1001010.8 糖尿病足感染的细菌学糖尿病足感

10、染的细菌学 何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表. W1（例）（例） W2（例）（例） W3（例）（例） W4（例）（例） W5（例）（例） 共计（例）共计（例） 感感 染染 类类 型型 多种革兰阳性菌多种革兰阳性菌040227 多种革兰阴性菌多种革兰阴性菌0424011 革兰阳性革兰阳性+革兰阴性菌革兰阴性菌12311320 革兰阳性菌革兰阳性菌+真菌真菌121217 革兰阴性菌革兰阴性菌+真菌真菌100001 革兰阳性革兰阳性、阴性阴性+真菌真菌000112 共计（例）共计（例）312620748 各等级患肢例数各等级患肢例数76100519431352 率率3.

11、912.111.821.322.613.6 伴骨髓炎的细菌学伴骨髓炎的细菌学 Hartemann-Heurtier A, Senneville E. Diabetes Metab. 2008 ;34(2):87-95. 经验性的判断糖尿病足溃疡细菌学经验性的判断糖尿病足溃疡细菌学 Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910. 1. 表浅的溃疡、症状轻、时间短、未有经治的表浅的溃疡、症状轻、时间短、未有经治的 感染常为感染常为G阳性菌（多见轻度）阳性菌（多见轻度） 2. 相反多为相反多为G阴性菌或和混合菌（多见中重度）阴性菌或和混合菌（多见中

12、重度） 3. 恶臭味多提示厌氧菌恶臭味多提示厌氧菌 4. 应用抗生素治疗时间长尤其社区、医院内多应用抗生素治疗时间长尤其社区、医院内多 为耐药菌和为耐药菌和或或G阴性菌和阴性菌和或混合菌或混合菌 经验性的判断糖尿病足溃疡细菌学经验性的判断糖尿病足溃疡细菌学 糖尿病足感染的危险因素及危害糖尿病足感染的危险因素及危害 糖尿病足感染的诊断糖尿病足感染的诊断 糖尿病足感染的分级糖尿病足感染的分级 糖尿病足感染的治疗糖尿病足感染的治疗 内容介绍内容介绍 糖尿病溃疡感染分级糖尿病溃疡感染分级 International Working Group on the Diabetic Foot. Interna

13、tional consensus on the diabetic foot CD-ROM. Brussels: International Diabetes Foundation, May 2003. 糖尿病溃疡感染分级糖尿病溃疡感染分级 Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP,et al. Clin Infect Dis. 2007 ;44(4):562-5. 糖尿病溃疡感染分级糖尿病溃疡感染分级 Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP,et al. Clin Infect Dis. 2007 ;44(4):562-5. 糖尿病

14、溃疡感染分级糖尿病溃疡感染分级 Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP,et al. Clin Infect Dis. 2007 ;44(4):562-5. 糖尿病足感染的危险因素及危害糖尿病足感染的危险因素及危害 糖尿病足感染的诊断糖尿病足感染的诊断 糖尿病足感染的分级糖尿病足感染的分级 糖尿病足感染的治疗糖尿病足感染的治疗 内容介绍内容介绍 糖尿病足患者的评估糖尿病足患者的评估 Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910. 糖尿病足溃疡的标准治疗糖尿病足溃疡的标准治疗 1. 1. 患肢血供及溃疡面积的评估

15、；患肢血供及溃疡面积的评估； 理想的血糖、血压、血脂及血液流变学的处理；理想的血糖、血压、血脂及血液流变学的处理； 缺血患肢应该解决血供情况；缺血患肢应该解决血供情况； 4. 4. 清除过度角化、感染和失活的组织；清除过度角化、感染和失活的组织； 5. 5. 对深部感染、窦道、蜂窝织炎进行系统的抗感染对深部感染、窦道、蜂窝织炎进行系统的抗感染 治疗；治疗； 6. 6. 减压；减压； 7. 7. 保持伤口的湿润环境；保持伤口的湿润环境； 8. 8. 经过上述治疗经过上述治疗2 2周后没有新生上皮形成的溃疡应周后没有新生上皮形成的溃疡应 使用新型敷料、生长因子和使用新型敷料、生长因子和/ /或细胞

16、因子治疗。或细胞因子治疗。 何利平，冉兴无。内科急危重症杂志，何利平，冉兴无。内科急危重症杂志，20082008；1414（4 4）：）：171-3171-3，183183 抗生素选择原则（一）抗生素选择原则（一） 抗生素的经验治疗应依据感染程度和可能的病原菌选择抗生抗生素的经验治疗应依据感染程度和可能的病原菌选择抗生 素素(B-II). (B-II). 对最近未使用过抗生素的轻中度感染患者，通常仅需要针对对最近未使用过抗生素的轻中度感染患者，通常仅需要针对 革兰氏需氧球菌用药革兰氏需氧球菌用药 (A-II). (A-II). 没有必要常规地使用广谱抗生素进行经验性治疗，但对重度没有必要常规地

17、使用广谱抗生素进行经验性治疗，但对重度 感染的患者，要依据培养结果和药敏试验选择使用广感染的患者，要依据培养结果和药敏试验选择使用广 谱抗生素谱抗生素 (B-III). (B-III). 必须考虑患者最近使用过的抗生素和本地的抗生素药敏报表，必须考虑患者最近使用过的抗生素和本地的抗生素药敏报表， 尤其需要考虑耐药菌株的情况如尤其需要考虑耐药菌株的情况如 MRSA. Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910. 抗生素选择原则（二）抗生素选择原则（二） 确切的抗生素治疗必须建立在细菌培养结果、药敏试验的基础确切的抗生素治疗必须建立在细菌培养结

18、果、药敏试验的基础 上，尤其是经验治疗的临床反应。上，尤其是经验治疗的临床反应。 (C-III). 避免对未感染的溃疡使用抗生素，现有的证据不支持对无临床避免对未感染的溃疡使用抗生素，现有的证据不支持对无临床 感染的溃疡进行抗生素治疗感染的溃疡进行抗生素治疗 （破坏皮肤正常菌群、引起（破坏皮肤正常菌群、引起 耐药和条件致病菌的入侵）耐药和条件致病菌的入侵）(D-III). 对清创后溃疡组织菌落计数对清创后溃疡组织菌落计数 106 CFU/g 或有或有-溶血链球菌溶血链球菌，可，可 以局部使用抗生素以降低溃疡面的细菌水平以局部使用抗生素以降低溃疡面的细菌水平. 一旦达到一旦达到 菌群平衡，要停止

19、局部使用抗生素，减少抗生素可能的菌群平衡，要停止局部使用抗生素，减少抗生素可能的 细胞毒性作用和耐药菌株的发生细胞毒性作用和耐药菌株的发生 (Level I) Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910. 抗生素使用的方式与疗程抗生素使用的方式与疗程 Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910. 未危及肢体的感染的处理未危及肢体的感染的处理 Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J

20、Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S. 未危及肢体的感染抗菌治疗（经验用药）未危及肢体的感染抗菌治疗（经验用药） Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S. 危及肢体的感染的处理危及肢体的感染的处理 Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. A

21、m J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S. 危及肢体的感染的抗菌治疗危及肢体的感染的抗菌治疗 Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S. agent(s) MildModerate Severe 双氯西林双氯西林yes 克林霉素克林霉素yes 头孢氨苄头孢氨苄yes TMP/SMX yes yes 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸y

22、esyes 左氧氟沙星左氧氟沙星yesyes 头孢呋辛头孢呋辛yes 头孢曲松头孢曲松yes 糖尿病足溃疡的抗菌治疗（经验用药糖尿病足溃疡的抗菌治疗（经验用药1 1） Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910. agent(s) Mild Moderate Severe 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 yes 利奈唑酮利奈唑酮 氨曲兰氨曲兰 yes 达托霉素达托霉素氨曲兰氨曲兰 yes 头孢呋辛头孢呋辛 甲硝唑甲硝唑 yes 替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 yes 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 yes yes 左氧氟或环丙沙星克

23、林霉素左氧氟或环丙沙星克林霉素 yes yes 亚胺培南亚胺培南/西司他西司他丁丁 yes 万古霉素头孢他啶万古霉素头孢他啶 甲硝唑甲硝唑 yes Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910. 糖尿病足溃疡的抗菌治疗（经验用药糖尿病足溃疡的抗菌治疗（经验用药2 2） 抗生素的用法用量抗生素的用法用量 - 头孢氨苄头孢氨苄 (500mg q6h) - 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 (500/125mg q8h) - 克林霉素克林霉素 (300 mg q6h) - 环丙沙星环丙沙星 (500 mg or 750 mg bid) - TMP

24、/SMX(1ds bid) + 克林霉素克林霉素(300 mg q6h) - 哌拉西林哌拉西林/ 他唑巴坦他唑巴坦 (3.375g q6h) - 克林霉素克林霉素 (600 mg q8h) +环丙沙星环丙沙星 (400 mg ivq12h or 750 mg po q12 h) - 克林霉素克林霉素 (600 mg q6h) + 3rd 头孢头孢 Life Threatening (Prolonged Intravenous) - 亚胺培兰亚胺培兰/cilastatin (500mg q6h) - 克林霉素克林霉素(900mg tid) + 妥布霉素妥布霉素 (5.1mg/kg.ld) + 氨

25、苄西林氨苄西林(50mg/kg. qid) - 美罗培兰美罗培兰 1 g q8h - 万古霉素万古霉素 (1g q12h) + 氨基糖苷氨基糖苷 + 甲硝唑甲硝唑 (500 mg po or iv q 8 h) -A modification must be made for renal impairment/ hemodialysis, hepatic impairment and allergies in certain cases. Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910. 糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理 H

26、artemann-Heurtier A, Senneville E. Diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab. 2008 ;34(2):87-95. 糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理-外科清除死骨外科清除死骨 Hartemann-Heurtier A, Senneville E. Diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab. 2008 ;34(2):87-95. 糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理 Hartemann-Heurtier A, Senneville E

27、. Diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab. 2008 ;34(2):87-95. 影响抗生素治疗的因素包括影响抗生素治疗的因素包括 Lipsky BA. Clin Infect Dis. 2004;39:S104S114. 胃肠道吸收功能胃肠道吸收功能 潜在的药物毒性潜在的药物毒性 当地的抗生素药敏报表当地的抗生素药敏报表 社保及费用社保及费用 病人意见病人意见 临床文献临床文献 感染临床程度感染临床程度 病原菌病原菌 ( (已知或可能的已知或可能的) ) 最近使用过的抗生素最近使用过的抗生素 感染部位的血管状况感染部位的血管状况 抗生素的过敏

28、情况抗生素的过敏情况 肝肾功能肝肾功能 常见病原菌的耐药性（常见病原菌的耐药性（1 1） 何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表. 抗生素抗生素 革兰阳性菌革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 粪肠球菌粪肠球菌革兰阴性菌革兰阴性菌大肠埃希菌大肠埃希菌 株数株数 耐药率耐药率 株数株数耐药率耐药率 株数株数耐药率耐药率株数株数耐药率耐药率株数株数耐药耐药 率率 氨苄青霉素氨苄青霉素/青青 霉烷砜霉烷砜 2045 955.6 5204658.71080 青霉素青霉素7054.3 2240.9 1850.03161.3560.0 氨苄青霉素氨苄青霉素6061.7 2462

29、.5 1540.07181.71181.8 氧哌嗪氧哌嗪6163.9 3043.3 988.98735.61533.3 阿莫西林阿莫西林8452.4 4223.8 1080.03360.6666.7 苯唑青霉素苯唑青霉素4337.2 2512 11001010 头孢唑啉头孢唑啉9355.9 5030.0 1190.97467.61145.5 头孢噻吩头孢噻吩8257.3 4228.6 1090.07470.31258.3 头孢呋肟头孢呋肟977.8 683.3 4170.7757.1 头孢西丁头孢西丁862.5 580 11004535.6825.0 头孢泊肟头孢泊肟771.4 683.3 9

30、55.61100 头孢曲松头孢曲松875.0 580.0 11005433.3633.3 头孢他定头孢他定977.8 580.0 11005440.4850.0 头孢噻肟头孢噻肟9555.8 4731.9 1181.88243.91136.4 头孢哌酮头孢哌酮771.4 580 1100540250.0 常见病原菌的耐药性（常见病原菌的耐药性（2 2） 何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表. 抗生素抗生素 革兰阳性菌革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 粪肠球菌粪肠球菌革兰阴性菌革兰阴性菌大肠埃希菌大肠埃希菌 株数株数 耐药率耐药率 株数株数耐药率耐药率 株数株数

31、耐药率耐药率株数株数耐药率耐药率株数株数耐药耐药 率率 头孢吡肟头孢吡肟977.8 683.3 5433.3757.1 环丙沙星环丙沙星10043.0 4738.3 1729.48641.91353.8 庆大霉素庆大霉素5969.5 3259.4 771.45846.61070.0 复方新诺明复方新诺明9338.7 4719.1 1163.68749.41566.7 丁胺卡那丁胺卡那862.5 683.3 5820.71010.0 妥布霉素妥布霉素862.5 683.3 5738.6966.7 呋喃坦啶呋喃坦啶4961.2 1729.4 1090.03253.1650.0 氟哌酸氟哌酸1020

32、 616.7 110025010 红霉素红霉素11372.6 4671.7 2171.43253.1650.0 克拉霉素克拉霉素3785.7 1968.4 11001010 利福平利福平10433.7 4517.8 2070.03250650 林可霉素林可霉素8451.2 3633.3 1376.93250650 四环素四环素10658.5 4647.8 1883.33455.9862.5 氨曲南氨曲南977.8 683.3 11005448.1633.3 万古霉素万古霉素1184.2 500 2114.33240.6633.3 泰能泰能9046.7 4825.0 1145.58711.514

33、14.3 美洛培南美洛培南1010.0 70 1010 常见病原菌的耐药性（小结）常见病原菌的耐药性（小结） 何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表. G+菌的耐药性菌的耐药性 常见常见G+菌对常见抗生素的菌对常见抗生素的耐药性最高耐药性最高的有氨曲南、头孢呋肟的有氨曲南、头孢呋肟 及头孢他定（均为及头孢他定（均为77.8%），其次是克拉霉素（），其次是克拉霉素（75.7%），头孢），头孢 曲松（曲松（75.0%），红霉素（），红霉素（72.6%）。）。 耐药率最低耐药率最低的为万古霉素（的为万古霉素（4.2%），耐药性较低的有美洛培），耐药性较低的有美洛培 南（南（1

34、0%），氟哌酸），氟哌酸 （20%），苯唑青霉素（），苯唑青霉素（37.2%），复方新），复方新 诺明（诺明（38.7%）。）。 对其他抗菌药物产生不同的耐药性，其中对泰对其他抗菌药物产生不同的耐药性，其中对泰 能的耐药性为能的耐药性为46.7%。 常见病原菌的耐药性（小结）常见病原菌的耐药性（小结） 何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表. G-菌的耐药性菌的耐药性 常见常见G-菌对无酶抑制剂的氨苄青霉素的菌对无酶抑制剂的氨苄青霉素的耐药率最高耐药率最高，为，为81.7%， 头孢呋肟（头孢呋肟（70.7%），其次对氨苄青霉素），其次对氨苄青霉素/青霉烷砜的耐药率为青霉

35、烷砜的耐药率为 58.7%。 耐药性最低耐药性最低的为泰能（的为泰能（11.5%），其他的有丁胺卡那霉素），其他的有丁胺卡那霉素 （20.7%），头孢吡肟（），头孢吡肟（33.3%），头孢泊肟（），头孢泊肟（55.6%）有不同程）有不同程 度的耐药。度的耐药。 治疗相关问题治疗相关问题 停药：即使溃疡没有愈合，当感染症状和体征消停药：即使溃疡没有愈合，当感染症状和体征消 除后，通常就可以停用抗生素。除后，通常就可以停用抗生素。 换药：如果代谢稳定的病人在使用一个疗程抗生换药：如果代谢稳定的病人在使用一个疗程抗生 素后临床反应不佳，可以考虑停用所有的素后临床反应不佳，可以考虑停用所有的 抗生素，

36、几天后再送培养标本。抗生素，几天后再送培养标本。 (C-III). Lipsky BA. Clin Infect Dis. 2004;39:S104S114. 时间时间(h) 抑菌率抑菌率(%) 自体富血小板-白细胞凝胶体外抑菌作用研究.待发表 自体富血小板凝胶的抗菌作用自体富血小板凝胶的抗菌作用 APLGPRPAPLG-APO 自体富血小板-白细胞凝胶体外抑菌作用研究.待发表 自体富血小板凝胶的抗菌作用自体富血小板凝胶的抗菌作用 自体富血小板凝胶的抗菌作用自体富血小板凝胶的抗菌作用 自体富血小板凝胶的抗菌作用自体富血小板凝胶的抗菌作用 转入时转入时 细菌培养细菌培养,继续原治疗方案继续原治疗

37、方案 9天后天后,MRSA,万古万古 万古万古3天天 MRSA,万古万古,继续细菌培养继续细菌培养 万古万古10天天 自体富血小板凝胶的抗菌作用自体富血小板凝胶的抗菌作用 万古万古11天天, 第一次第一次APLG 细菌培养细菌培养,支持支持,停万古停万古 12天后天后,MRSA, 15天后天后, 第二次第二次APLG 30天后天后 细菌培养细菌培养,支持支持,停万古停万古 自体富血小板凝胶的抗菌作用自体富血小板凝胶的抗菌作用 42天天 细菌培养细菌培养,支持支持,停万古停万古 42天后天后,第三次第三次APLG, 57天天,无细菌生长无细菌生长87天后天后 细菌培养细菌培养,支持支持,停万古停

38、万古 自体富血小板凝胶的抗菌作用自体富血小板凝胶的抗菌作用 103天天 敷料交换敷料交换 123天天 137天天143天天 敷料交换敷料交换 溃疡局部微生物的评估溃疡局部微生物的评估 糖尿病溃疡感染分级糖尿病溃疡感染分级 Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP,et al. Clin Infect Dis. 2007 ;44(4):562-5. 糖尿病足患者的评估糖尿病足患者的评估 Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910. 糖尿病足溃疡的标准治疗糖尿病足溃疡的标准治疗 1. 1. 患肢血供及溃疡面积的评估

39、；患肢血供及溃疡面积的评估； 理想的血糖、血压、血脂及血液流变学的处理；理想的血糖、血压、血脂及血液流变学的处理； 缺血患肢应该解决血供情况；缺血患肢应该解决血供情况； 4. 4. 清除过度角化、感染和失活的组织；清除过度角化、感染和失活的组织； 5. 5. 对深部感染、窦道、蜂窝织炎进行系统的抗感染对深部感染、窦道、蜂窝织炎进行系统的抗感染 治疗；治疗； 6. 6. 减压；减压； 7. 7. 保持伤口的湿润环境；保持伤口的湿润环境； 8. 8. 经过上述治疗经过上述治疗2 2周后没有新生上皮形成的溃疡应周后没有新生上皮形成的溃疡应 使用新型敷料、生长因子和使用新型敷料、生长因子和/ /或细胞因子治疗。或细胞因子治疗。 何利平，冉兴无。内科急危重症杂志，何利平，冉兴无。内科急危重症杂志，20082008；1414（4 4）：）：171-3171-3，183183 抗生素选择原则（一）抗生素选择原则（一） 抗生素的经验治疗应依据感染程度和可能的病原菌选择抗生抗生素的经验治疗应依据感染程度和可能的病原菌选择抗生 素素(B-II). (B-II). 对最近未使用过抗生素的轻中度感染患者，通常仅需要针对对最近未使用过抗生素的轻中度感染患者，通常仅需要针对 革兰氏需氧球菌用药革兰氏需氧球菌用药 (A-