糖尿病肾脏疾病诊断治疗指南

1、背景；背景； 关于糖尿病肾病的命名；关于糖尿病肾病的命名； 临床实践指南（临床实践指南（5 5个）；个）； 临床实践推荐（临床实践推荐（4 4个）；个）； 尚需研究与解决的问题；尚需研究与解决的问题； 主主 要要 内内 容容 1 2021-7-12 背景；背景； 关于糖尿病肾病的命名；关于糖尿病肾病的命名； 临床实践指南（临床实践指南（5 5个）；个）； 临床实践推荐（临床实践推荐（4 4个）；个）； 尚需研究与解决的问题；尚需研究与解决的问题； 2 2021-7-12 美国肾脏病基金会美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation, (National Kidney

2、Foundation, NKF)NKF) (2007 (2007年年) ) K/DOQ I. Clinical K/DOQ I. Clinical Practice GuidelinesPractice Guidelines and and Clinical Clinical Practice RecommendationsPractice Recommendations for Diabetes for Diabetes and Chronic Kidney Disease J. Am J Kidney and Chronic Kidney Disease J. Am J Kidney Di

3、s,2007,49(suppl 2):S1-S178.Dis,2007,49(suppl 2):S1-S178. 3 2021-7-12 43%43%的糖尿病患者出现微量白蛋白尿的糖尿病患者出现微量白蛋白尿,8%,8%的糖尿病患者可的糖尿病患者可 见大量白蛋白尿。见大量白蛋白尿。 糖尿病占肾功能衰竭原因的比例糖尿病占肾功能衰竭原因的比例：19801980年的年的18%18%；20042004 年的年的45%45%； 4 2021-7-12 美美 国国 20012001年对年对3030个省市糖尿病住院患者慢性并发症调个省市糖尿病住院患者慢性并发症调 查查: :1/31/3合并肾脏损害合并肾脏损害

4、； 5 2021-7-12 中中 国国 糖尿病已是发达国家慢性肾脏疾病糖尿病已是发达国家慢性肾脏疾病 (CKD)的首位病因的首位病因,也正在迅速成为也正在迅速成为 发展中国家发展中国家CKD的首位病因。的首位病因。 对糖尿病并发慢性肾脏病时，肾内对糖尿病并发慢性肾脏病时，肾内 科和内分泌科医师往往只侧重各自科和内分泌科医师往往只侧重各自 的专科情况，缺乏统一的认识。的专科情况，缺乏统一的认识。 6 2021-7-12 Diabetes: The Most Common Cause of ESRD Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis

5、 Diabetes 50.1% Hypertension 27% Glomerulonephritis 13% Other 10% United States Renal Data System. Annual data report. 2000. No. of patients Projection 95% CI 19841988 1992199620002004 2008 0 100 200 300 400 500 600 700 r2=99.8% 243,524 281,355 520,240 No. of dialysis patients (thousands) 72021-7-12

6、 背景；背景； 糖尿病肾病的命名与分期；糖尿病肾病的命名与分期； 临床实践指南（临床实践指南（5 5个）；个）； 临床实践推荐（临床实践推荐（4 4个）；个）； 尚需研究与解决的问题；尚需研究与解决的问题； 8 2021-7-12 糖尿病肾脏疾病糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease, (diabetic kidney disease, DKD)DKD) 糖尿病肾病糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)(diabetic nephropathy, DN)； 关于糖尿病肾病的命名关于糖尿病肾病的命名 9 2021-7-12 DKDDKD的分期及定义

7、（的分期及定义（Mogenson 1984Mogenson 1984） 10 2021-7-12 慢性肾脏病的分期（K/DOQI） 2021-7-12 11 背景；背景； 糖尿病肾病的命名与分期；糖尿病肾病的命名与分期； 临床实践指南（临床实践指南（5 5个）；个）； 临床实践推荐（临床实践推荐（4 4个）；个）； 尚需研究与解决的问题；尚需研究与解决的问题； 12 2021-7-12 DKDDKD的筛查和诊断的筛查和诊断 临床实践指南临床实践指南 1 1 13 2021-7-12 开始筛查开始筛查DKD的时间的时间 1型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊5年；（年；（A级）级） 2型糖尿病确诊后；（

8、型糖尿病确诊后；（B级）级） 14 2021-7-12 筛查内容筛查内容 尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐肌酐(ACR) (ACR) 比值比值(B(B级级) ;) ; 血清肌酐估计血清肌酐估计GFR(BGFR(B级级);); 15 2021-7-12 ACRACR筛查注意事项筛查注意事项 排除尿路感染；排除尿路感染； 并在并在3 36 6个月复查；个月复查； 代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（运动、代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（运动、 蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白，蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白， 因此推荐以因此推荐以3次检测结果作为确诊依据；次

9、检测结果作为确诊依据； 推荐晨尿为最佳标本；推荐晨尿为最佳标本； 使用造影剂可增加使用造影剂可增加造影剂肾病造影剂肾病的发生；的发生； 16 2021-7-12 造影剂肾病的发生率造影剂肾病的发生率 正常人正常人 3 3 糖尿病糖尿病 5 51010 慢性肾病慢性肾病 10102020 糖尿病并慢性肾病糖尿病并慢性肾病 20205050 17 2021-7-12 防治造影剂肾病的策略防治造影剂肾病的策略 造影前造影前2 2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药 物：非甾体抗炎药、二甲双胍；物：非甾体抗炎药、二甲双胍； 使用盐水水化、稀释血液；使用盐水水化、

10、稀释血液； 使用最小剂量的造影剂；使用最小剂量的造影剂； 使用等渗非离子造影剂；使用等渗非离子造影剂； 使用乙酰胱氨酸使用乙酰胱氨酸0.6 bid 0.6 bid 预防；预防； 18 2021-7-12 估算肾小球滤过率（估算肾小球滤过率（eGFReGFR）的价值）的价值 成人成人T2DM可以无白蛋白排泄率升高，但是此时可以无白蛋白排泄率升高，但是此时GFR可可 能已明显降低；能已明显降低； 相当比例的成人相当比例的成人T2DM尿白蛋白排泄率不升高，而尿白蛋白排泄率不升高，而GFR 60ml/min； 单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能，计算单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能，计算eGFR从从

11、 而对慢性肾脏病变进行肾功能分期；而对慢性肾脏病变进行肾功能分期； 成人成人T2DM每年至少测定一次血肌酐，并估算每年至少测定一次血肌酐，并估算GFR； 19 2021-7-12 eGFReGFR的计算公式的计算公式 MDRDMDRD公式：公式： GFR=186 GFR=186Scr(mol/L)/88.4-1.154Scr(mol/L)/88.4-1.154年龄年龄- - 0.2030.2030.742(0.742(女性女性) )1.211.21； Cockcroft-GaultCockcroft-Gault公式：公式： GFR=(140- GFR=(140-年龄年龄) )体重体重 (kg)

12、/72(kg)/72Scr(mol/L)/88.4 Scr(mol/L)/88.4 0.850.85（女性）；（女性）； 20 2021-7-12 DKD患者白蛋白尿分期患者白蛋白尿分期 微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：ACRACR在在3030300mg/g300mg/g； 大量白蛋白尿：大量白蛋白尿：ACR300mg/gACR300mg/g； 21 2021-7-12 DKDDKD临床诊断临床诊断 存在大量白蛋白尿存在大量白蛋白尿(B(B级级) )； 存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B(B级级) ) 或或1 1型糖尿病病程型糖尿病病程1010年以上年以上

13、(A(A级级) )； 22 2021-7-12 CKDCKD的病因非糖尿病所致的病因非糖尿病所致(B(B级级) ) 缺乏糖尿病视网膜病变；缺乏糖尿病视网膜病变； GFRGFR迅速降低；迅速降低； 迅速增加的蛋白尿或肾病综合征；迅速增加的蛋白尿或肾病综合征； 顽固性高血压；顽固性高血压； 存在活动性尿沉渣；存在活动性尿沉渣； 其他系统性疾病的症状或体征；其他系统性疾病的症状或体征； 予予ACEIACEI或或ARBARB后后2 23 3个月内个月内GFRGFR减少减少30%30%； 23 2021-7-12 DKD的血糖控制的血糖控制 临床实践指南临床实践指南 2 2 24 2021-7-12 D

14、KD患者的血糖控制患者的血糖控制 高血糖是导致肾脏损害的根本原因，控制血糖治高血糖是导致肾脏损害的根本原因，控制血糖治 疗可预防疗可预防CKDCKD的发生，还可延缓的发生，还可延缓CKDCKD的进展；的进展； 糖化血红蛋白目标：糖化血红蛋白目标：7.0%7.0%； CKD35期期:发生低血糖风险增加，调整药物剂发生低血糖风险增加，调整药物剂 量量; CKD35期期:避免使用完全依赖肾脏排泄的口服避免使用完全依赖肾脏排泄的口服 降糖药物降糖药物,如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双 胍类药物等。胍类药物等。 25 2021-7-12 DKD的血压控制的血压控制 临床实

15、践指南临床实践指南 3 3 26 2021-7-12 DKDDKD患者的血压控制患者的血压控制(1) 很多很多DKD合并高血压，降压治疗能减慢慢性肾脏病的合并高血压，降压治疗能减慢慢性肾脏病的 进展进展; 有高血压的糖尿病和有高血压的糖尿病和CKD14期患者应使用期患者应使用ACEI或或 ARB治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效; 27 2021-7-12 DKDDKD患者的血压控制患者的血压控制(2)(2) ACEIACEI用于用于1 1型糖尿病型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋 白尿，减慢白尿，减慢GFRGFR下降速度和肾衰竭

16、的发生下降速度和肾衰竭的发生; ; ARBARB对对2 2型糖尿病型糖尿病大量白蛋白尿患者可减慢大量白蛋白尿患者可减慢GFRGFR下降速度下降速度 和肾衰竭的发生和肾衰竭的发生; ; 利尿剂可增强利尿剂可增强ACEIACEI或或ARBARB的降压作用，有助于患者的血的降压作用，有助于患者的血 压达标压达标; ; 28 2021-7-12 DKDDKD患者的血压控制患者的血压控制(3)(3) 糖尿病糖尿病CKD14CKD14期患者的目标血压期患者的目标血压:130/80mmHg;: 2.6mmol/L时应该开始他汀时应该开始他汀 类药物治疗；类药物治疗； 他汀类药物可有效降低他汀类药物可有效降低

17、LDL-C水平，从而降低心血管风水平，从而降低心血管风 险；险； 糖尿病并发糖尿病并发CKD14期患者期患者LDL-C目标目标:2.6mmol/L； 32 2021-7-12 CKD 5CKD 5期患者需要区别对待，对于无心血管疾病的期患者需要区别对待，对于无心血管疾病的T2DMT2DM 血透患者不推荐常规降脂治疗血透患者不推荐常规降脂治疗; ; 不需要常规监测肝功能和肌酶不需要常规监测肝功能和肌酶; ; DKDDKD患者的血脂调节患者的血脂调节(2)(2) 33 2021-7-12 DKD患者的营养治疗患者的营养治疗 临床实践指南临床实践指南 5 5 34 2021-7-12 DKDDKD患

18、者的营养疗法患者的营养疗法 CKD 14期期:饮食蛋白摄入量为饮食蛋白摄入量为0.8g/kgd; CKD 5期期:饮食蛋白摄入量为饮食蛋白摄入量为0.6g/kgd; 以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉蛋白; 在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物; 35 2021-7-12 背景；背景； 糖尿病肾病的命名与分期；糖尿病肾病的命名与分期； 临床实践指南（临床实践指南（5 5个）；个）； 临床实践推荐（临床实践推荐（4 4个）；个）； 尚需研究与解决的问题；尚需研究与解决的问题； 36 2021-7-12 血压正常血压

19、正常DKD患者蛋白尿的处理患者蛋白尿的处理 临床实践推荐临床实践推荐 1 1 37 2021-7-12 大量白蛋白尿时应使用大量白蛋白尿时应使用ACEI或或ARB治疗；（治疗；（C级）级） 微量白蛋白尿时可考虑使用微量白蛋白尿时可考虑使用ACEI或或ARB治疗治疗;（C级）级） 38 2021-7-12 DKD患者综合干预患者综合干预 临床实践推荐临床实践推荐 2 2 39 2021-7-12 生活方式健康指导；生活方式健康指导； 降低危险因素的治疗：降低危险因素的治疗： 血糖强化治疗；血糖强化治疗； 血压控制；血压控制； 血脂调节；血脂调节； 阿司匹林预防心血管疾病；阿司匹林预防心血管疾病；

20、 补充维生素和矿物质等；补充维生素和矿物质等； 目标目标BMI应控制在：应控制在：18.524.9； 40 2021-7-12 DKD患者综合干预患者综合干预 特殊人群特殊人群DKD患者综合干预患者综合干预 临床实践推荐临床实践推荐 3 3 41 2021-7-12 对于DKD妊娠妇女 ACEIACEI和和ARBsARBs均属禁忌均属禁忌; ; 安全有效的降压药：甲基多巴、拉贝洛尔、地二硫安全有效的降压药：甲基多巴、拉贝洛尔、地二硫 卓、可乐定、派唑嗪卓、可乐定、派唑嗪; ; 使用胰岛素控制血糖使用胰岛素控制血糖(C(C级级) ) ； 不推荐使用降脂药物；不推荐使用降脂药物； 孕期不应限制蛋白

21、摄入；孕期不应限制蛋白摄入； 长期应用利尿剂引起母体血浆容量收缩，可引起子长期应用利尿剂引起母体血浆容量收缩，可引起子 宫胎盘灌注量减少宫胎盘灌注量减少; ; 42 2021-7-12 DKD患者自我行为管理患者自我行为管理 临床实践推荐临床实践推荐 4 4 43 2021-7-12 检测和控制血糖。检测和控制血糖。 控制血压；控制血压； 增加营养；增加营养； 戒烟；戒烟； 体育锻炼；体育锻炼； 遵从医嘱；遵从医嘱； 44 2021-7-12 自我管理措施是综合治疗的关键组成部分自我管理措施是综合治疗的关键组成部分(C级级) : 背景；背景； 糖尿病肾病的命名与分期；糖尿病肾病的命名与分期；

22、临床实践指南（临床实践指南（5 5个）；个）； 临床实践推荐（临床实践推荐（4 4个）；个）； 尚需研究与解决的问题；尚需研究与解决的问题； 45 2021-7-12 ACR是目前最好的筛查DKD方法,但仍不够准确； 其他可以预测早期肾脏损害的临床和实验室指标？ 46 2021-7-12 ACEI和ARB保护糖尿病高血压患者肾脏的最适剂量？ ARB或其他降压药物单用以及与ACEI合用时的作用机 制? ACEI或ARB对尿白蛋白阴性而GFR下降的患者是否有 肾脏保护作用? 47 2021-7-12 血糖强化治疗是否延缓肾脏病进展或预防CKD5期心血 管疾病的发生? TZD控制血糖能否同时改善肾脏

23、病和心血管疾病? TZD用于慢性肾脏病患者体液滁留的风险是否更大? 透析患者使用胰岛素的最佳方案? GLP-l类似物和DDP-4抑制剂的风险及其对肾脏病或心 血管疾病的有益作用? 48 2021-7-12 蛋白激酶蛋白激酶C-抑制物抑制物ruboxistaurin 氨基葡聚糖氨基葡聚糖舒洛地希；舒洛地希； 糖基化代谢终产物形成抑制物糖基化代谢终产物形成抑制物维生素维生素B6； 抗纤维化治疗抗纤维化治疗甲苯吡啶酮，抗结缔组织生长因甲苯吡啶酮，抗结缔组织生长因 子抗体；子抗体； 内皮素拮抗剂内皮素拮抗剂avosentan，SP301； 直接肾素抑制物直接肾素抑制物阿利吉仑阿利吉仑; 临床试验有希望

24、的新药临床试验有希望的新药 49 2021-7-12 临床试验有希望老药新用临床试验有希望老药新用 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂螺内醋，螺内醋，epleronone； 抗炎抗炎己酮可可碱；己酮可可碱； 胰岛素增敏剂（胰岛素增敏剂（TZDs）罗格列酮，吡格列酮罗格列酮，吡格列酮; 50 2021-7-12 背景；背景； 关于糖尿病肾病的命名；关于糖尿病肾病的命名； 临床实践指南（临床实践指南（5 5个）；个）； 临床实践推荐（临床实践推荐（4 4个）；个）； 尚需研究与解决的问题；尚需研究与解决的问题； 小 结 51 2021-7-12 谢谢 谢！谢！ 防治造影剂肾病的策略防治造影剂肾病的策略 造影

25、前造影前2 2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药 物：非甾体抗炎药、二甲双胍；物：非甾体抗炎药、二甲双胍； 使用盐水水化、稀释血液；使用盐水水化、稀释血液； 使用最小剂量的造影剂；使用最小剂量的造影剂； 使用等渗非离子造影剂；使用等渗非离子造影剂； 使用乙酰胱氨酸使用乙酰胱氨酸0.6 bid 0.6 bid 预防；预防； 53 2021-7-12 估算肾小球滤过率（估算肾小球滤过率（eGFReGFR）的价值）的价值 成人成人T2DM可以无白蛋白排泄率升高，但是此时可以无白蛋白排泄率升高，但是此时GFR可可 能已明显降低；能已明显降低； 相当比例的成人相当比例的成人T2DM尿白蛋白排泄率不升高，而尿白蛋白排泄率不升高，而GFR 60ml/min； 单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能，计算单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能，计算eGFR从从 而对慢性肾脏病变进行肾功能分期；而对慢性肾脏病变进行肾功能分期； 成人成人