颅脑损伤治疗新进展课件

1、2021-7-12颅脑损伤治疗新进展1 创伤性颅脑损伤治疗新进展 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展2 一、颅脑损伤以及损伤机制一、颅脑损伤以及损伤机制 n创伤性颅脑损伤，仍是影响健康的主要 问 题。美国每年就诊病人达200万以上， 其中约7500人致死，125000人致残。英 国每年达100万以上，死亡率为9/10万， 占住院全部死亡数的1%；15%20%的 死亡者年龄，在535 岁之间。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展3 n损伤的原因大多为坠落伤，其次为斗殴 和交通事故。目前脑损伤的严重程度不 断加重， 交通事故在其中有主要作用： 虽然其引起的颅脑损伤占住院病人的13%， 但死亡率

2、却高达58%。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展4 n目前认为创伤性脑损伤，起初仅为部 分性损伤，但以后数小时至数天内会有 许多继发性损 害。Graham等发现，创伤 性脑损伤(TBI)死亡病人的90%，有缺血 性改变，是 继发损伤的主要机制。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展5 n颅内压(ICP)增高的原因，在没有血肿的 损伤后2436小时内的急性期，大多为 细胞毒性水肿，少数为血脑屏障损害引 起的血管源性水肿，而血管充血引起的 脑肿胀比以往认为的作用要小得多；在 急性损伤的后期，或在第3天终末或第4 天开始，ICP升高的原因又可能是血管充 血，因为脑血流(CBF)第2或3天已有增加

3、， 而血脑屏障的完整性在损伤后1224小 之内也已经恢复。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展6 n当ICP升高时，颅内缓冲最快的是脑内血 液体积，其次是脑脊液。当缓冲能力耗 竭时，ICP就会急剧增加。当ICP在增加 到2025mmHg(1mmHg=0.13kPa)以上时， 便可以迅速升高至很高的水平。如果ICP 增加超过平均动脉血压(MAP)，就会对脑 灌注产生液体静力学性阻塞，数分钟便 可引起脑的死亡。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展7 二、颅脑损伤治疗原则的进展二、颅脑损伤治疗原则的进展 n轻型颅脑损伤的数量远远多于中、重 型，其中仍包括一些需要神经外科处理 的危险病人。1993

4、年Stein和Ross首次提 出，将轻型颅脑损伤进一步分为轻微型 和轻型，目的是将危险性增加的患者鉴 别出来并给予有效处理，这样可以为很 多国家减少严重的资源负担。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展8 n(1)轻微型病人：没有意识丧失或健忘， GCS为15分，机敏反应和记忆力正常， 没有局灶性神经系统功能障碍，且没有 可触摸到的凹陷性骨折。一般可以在告 知有关颅脑损伤注意事项后，准其回家。 但应收住院的适应证为：有颅脑以外损 伤；年龄很小或很大；家中没有可靠的 照看人；有潜在严重的内科性疾病需要 治疗等。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展9 n(2)轻型病人具备下述一个以上特点：小 于

5、5分钟的短 暂意识丧失；对出事情况有 健忘；GCS为14分；机敏反应和记忆力 受损；可触摸到凹陷骨折。轻型病人都 应迅速获取CT扫描结果。CT扫描未见颅 内病变也没有其他住院适应证时，告知 病人有关颅脑损伤注意事项后，可准回 家；CT扫描发现颅内病变，或还有上述 住院适应证时，应迅速进行是否手术的 评价。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展10 n另外还特别提出，住院时GCS为13分的 病人，都应按中型颅脑损伤处理收住院， 因为这些病人中，有40%CT扫描可见颅 内异常；约10%需神外手术。1997年 Hsiang等，同其他学者一样，进一步提出 将原来认为的轻型颅脑损伤再分为两型： 轻型和高

6、危性轻型颅脑损伤。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展11 n轻型病人：GCS为15分，头颅X线检查无 骨折。高危性轻型颅脑损伤：包括GCS 为13和14分所有病人，以及GCS为15分 中头颅X线检查有骨折者。按这种新分类， 前者病人没有接受任何手术处理(包括 ICP监测器的安置和开颅血肿清除术)； 而后者约10%接受了手术。用X线检查有 无头颅骨折更切合实际。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展12 n严重创伤性脑损伤初期治疗的目标， 是防治区域性或全脑性的缺血。降低颅 内压，改善脑灌注压(CPP)以及脑血流 (CBF)，是治疗颅脑损伤的重要方面。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展1

7、3 n在一定条件下和一定时间内使用巴比妥 盐和中度低温等治疗，可以降低脑代谢， 减少CBF需要量，降低颅内高 压(ICH)， 又是治疗某些严重颅脑损伤的重要补充 方法。创伤7天之内 ，应为非瘫痪 (nonparalyzed)病人提供静止代谢消耗的 140%，而为瘫痪病人应提供100%，其中 15%热量应为蛋白质，经胃肠或非胃肠给 养均可。使用苯妥英纳和卡马西平，对 防止早期创伤后抽搐有效，但不适于作 晚期抽搐的预防性治疗。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展14 三、重型颅脑损伤改善脑血流减三、重型颅脑损伤改善脑血流减 轻脑缺血的治疗轻脑缺血的治疗 n目前公认，建立并采用一种创伤系统 (tr

8、auma system)，是减少重型颅脑损伤死 亡率的重要措施。每一系统内容，涉及 医院前的现场，住院前的医院内转运， 或(和)医院内ICU环境下等几个环节，均 根据当时研究结果而成，由当时认为最 为合理的具体处理步骤和方法所组成。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展15 n每一处理方法，都是下述近来形成的颅 脑损伤CPP处理理论中某一方面的具体体 现。一般认为，通过对当时创伤系统的 认识，可以了解重型颅脑损伤系统处理 的步骤，具有重要意义。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展16 n据创伤性昏迷资料库的研究表明，重型 颅脑损伤的死亡率从70年代后期的50%左 右下降到近期的36%，重要原

9、因就是采用 了一种“加强处理方案”。医院前的 “创伤性高级生命支持系统”，医院中 的“重型颅脑损伤的处理指南”，以及 “欧洲脑损伤联合体成人重型颅脑损伤 处理指南”，都是创伤系统的典型代表。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展17 n虽然各自阐述的内容和侧重面有所不同， 但均试图采用切实可行的方案，保证稳 定而充分的通气和循环，以达到防治脑 继发性损害的目的。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展18 n在每一系统中，对早期气管插管，迅速 将病人转运到条件适宜的治疗单位，进 行迅速而及时的复苏，早期CT扫描，及 时清除颅内血肿或挫伤等占位病变，以 及最后在ICU环境内接受极为具 体的处 理等

10、方面，都给予了特别强调。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展19 n重型颅脑损伤病人在转运中，可以给予 镇静和肌肉松驰性药物，以及通气方面 的处理。不应常规预防性使用甘露醇， 因为低血压病人有低血容量危险。也不 应常规使用过度通气降低PCO2，这样可 加重脑的缺血。但在小脑幕切迹疝临床 体征出现时，就应该使用过度通气和甘 露醇。还应注意，有低血容量的颅内高 压病人，仅在血容量复苏(volume resuscitation)充分的情况下才能使用甘露 醇，以防血压的骤然剧降。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展20 n世界上主要颅脑损伤治疗中心，目前都 在使用ICP监测进行指导治疗，已成为重

11、症治疗措施中不可缺少的组成部分。在 重型颅脑损伤治疗中，ICP监测的目的在 不断发展。在1977年至1982年以后一段 时间内的治疗注意力，几乎都集中在ICH 本身的处理上。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展21 n一般认为正常ICP，在010mmHg(0 136mmH2O)之间。认为正常ICP的绝对 上限值为15、20或25mmHg的作者都有， 但多数认为20mmHg“合理”，且当ICP超 过上限值时，应给予处理。但实际上， 在治疗ICH的各种情况下，不可能使用一 个固定的域值，应该参考临床特点和CT 扫描来对ICP进行解释。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展22 n例如在有颅内占位

12、病变情况下，ICP在 20mmHg时可以引起小脑幕切迹疝。可是 在弥漫性脑肿胀情况下，ICP高达 30mmHg时仍能维持足够的脑灌注。以往 对不同严重程度的ICH、降颅压方法以及 使用降颅压的条件等都不加选择，而单 纯追求降颅压的效果，比如过度通气， 巴比妥盐药物和低温治疗等，反而常常 引起病情的恶化。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展23 n1990年以后的近期研究，开始强调CPP处 理的重要作用。根据ICP和血压监 测确定 CPP (CPP=ICP-MAP)，是保证CBF的最 重要因素之一。将各种降低ICP的方法作 为改善CPP的必要手段，以改善CBF为目 的。 2021-7-12颅脑

13、损伤治疗新进展24 n1993年Ros ner根据理解I其关系即为： CBF=CPP*r4n 。 脑血管自动调节机制 的完整性或部分保留，是使用CPP处理方案的 前提。影响CPP处理的因素分析，也是重型颅 脑损伤其它治疗方法的重要理论基础。ICP， MAP，CPP，CBF与脑内血容积之间，具有相 互影响作用。因为颅脑损伤后的脑血管自动调 节曲线右移，所以在多数情况下升高CPP，可 以增加CBF，引起血管收缩，降低脑内血容量， 达到降低ICP和改善脑缺血的目的 。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展25 n。适度升高血压或有效地降低颅内高压， 或此两者的结合，都是增加CPP的重要途 径。增加C

14、BF、改善脑缺血，除用升高 CPP之法外，还可考虑使用降低血液粘滞 度和药物解除血管痉挛等手段。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展26 n前期的经典CPP处理方案，都建立在损 伤后脑血管自动调节机制没有功能障碍 的脑缺血处理基础之上。这与实际情况 不符，要想进一步完善，还需要在脑血 管自动调节功能状态、脑缺血和脑充血 的鉴别以及CBF对脑氧代谢供应的满足 程度等方面作出准确的监测和处理。持 续并同时多参数的监测，对潜在有害现 象的早期认识和治疗具有重要意义。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展27 n理想的监测应包括ICP、MAP、CPP、 CBF、颈静脉氧饱和度(SjO2)和动静脉氧

15、差(AVDO2)、脑电活动以及经颅多普勒 (TCD)的几项参数。在不发达国家和地区， 至少也 应监测ICP 、MAP、CPP以及 AVDO2几项，这些都是低价而容易监测 的技术。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展28 n使用多参数监测，可以准确鉴别引起ICH 的原因是脑缺血还是脑充血。对监测出 来的一部分病人具有脑血管自动调 节机 制部分性损害的脑充血，通过平均动脉 血压的适度调整，及控制性过度通气的 使用，能因其血管收缩效应而得以改善， 达到降低ICP的效果。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展29 n在上述处理后的CBF，仍不能满足损伤后脑氧 代谢需要时，可以考虑采用降低脑氧代谢的措

16、 施，减少CBF需求，从另一方面保证CBF与脑 氧代谢率需求之间的相适宜关系，达到降低 ICH的脑保护目的。据统计，10%15%的住院 严重颅脑损伤病人，使用常规的降颅压方法不 能奏效，死亡率为84%100%。镇静药物，对 弥漫性脑肿胀引起的ICP升高较为有用，对儿 童尤其如此。使用异丙酚或硫喷妥钠时，一定 要注意不要使血压出现更大程度的下降，对 CPP产生负效应。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展30 n现在认为，巴比妥盐类药物发挥作用的机制可 能有几个方面：血管张力的改变，代谢的抑制， 以及自由基中介的脂质过氧化。随着代谢需要 的下降，CBF及其相关的脑血容量也减少，对 ICP和整个脑

17、灌注都可产生有益的效应。在苯 巴比妥药物剂量的确定和效应监测方面，观察 脑电活动变化比血清浓度可靠：脑电中有爆发 性抑制(burst suppression )出现时，脑氧代谢率 几乎减少50%。密切监测并及时处理低血压， 是使用此类药物当中的关键。因心肌收缩性受 抑制而引起低血压，可通过维持正常的血管内 容积而得以避免。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展31 n在严重创伤性脑损伤后立即使用体表冷 却，进行中度低温治疗，并维持24小时， 能够降低ICP，改善治疗结果。产生此效 应的原因，一是引起严重创伤性脑损伤 后炎症反应的减小，二是引起脑代谢的 减少。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进

18、展32 n。应注意，此治疗的时间如超过48小时， 或温度降在30度以下，都有增加感染和 心律失常的危险。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展33 四、神经保护性药物在颅脑损伤四、神经保护性药物在颅脑损伤 中的作用中的作用 n许多药物的使用目的，是想对创伤性脑损 伤时发生的分子的、生化的、细胞的、以及微 血管的过程施加影响。可现在对这些制剂效果 的评价表明，没一种有益。尤其应注意的是， 常规使用的皮质类固醇，即使大剂量也没能改 善病人的结果，因此已不再推荐使用。钙离子 通道拮抗剂、谷氨酸受体拮抗剂和抗氧化剂等， 虽然在动物实验表明有效，但至今没有得到临 床研究的证实，原因可能是入选病人的标准不 合适等。 2021-7-12颅脑损伤治疗新进展34 五、颅脑损伤基因治疗的潜在五、颅脑损伤基因治疗的潜在 可能性可能性 n中枢神经系统损伤的基因治疗，是 一种新的研究方向。动物研究证明，各