糖尿病西医治疗

1、 需要在另一天对上述结果进行核实需要在另一天对上述结果进行核实 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 n夜间发生的低血糖 夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间 经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维 持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝 死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0 mmol/L, 则 表明患者有可能在睡前需要加餐 n“Somogyi”效应 胰岛素剂量过大导致夜间低血糖，并造成早晨反 应性高血糖 n黎明现象 胰岛素剂量不足导致早晨空腹高血糖 蛋白质蛋白质 碳水化碳水化 合物合物 脂脂 肪肪 根据体重、肥胖程度、体力劳动强度计算出总热

2、量根据体重、肥胖程度、体力劳动强度计算出总热量 以轻体力正常体型为基准，体力活动每增加以轻体力正常体型为基准，体力活动每增加 一级，一级， 热量增加热量增加5千卡千卡/公斤体重。肥胖者减公斤体重。肥胖者减5千卡，千卡， 消瘦者消瘦者 增加增加5千卡。千卡。 碳水化合物占 60% 脂肪占25% 蛋白质占15% 维生素、无机盐要 充足 控制总热控制总热 饮食均衡饮食均衡 合理搭配合理搭配 运动治疗的禁忌症运动治疗的禁忌症 运动强度的估计运动强度的估计 运动中保持心率： 脉率170年龄 感觉： 周身发热、出汗，但不是大汗淋漓 气喘吁吁，能说话，但不能唱歌 . . . . 诺和龙(瑞格列 奈) （Re

3、paglinide) 磺脲类 胰腺 胰岛素分泌受损葡萄糖 葡萄糖苷 酶抑制剂 肠 道 高血糖高血糖 HGP 肝脏 葡萄糖摄取肌 肉 脂 肪 二甲双胍 胰岛素增敏剂 二甲双胍 胰岛素增敏剂 与细胞膜上SU- R结合抑制H+-K+-ATP酶,关闭K+通道 K+外流减少, -cell膜除极 Ca2+通道开放, Ca2+内流 INS分泌颗粒外排 INS分泌增加 降糖作用有赖于存在相当数量有功能的胰岛细胞 改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷，增强靶组织(肝、 骨骼肌、脂肪)细胞对胰岛素的敏感性 磺脲类药物也可通过胰外作用机制降低血。 Mller等通过测定每个药的胰岛素增加值和血糖降低 值的比率PI/BG来

4、确定其胰外作用强度。比值越 低表明降低血糖所需胰岛素越少，也说明其胰外作用 最强。 研究人员发现在健康的禁食狗给予同等强度而剂 量不同的各种磺脲类药物，其PI/BG 比值的排列 顺序如下： 格列美脲格列美脲 格列吡嗪格列吡嗪 格列齐特格列齐特 格列本脲格列本脲 表明格列美脲的胰外作用最强。 格列苯脲格列苯脲 格列奇特格列奇特 格列吡嗪格列吡嗪 格列喹酮格列喹酮 格列美脲格列美脲 低血糖低血糖 + + + + + + + + 各种药物低血糖危险：各种药物低血糖危险： 也是通过与也是通过与SUR1SUR1结合结合，关闭，关闭 细胞膜中细胞膜中 ATPATP依赖性钾通道依赖性钾通道, ,使使细胞膜去

5、极化细胞膜去极化, , 钙通道开钙通道开 放放钙离子内流增加钙离子内流增加, ,最终最终促进促进细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 1.格列奈类药物与SUR1的结合位点与SU不同， 与SUR1的结合和解离速度更快、作用时间更短、亲 和力更强。 2.可模拟正常人生理性胰岛素分泌,口服给药 后能迅速经胃肠道吸收入血,15分钟起效,1小时内 达峰值浓度,半衰期仅1小时左右,约经4小时基本代 谢清除，两餐之间不刺激胰岛素释放。 3.仅在葡萄糖浓度为310mmol/L时才具有刺激 胰岛素分泌作用 瑞格列奈的特点：瑞格列奈的特点： v具有双重作用,既可降低餐时高血糖又可降低餐 时游离脂肪酸,有助于餐后血糖下降和

6、改善IR及 细胞的脂毒性 v 有效控制餐后高血糖，使全天血糖波动减少， 研究发现血糖波动幅度与糖尿病并发症呈正相关 (1)、抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二 甲双胍降低血糖的主要机制，是改善肝脏对胰 岛素的抵抗，抑制糖异生的结果。 (2)、改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织） 对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利 用，是二甲双胍改善餐后血糖的重要机制。 双胍类药物双胍类药物: :二甲双胍二甲双胍 (3)、其它机制 减轻体重是双胍类药物 的显著特点，可减少内脏和体内总的脂肪 含量，主要是抑制食欲、减少能量摄取的 结果。减轻体重改善胰岛素敏感性有助于 其降糖作用，但其降糖作用不依赖于体重 的下降。

7、 (1)、改善血脂异常的作用，它可降低血甘 油三脂、游离脂肪酸、低密度脂蛋白胆固 （LDL-C）和增加高密度脂蛋白胆固醇 （HDL-C）。与降糖及减轻体重无关。 (2)、增加纤维蛋白溶解、降低纤维蛋白溶 酶原激活物抑制物1（plasminogen-activator inhibitor 1，PAI1）浓度、降低血小板的密度 和聚集能力。 (1)、肥胖/超重T2D患者经运动及食疗,血 糖控制不良者为首选药物； (2)、在非肥胖/超重的T2D患者，磺脲类降 糖药失效者与双胍类联合用药,可能获得良 效； 二甲双胍 1、糖尿病急性并发症:酮症酸中毒、高渗性昏 迷、乳酸性酸中毒等; 2、重度感染、手术、

8、外伤等应激状态时,应暂 时停用,改用胰岛素治疗为宜; T1D不宜单独使 用本品; 3、在肝肾功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺气 肿、休克)时，可引起该类药物蓄积，乳酸生 成增多，引起乳酸酸中毒; 二甲双胍 双胍类药物双胍类药物: :二甲双胍二甲双胍 4、慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良 者，不宜适用本药； 5、妊妇：能通过胎盘易起胎儿发生乳酸性酸 中毒； 6、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增强降糖作用， 并使血乳酸增高。 1、消化道反应 主要表现为腹部不适、胃肠功 能紊乱、腹泻、恶心、呕吐、食欲不振等。小 量渐增，饭中服用可以减轻不良反应； 2、乳酸性酸中毒 在肝肾功能不全、心肺疾 病、贫血及老年

9、人中多见； 3、过敏反应。 二甲双胍二甲双胍 延缓葡萄糖吸收的药物：延缓葡萄糖吸收的药物： -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 (1)(1)、AGIAGI口服绝大部分不吸收，可逆性抑制小肠上皮细口服绝大部分不吸收，可逆性抑制小肠上皮细 胞刷状缘的胞刷状缘的-糖苷酶（麦芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶）糖苷酶（麦芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶）, , 延缓延缓-糖苷酶将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减糖苷酶将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减 慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。 (2)(2)、AGIAGI对空腹血糖无直接作用，但可通过

10、降低餐后高对空腹血糖无直接作用，但可通过降低餐后高 血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低 空腹血糖。空腹血糖。 (3)(3)、另有报告认为、另有报告认为, AGI, AGI除降糖作用外除降糖作用外, ,甘油三酯含量甘油三酯含量 也可下降也可下降, ,可能通过纠正餐后血糖可能通过纠正餐后血糖, ,抑制碳水化合诱导肝脏合抑制碳水化合诱导肝脏合 成甘油三酯。成甘油三酯。 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 双双 糖糖 酶酶 葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶 多糖多糖 单糖单糖 寡糖或双糖寡糖或双糖 - - 伏伏 格格 列列 波波 糖糖 - - -

11、- - - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 与磺脲类药物不同的是: 在降血糖时不刺激胰岛素分泌,有报告认为 尚可降低血胰岛素水平,对轻中度超重式肥胖型2 型糖尿病,在单独饮食和运动治疗效果不佳时,糖 苷酶-抑制剂也可作为首选药物。 与双胍类药物不同的是与双胍类药物不同的是 : : 延缓而不是抑制小肠内糖的吸收。延缓而不是抑制小肠内糖的吸收。 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 (1)、空腹血糖在6.1-7.8mmol/L、餐后血糖 升高为主的T2D患者，是单独使用AGI的最佳适 应症。对于空腹、餐后血糖均升高的患者，可 与其它口服降糖药或胰岛素合用。 (2)、T1D患者,与胰岛素合用,助于使血糖保 持平稳

12、。 (3)、治疗糖耐量低减（IGT）患者，可延缓 或减少T2D发生。 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 n 不能单独应用治疗T1DM和重型T2DM; n 严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结 肠炎者; n 低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化营养不 良、肝 肾功能损害、缺铁性贫血者，均不宜应用本药; n 由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗 阻等。 n 妊娠及哺乳期妇女; n 18岁以下儿童。 n 胃肠道副反应：腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等。小剂 量开始,逐渐增量,23周后小肠下段AGI逐渐被诱导升高， 腹胀症状即可好转或消失,仅个别人因不能耐受而停药; n 联合用药时注意低血糖

13、反应：单独使用AGI不会引起低血 糖。当与SU、格列奈类药物或胰岛素合用时出现低血糖， 只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。 n AGI的最佳服药时间：宜于进餐前即刻或开始吃第一口饭 时嚼碎吞服。应避免与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和消 化酶制品同时服用，因为它们可能会降低阿卡波糖的作用。 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 . 注意事项注意事项: : v无胰岛素存在时,不具备降糖作用（不增加胰岛素 生成） v与双胍类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制 v有致肝功能异常的报道，应严密观察，一旦发现立 即停药 胰岛素抵抗为突出表现的T2D患者，即肥胖/ 超重的T2D患者。 1.单独使用的

14、疗效略逊二甲双胍和SU，但与 其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。 2.与SU联用:可显著改善SU继发失效患者的 血糖。 3.与双胍类联用:虽同为促进胰岛素作用的药 物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则 是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。 4.与胰岛素联用:治疗肥胖的T2D患者时， TZD在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛 素的用量。 噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD） n糖耐量减低(IGT)的治疗。 IGT的特点为轻度 高血糖,常伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗,从 病理生理角度来说此类药会有良好的效

15、果; n非胰岛素糖尿病抵抗。除糖尿病外,曾有妊娠糖 尿病、肥胖、高血压、血脂异常、多囊卵巢综 合征等常伴有胰岛素抵抗,使用本类药也有益。 n目前没有临床证据表明能与胰岛素一起用于治 疗1型糖尿病。 噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD） n水肿、水潴留和体重增加： 水肿可能与增加某些血管内皮生长因子，导致 血管壁通透性升高有关。 体重增加，与水潴留、 脂肪含量增加有关。故慎用或禁用于心功能不 全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。 n肝脏毒性：虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现 出明显的肝脏毒性，但TZD的早期产品曲

16、格列 酮曾引起致死性的肝损害；在TZD使用前后应 定期检查肝功能。 噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD） 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10% 100% 100% 胰岛素胰岛素 敏感性敏感性 胰岛素胰岛素 分泌分泌 大血管病变大血管病变 Leslie RDG等，糖尿病发病的分子机制第22章，131156页，1997） 胰岛素使用适应胰岛素使用适应证证 n1型糖尿病型糖尿病 n2型

17、糖尿病型糖尿病 n口服药口服药无效者无效者 n急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症 n应激情况应激情况(感染感染,外伤外伤,手术等手术等) n严重疾病严重疾病(如结核病如结核病) n肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭 n妊娠妊娠糖尿病糖尿病 n各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮质激素增肾上腺皮质激素增多多 症症,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等 制剂类型制剂类型 1.速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物 2.短效胰岛素短效胰岛素 3.中效胰岛素中效胰岛素 4.长效胰岛素长效胰岛素 5.长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物 短效短效： 普通胰岛素普通胰岛素(reg

18、ular insulin，RI): 作用快作用快,但持续时间但持续时间,主要控制主要控制1餐饭后高血糖餐饭后高血糖, 是惟一的可经静脉注射的胰岛素。是惟一的可经静脉注射的胰岛素。 中效：中效： 低精蛋白胰岛素低精蛋白胰岛素(NPH): 主要控制主要控制2餐饭后高血糖以第餐饭后高血糖以第2餐为主。餐为主。 长效长效：精蛋白锌胰岛素（精蛋白锌胰岛素（PZI): 无明显作用高峰，主要提供基础水平胰岛素。无明显作用高峰，主要提供基础水平胰岛素。 预混胰岛素：预混胰岛素： 混合使用短、中效胰岛素，有各种比例混合使用短、中效胰岛素，有各种比例 的预混制剂。的预混制剂。 速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物：

19、天冬脯胰岛素类似物天冬脯胰岛素类似物(insulin aspart,IAsp) 赖脯胰岛素类似物赖脯胰岛素类似物(insulin lispro).主要提供主要提供 餐后胰岛素。餐后胰岛素。 超长效胰岛素类似物超长效胰岛素类似物： insulin Glargine(lantus) 主要提供基础胰岛素。主要提供基础胰岛素。 腹壁注射吸收最快，其次分别为腹壁注射吸收最快，其次分别为 上臂、大腿和臀部。上臂、大腿和臀部。 胰岛素不能冰冻保存，最好保存在胰岛素不能冰冻保存，最好保存在28C冰箱冰箱 中。中。 （三）胰岛素剂型改进（三）胰岛素剂型改进 1. 口服胰岛素：口服胰岛素： 近几年正在研制能被机体

20、近几年正在研制能被机体 吸收和利用的口服剂型。吸收和利用的口服剂型。 2. 吸入性胰岛素：吸入性胰岛素： 可通过粉末吸入或雾化可通过粉末吸入或雾化 吸入，目前尚未成熟。吸入，目前尚未成熟。 3. 局部喷药：局部喷药： 如鼻部或口腔粘膜喷药。如鼻部或口腔粘膜喷药。 （三）胰岛素注射装置改进（三）胰岛素注射装置改进 1 胰岛素胰岛素“笔笔”型注射器，使用方便，不必型注射器，使用方便，不必 抽吸和混合胰岛素。抽吸和混合胰岛素。 2 胰岛素注射器：如诺和笔。胰岛素注射器：如诺和笔。 3 胰岛素泵：持续胰岛素皮下输注胰岛素泵：持续胰岛素皮下输注(CSII),模模 拟胰岛素的持续基础分泌拟胰岛素的持续基础分泌(每小时每小时1U)和进餐和进餐 时的脉冲式释放。时的脉冲式释放。 （五）（五） 胰岛素副作用胰岛素副作用 1. 低血糖反应：多见于低血糖反应：多见于1型糖尿病患者。型糖尿病患者。 2 . 过敏反应：通常表现为局部过敏反应过敏反应：通常表现为局部过敏反应 可出现荨麻疹样皮疹。可出现荨麻疹样皮疹。 3. 水肿水肿 ： 治疗初期可因水钠潴留引起。治疗初期可因水钠