缺血性脑血管病的研究进展

1、一、血栓形成的基础理论 血液成分（纤维蛋白和/或血细胞）析出、粘集或凝 固形成凝快的过程,称为血栓形成(thrombosis),所形成的 固体凝块,称为血栓(thrombus)。血栓或血栓栓塞引起血 管管腔狭窄或闭塞，发生所供区域的组织器官如脑、心、 肺等的缺血或梗死。正常血液中凝血因子和抗凝物质处 于动态平衡 ，血管壁的异常、血流状态的异常和血液 成分的异常决定了血栓形成的部位、血栓中的成分及血 栓的大小。一般而言，静脉血栓富含纤维蛋白和红细胞 （红血栓），动脉血栓主要由纤维蛋白和血小板组成 （白血栓）。动静脉血管壁结构差异及所处的血流动力 学状态不同，使动静脉血栓形成机制的侧重点不同，但

2、所有血栓,无论发生在动脉或静脉,都是由血小板粘附于 血管壁内膜开始的。 （一） 、血栓形成机制 1 、血管壁异常 血管壁的改变主要是指是血管内皮细胞 的损伤或功能异常。血管内皮的主要功 能是抗血栓形成,而内皮下成分则是促进 血栓形成。因此血管内皮受损或血管壁 病变是诱发血栓的常见原因。 2、血流异常 血流异常主要包括血流速度和血流方式的异常。 血流减慢或瘀滞，激活的凝血因子不易被循环血 流稀释,网状内皮系统对这些凝血因子的清除作用 受到限制,该处天然抗凝物质被消耗后不能得到有 效的补充,因而局部可形成足够的凝血酶促使淤滞 的血液发生凝固。 当血流速度很快,在血管壁不平处或血管分支处可 以形成湍

3、流，湍流不仅可以造成血管壁损伤、内 皮下成分暴露,而且可使红细胞受损而释放ADP。 内皮下成分的暴露及ADP的释放可激活循环血流 中血小板,从而引起血小板-内皮下成分反应,在局 部形成白色血栓，并在白色血栓的基础上进一步 产生混合血栓。 3、血液成分异常 与血栓形成有关的的血液成分变化包括 血浆成分中的凝血因子、抗凝因子、纤 溶成分和/或血液有形成分中的血小板、 红细胞、白细胞的改变。有形成分中血 小板对动脉血栓形成有着重要作用,血细 胞和红细胞对血栓形成主要是通过影响 血液粘度而起作用。 血小板变化 血小板数量增多或功能增强 均有利于血栓的形成。 凝血因子异常 单纯的凝血因子少量被激活,也只

4、 有在一定的条件下(如血流缓慢), 才可引起血栓形成。但若凝血因 子增多,并同时大量激活,则往往 引起血栓形成。 抗凝物质减少或异常 血浆中抗凝物质的减少,也是凝血活性 增高的重要原因之一。抗凝血酶与肝 素是最重要的生理性抗凝物。大量事实 表明随着年龄增加,除血管硬化外,血浆 纤维蛋白原与因子（、） 增多,同时抗凝血酶与肝素逐渐减少。 因此,老年人血栓倾向较大。口服雌激素 类避孕药除引起凝血因子增多与血小板 功能亢进外,抗凝血酶减少是血栓发生的 重要原因之一。 纤溶活性过低： 纤溶活性与血栓形成及血栓存在时间有 密切关系,纤溶酶原缺乏或异常可致血栓 形成倾向。在正常情况下剧烈运动常引 起血浆纤

5、维蛋白原与因子明显增多,但 并不发生血栓,这是由于纤溶酶原激活剂 释放也相应增加,纤溶活性增高。若广泛 性血管内皮受损，纤溶酶原激活剂合成 和释放减少，有利于血栓形成。 白细胞改变 白细胞(WBC)计数增高是心、脑血管疾病危险因素 之一,变态反应、炎症、排斥反应等病理过程，局 部组织单核细胞、致敏淋巴细胞、中性多形核细胞 聚集常形成微血栓。现已明确,白细胞的促凝活性 主要在于单核细胞组织因子的表达。此外,白细胞 表面存在粘附受体, 这些受体促进白细胞的粘附作 用。在动脉粥样硬化部位,白细胞粘附于损伤的血 管内皮细胞上,其中单核细胞占主导地位。血管内 皮受损伤引起的血小板活化,凝血和补体系统被激

6、 活,释放激肽、5-HT、组胺、前列腺素、C3a、C5a 等均可促进白细胞粘附和聚集于血管壁上。白细胞 激活后伸出伪足或突起，胞浆硬度增加，变形能力 减低，易于滞留在微血管内而形成微血栓。 （二) 血栓的形成过程和转归 血栓形成首先是由血小板自血流中不断析出, 并粘附在受损的血管内膜上,并释放出ADP、 TXA2,以吸引血液中流经此处的其他血小板, 不断地聚集在已活化的血小板表面,同时由于 凝血过程的被激发,凝血酶、TXA2和ADP协 同作用,使血小板进一步粘集,形成小堆,不再 散开。此过程反复进行,使血小板堆逐渐增大, 形成血小板血栓,这是血栓形成的第一步,此后 的发展取决于血栓发生的部位和

7、局部血流速 度。 1.血栓的种类 不同的部位和血流速度，形成血栓的机 制不同，所形成的血栓成分也就不同。 白色血栓 白色血栓多见于动脉系和心脏，也见于 静脉血栓的起始部。白色血栓主要有血 小板和纤维蛋白组成，不含红细胞。血 管内皮受损后，首先通过血小板不断粘 附、聚集形成血小板堆，同时由于趋化 作用，血小板堆表面有白细胞附着，血 小板和血小板间有微量纤维素。 混合血栓 混合血栓主要见于静脉,在动脉血栓的下游或心房 颤动时的心房内,也可以形成混合血栓。混合血 栓由血小板、红细胞、白细胞及纤维蛋白组成。 白色血栓在血管腔内,使经过的血流产生漩涡, 在漩涡处又形成新的血小板堆。这一过程不断 进行,血

8、小板堆数目不断增加,形成许多有分支 的小梁,小梁间血流变慢，局部凝血因子和血小 板第3因子的浓度逐渐增高，使纤维蛋白原转 变为纤维蛋白，形成纤维蛋白网，网罗白细胞 和大量红细胞。此种血栓呈灰白、灰红互相交 叠的圆柱状,称为混合血栓,它构成延续性血栓 的体部。 红色血栓 当血栓进一步增大并顺血流方向延伸,直 到血管腔被阻塞时,则下游局部血流停止, 血液迅速凝固,成暗红色的凝血块,称红色 血栓(血栓尾),静脉内的血栓尾形成后又 可作为新的血栓形成的起点,血栓又可顺 着血流方向延伸,越来越长。 纤维素性血栓 纤维素性血栓, 主要由纤维素 构成,多发于微循环的小血管 内,故又称微血栓,最常见于全 身性

9、血液凝固系统活性亢进。 2、血栓的转归 （1）血栓溶解、吸收或软化 血栓形成的同时,纤溶系统也不同程度地 被激活,血栓中的纤维蛋白吸附大量纤溶 酶,也可使血栓溶解软化；血浆内正常存 在的纤溶酶原被纤溶酶原激活剂激活成 纤溶酶,与纤维素结合的纤溶酶可将纤维 蛋白溶解。小的血栓溶解液化后可被吸 收或被血流冲走不留痕迹,较大的血栓则 因不可能被完全吸收而被机化,或由于部 分发生软化,被血流冲击而脱落,形成栓子 随血流运行,引起栓塞。 （2）血栓机化和再通 当形成的血栓较大,不能完全被吸收时,则可由 病变部位的血管壁生长出肉芽组织将血栓机化。 血栓机化早在血栓形成的第一天已开始,第三、 四天就能比较牢

10、固地附着于血管壁。完全机化 以后,血栓一般不再延伸,也不会脱落。由于血 栓的部分溶解和因为水分被吸收而收缩,使血栓 内部出现裂隙,继之,在紧接血栓处的血管内皮 细胞增生,并沿裂隙生长,被覆于裂隙的表面,形 成新的血管腔,血流又得以通过,这种使已阻塞 的血管重新恢复血流的过程,称为再通。 （3）血栓钙化 如果形成的血栓较大,既不能 软化,又不能完全机化,则往往 有钙盐沉着而钙化。 （4）同质化 血栓的同质化,即红、白细胞崩解,纤维蛋 白失去其网状结构形成同质性质块。此 后,血栓变为灰色,均匀一致样外观,体积也 因血栓内的水分被吸收变得干燥而缩小。 二、 溶栓治疗 1、溶栓药作用原理 溶栓药通过激

11、活纤溶酶原形成纤溶酶，后者 使血栓中纤维蛋白降解,形成可溶性的纤维蛋白 降解产物；纤溶酶还能降解其他几种凝血蛋白, 如凝血因子I、因子v、 因子。溶栓药可以分 成纤维蛋白特异性和非纤维蛋白特异性两大类, 链激酶（SK）、尿激酶(u-PA) 等属于非纤维蛋 白特异性溶栓药，它们缺乏溶栓的特异性，即 在溶解纤维蛋白的同时也降解纤维主白原，导 致出血危象。重组单链尿激酶（rscu-PA）和重 组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）等属于纤维 蛋白特异性溶栓药，在纤维蛋白存在的情况下, 它们的活性大为增加,但在体内存留的时间较短。 2、溶栓药种类 第一代溶栓药 链激酶（SK）、尿激酶(UK) 第二代溶栓

12、药 组织型纤溶酶原激活剂(t-PA) 乙酰化纤溶酶原-链 激酶活化复合物（APSAC）、 单链尿激酶型纤溶 酶原激活剂(scu-PA) 、葡萄球菌激酶(Sak) 第三代溶栓药 改造自然型tPA的分子结构 ；嵌合型溶栓药如既 有t-PA和scu-PA的的纤维蛋白特异性，又有scu-PA 的高催化性；导向性溶栓药 抗纤维蛋白单抗、抗 血小板单抗、抗交联纤维蛋白D-二聚体单抗、抗血 小板颗粒膜蛋白单抗等，连接的溶栓药有t-PA和尿 激酶。连接的方法包括化学共价连接和分子连接法 3、临床常用溶栓和降纤药 尿激酶（UK） 【药理作用】 尿激酶能直接激活纤维蛋白溶 酶原,使其成为纤维蛋白溶解酶,水解纤维蛋

13、白, 使已形成的血栓溶解。尿激酶一次静脉注射的 半衰期为9.3分钟,静脉点滴的半衰期为16.1分钟, 纤维蛋白溶解酶的活性在静脉注射后15分钟达 高峰,作用可维持6-24小时,但24小时后血栓再形 成的可能。 【适用症】 发病6小时以内的缺血性脑卒中、颅内静 脉窦血栓形成、急性心肌梗死、肢体动 静脉血栓闭塞或栓塞性疾病、视网膜中 央动静脉血栓或栓塞。 【不良反应】 恶心、呕吐、食欲不振、发热、疲倦、 转氨酶增高等。用量过大可出现皮肤粘 膜、肉眼或镜下血尿、严重者可出现颅 内与梗死病灶无关的远隔部位血肿。 【注意事项】 出血性疾病、近2周有过活动性出血或外 科手术史、严重高血压、肝肾功能障碍、

14、细菌性心内膜炎、二尖瓣病变并心房纤 颤合作心房内血栓形成、糖尿病合并视 网膜病变、妊娠禁用。脑梗死8小时内慎 用。 【用量及用法】 动脉内容栓每次50-75万u；静脉溶栓每 次100-200万u。 重组人组织型纤溶酶原激活剂 （rt-PA） 【药理作用】rt-PA是由基因重组技术生 产的t-PA，为一种糖蛋白，分子量70000， 与纤维蛋白有较高的亲合性，可激活由 纤维蛋白存在条件下的纤溶酶原，对形 成的血栓溶解。静脉注射后可经肝脏迅 速清除,血中半衰期仅有5分钟。 【适用症】 发病6小时以内的急性冠状 动脉闭塞、发病3小时以内 的急性闭塞性缺血 脑血管病。 【不良反应】 注射部位皮下出血。

15、【注意事项】 出血性疾患、脑出血、未能控制的严重 高血压、目前或正在发生的内出血、10 天内有严重的外伤或大手术、两个月内 有脑或脊髓手术、细菌性心内膜炎、急 性胰腺炎、严重肝功能障碍等患者禁用。 【用法及用量】 常用剂量为每次0.9mg/kg,其中1Omg在1- 2分钟内静脉注射,其余剂量d的1/2在60分 钟内静脉点滴,剩余剂量在120分钟内缓慢 静脉点滴。 安克洛酶 降纤酶 【药理作用】本品是一类自我国多种蛇种的蛇毒中分 离和纯化出的类凝血酶,分子量在34000-36000， HPLG检测仅有单一的峰值。降纤酶可作用于纤维单 白原的肽键,使其降解为纤维蛋白单体和多聚体,减少 纤维蛋白原含

16、量,防止血栓形成,但对凝血因子和血小 板功能无任何影响。 【适用症】急性缺血性脑血管病、急性心肌梗死、突 发性耳聋、深静脉血栓形成、周围血管病变。 【不良反应】注射部位瘀斑、患者血浆纤维蛋白原可 下降至l00以下。 【注意事项】出血性疾患、过敏体质者禁用。用药期 间定时检查血浆纤维原含量。 【用法及用量】首次剂量5-10u溶于生理盐水l00中静 脉点滴,第3天和第5天重复使用5u。 4、溶栓药在治疗缺血性脑血管 病的应用 脑血栓形成（超早期溶栓） TIA（频繁尿激酶100万u、次 数少25万u ivdrip qd 3-5d 脑栓塞（冠心病伴房颤，争 议） 超早期溶栓 在血栓形成导致动脉闭塞后产

17、生脑梗死 的过程,机体内的纤溶系统自然发生，有 44%-75%的闭塞动脉可自然再通。但再 通的时间在发病后数小时至数天，一般 在发病后3-4天,此时缺血半暗带的神经细 胞早已出现不可逆性坏死。因此,主张及 时应用溶栓治疗以挽救半暗带区神经细 胞。 溶栓治疗的适应证和禁忌证 适应证:尚无统一标准,以下可供参考:年龄75岁； 无意识障碍,但椎-基底动脉系统血栓形成因预 后极差,故即使昏迷较深也可考虑；发病在6小 时内,进展性卒中可延长至12小时；治疗前收缩 压200mmHg或舒张压120mmHg；CT排除 颅内出血,且本次病损的低密度梗死灶尚未出现, 证明确为超早期；排除TIA(其症状和体征绝大

18、多数持续不足1小时)；无出血性疾病及出血素 质；患者或家属同意。 禁忌证 单纯性共济失调或感觉障碍；临床神经 功能缺损很快恢复；出血性素质和出血 性疾病；活动性内出血；颅内动脉瘤、 动静脉畸形、颅内肿瘤、蛛网膜下腔出 血、脑出血史；近2月有手术史；3个月 内心肌梗塞史,溶栓治疗者；治疗前收缩 压200mmHg或舒张压120mmHg 溶栓药的给药方法 尿激酶:静脉注射的剂量分为两种:一是大剂 量,100万单位溶于生理水500-1000ml中,静脉滴 注,仅用1次。二是小剂量,20万-50万单位溶于生 理盐水500ml中,静脉滴注,1日1次,可连用3-5次， 总剂量100-200万单位。动脉内注射

19、的剂量为10 万-30万单位，一般不超过75万单位。 t-PA:静脉注射为每次50mg，动脉内注射为 25mg。t-PA溶栓治疗宜在发病后3小时内。 并发症 1）出血 脑内出血的原因是:缺血后血管壁受 损,易破裂。继发性纤溶及凝血障碍。动脉 再通后灌注压高。软化脑组织对血管的支持 作用减弱。脑外出血主要见于胃肠道及泌尿系 统。 2）致命的再灌注损伤及脑组织水肿也是溶栓 治疗的潜在危险。 3）再闭塞:再闭塞率可达10%-20%,机制不清。 三、抗凝治疗 （一）、抗凝药的作用原理 凝血因子的过渡活化和机体抗凝作用的 减弱，是血栓形成的重要机制。不同的 凝血药作用于不同的凝血环节，如肝素 主要通过与

20、抗凝血酶的相互作用而抗 凝；双香豆素类主要主要引起凝血酶原 减少；水蛭素是一种凝血酶原抑制剂。 （二）.抗凝药种类 1.肝素类 （1）肝素 肝素的主要作用是抗血液凝固,体外、 体内均有效,抗凝机理是通过与辅因子抗凝血酶 和肝素辅因子相互作用而实现的。 （2）低分子肝素（LMWH） LMWH是从肝 素分离或降解来的，与肝素比，抗栓作用强、 皮下注射易吸收，副作用小。LMWH具有较好 的抗血栓作用,因为能较强地抗因子a活性， 抗凝血酶的作用较弱。 2.口服抗凝药 许多口服抗凝药数于4-羟香豆素衍生物 及其类似物苯茚-1，3-二酮的衍生物，具 有较好的抗凝作用，而各种抗凝药的效 应强弱不一，作用机制

21、相同。口服抗凝 药可抑制维生素K依顿的促凝血因子、 、及抗凝血蛋白C和S的前体蛋 白的修饰。因而阻断了凝血过程,故仅在 体内有抗凝作用。 3、水蛭素 水蛭素通过与凝血酶形成复合物,阻断凝 血酶的蛋白水解功能,这样水蛭素不仅阻 止了纤维蛋白凝血块的形成,而且还阻止 凝血酶催化的其它凝血反应,如对凝血因 子V 、X的激活,以及凝血酶诱导 的血小板聚集和释放反应。 （三）临床常用抗凝药 肝素 【药理作用】 肝素是一种直链粘多糖-氨基葡 聚糖,抗凝作用是通过与血浆中的抗凝血酶 (AT-)结合,加速AT-对凝血因子的灭活作 用,阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白。大剂量的 肝素可抑制凝血酶以及促凝蛋白因子a、

22、a 的活性,延长部分凝血活酶时间(PTT)及凝血酶 时间(TT),但对凝血酶原时间(PT)无明显影响。 此外,大剂量的肝素可抑制血小板的聚集和释放, 使出血时间延长。目前临床使用的纯化肝素是 从猪或牛的内脏中提取,分子量3000-30000,平均 15000,制剂有肝素钠和肝素钙。 【适用症】 短暂性脑缺血发作(目前临床很少应用)、 急性心肌梗死、深部静脉血栓、肺栓塞 或肢体动脉栓塞、弥散性血管内凝血、 血液透析、外科手术及导管检查术的体 内外抗凝剂。 【不良反应】 用量过大可导致严重自发性出血、长期 用药可出现脱发、骨质疏松和自发性骨 折。 【注意事项】 不宜与水杨酸类、非甾体类抗炎药物、

23、噻氯匹定、低分子右旋糖酐、糖皮质激 素合用,可增加出血的危险。颅内出血、 严重高血压、肝肾功能障碍、消化道溃 疡、视网膜病变、急性细菌性心内膜炎、 妊娠妇女、有出血病史者禁用。 【用法及用量】 开始剂量5000-12500u溶于5%葡萄糖溶液 1000ml静脉点滴,速度为15-20滴/分钟,应 用三管法每4小时测定一次凝血时间,使凝 血时间控制在18-20分钟(正常值6-12分钟)。 其后根据测定的凝血时间调整维持剂量。 低分子肝素（LMWH） 【药理作用】LMWH是由普通肝素经过亚硝酸 分解、浓集和纯化而得到的低分子肝素钙盐或 钠盐,分子量2000-8000,平均4500。应用血凝度 测量法

24、(ICU)证实LMWH有较强的抗因子Xa和 较弱的抗凝血酶的作用,体外抗Xa/抗凝血酶的 比例4:1,表明其抗凝的作用较强,而出血倾向明 显减少。人皮下注射LMWH后,可促进t-PA的释 放,缩短优球蛋白溶解时间(ELT),促进了纤维蛋 白的降解。因LMWH对血小板功能的影响明显 小于普通肝素,减轻了出血倾向和血小板减少的 副作用。 【适用症】 预防深静脉血栓形成、血液透析中预防 血液凝块形成、周围血管病、急性缺血 性脑血管病、稳定性心绞痛。 【不良反应】注射部位出血性淤斑、皮 下淤斑、血尿、过敏性皮疹等。 【注意事项】出血性疾病、血小板减少、 细菌性心内膜炎、严重高血压、消化道 溃疡、肝肾功

25、能障碍、视网膜血管病患 者禁用。 【用法及用量】0.3-0.6ml1日1次或2次皮 下注射,在脐下的外侧腹壁依次取注射点。 华法林 【药理作用】本品为香豆素衍生的钠盐, 通过拮抗维生素K的作用,使凝血因子、 、及抗凝血蛋白C和S的前体物 质不能活化,在体内发挥竞争性的抑制作 用,为一种间接性中效抗凝剂。口服吸收 迅速,生物利用度100%,血浆蛋白结合率 97%,用药后12-18小时开始起作用,36-48 小时达高峰,半衰期为42-54小时。 【适用症】短暂性脑缺血发 作、颅内静脉窦血栓形成、 风湿性心脏瓣膜病及术后、 心房纤颤、肺栓塞、预防静 脉血栓形成。 【不良反应】牙龈出血、血 尿、发热、

26、恶心、呕吐、腹 泻、严重致畸作用。 【注意事项】与水杨酸类、保泰松、水合氯 醛、利尿酸、丙咪嗪、甲硝左、肾上腺皮质 激素、苯妥英钠等可增强抗凝作用；与苯巴 比妥类、利福平、维生素K族、雌激素类可 减轻抗凝作用；严重高血压、凝血机制障碍、 出血倾向、消化道溃疡、肝肾功能障碍、外 伤和手术后、妊娠或分娩妇女禁用。 【用法及用量】用药前检查凝血酶原时间及 活动度,第一日给予5-10mg口服,第二日半量, 第三日根据复查的凝血酶原时间及活动度结 果给予维持剂量,一般维持量为每日2.5-5mg, 用药期间凝血酶原活动度维持在25%-40%。 抗凝治疗在缺血性脑血管病治 疗中的应用 脑血栓形成：(包括肝素

27、和口服抗凝剂)长 时期用于防止血栓的扩延和进展性脑卒 中，也可用于溶栓治疗后防止再闭塞。 在急性缺血期，抗凝治疗有可能促进动 脉侧支循环的建立，防止血栓的延伸， 进而缩小梗死灶的范围。 TIA（每天发作3次或5次以上/周） 脑栓塞（亚急性细菌性心内膜炎忌抗凝） 药物用法 肝素：急性缺血性脑血管病,先静脉给予肝素 2500-300OU,使之肝素化,继以静脉缓慢滴入肝 素维持,常用剂量为10000U加入500ml生理盐水 中,每分钟7-10滴,并查APTT,根据结果调整肝素 滴速,维持于1.5-2倍于平均对照值。同时口服双 香豆素类抗凝药物。2-3天后如凝血酶原时间 (PT)及活动度已达设想程度,

28、一般为活动度10%- 25%,或INR2.0-3.0，表示口服抗凝药已起作用, 可停肝素。以后根据PT调整口服抗凝药剂量。 也有人主张多用几天肝素。肝素应用也不宜超 过10天,以免引起血小板减少。 低分子肝素 近年推出低分子肝素，对血小板影响小, 应用比较简便,不必勤查凝血情况。常用 剂量如NadroparinCalc(速避凝)0.3-0.4ml, 皮下注射,每日2次。 口服抗凝药： 华法林及醋硝香豆素。华法林首日剂量 一般为6mg,次日3mg,维持量为1-3mg。新 抗凝首日剂量为8mg,次日为4mg,维持量 2mg左右。 四、抗血小板 （一）抗血小板药的作用原理：抗血小 板药是指能够抑制血

29、小板活化，从而阻 止血小板参与血栓形成的药物，根据各 药对血小板的抑制途径不同，分为不同 的种类。 （二）抗血小板药种类 影响花生四烯酸代谢的药物,包括环氧化酶抑制 剂,如阿司匹林； 血栓素合成酶抑制剂,如苯酸咪唑；血栓素A2受 体拮抗剂,如AH23848；血栓素合成酶抑制剂和受 体拮抗剂,如ridogrel。 影响环核苷酸代谢的药物,包括腺苷酸环化酶激 活剂,如前列环素；鸟苷酸环化酶激活剂,如内皮 源松弛因子；磷酸二醋酶抑制剂,如潘生丁。受 体拮抗剂,包括纤维蛋白原受体拮抗如单克隆抗 体c7E3；五短色胶受体拮抗剂,如ketanserin。凝 血酶抑制剂,如水蛭素类。 其他,包括噻氯匹定,N

30、-3脂肪酸，血小板活化因子 抑制剂等。 （三）临床常用抗血小板药 阿司匹林 【药理作用】 本品为解热镇痛药物；对血小 板和血管内皮细胞的环氧化酶(COX)活性有抑 制作用,使血小板生成血栓素(TXA2)的功能受到 不可逆的影响,一次用药作用可持续血小板的整 个寿命周期,达7天左右。一次性口服后小剂量 药物半衰期为15-20分钟,血浆结合率41%,水解 后的水杨酸盐半衰期为2-3小时,蛋白结合率为 65%-90%,反复用药后水杨酸盐的半衰期可维持 5-18小时。 【注意事项】血友病、血小板减少症、 消化道溃疡、肝肾功能障碍、症状未得 到控制的严重高血压、糖尿病视网膜病 变、妊娠及哺乳期妇女禁用。

31、不宜与肝 素、噻氯匹定和口服抗凝药合用。不宜 与其他非甾体抗炎药、抗痛风药和肾上 腺糖皮质激素合用。 【用法及用量】小剂量50-l00mg,1日1次 口服。 【适用症】缺血性脑血管病、冠心病、 心脑血管病外科手术后预防血栓形成。 【不良反应】恶心、呕吐、呕血、黑便、 皮疹等。 噻氯匹定 【药理作用】本品为噻嗯并吡啶衍生物,具有较 强的抑制二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集 作用,还可抑制血小板的释放反应,降低血小板 的粘附性。口服吸收率为80%-90%,1次用药2小 时后血药浓度达峰值,用药后1-2天起效,3-5天作 用达高峰,半衰期为1.5土0.8天,停药后作用尚可 持续4-8天。 ,1日

32、1-2次口服。 【适用症】缺血性心、脑血管疾病、血 栓栓塞性疾病、周围血管病、糖尿病性 视网膜病。用于预防缺血性脑血管病的 效应稍优于阿司匹林,但副反应比阿司匹 林稍多。 【不良反应】恶心、呕吐、腹泻、出血、 粒细胞减少、胆汁淤积性黄疸、药物性 肝炎。 【注意事项】不宜与肝素、阿司匹林及 其他非甾体类抗炎药合用；出血性疾病、 近期有外科手术病史者禁用。 【用法及用量】250mg /次,1日2-3次；一 周后,125-250mg,1日1-2次,口服。 氯吡格雷 【药理作用】本品为噻吩并吡 啶雷化合物,可选择性地与血小 板表面腺苷酸环化酶偶联的 ADP受体结合,抑制ADP介导的 糖蛋白b/a复合物

33、诱导的血 小板聚集。1次口服后本品2小 时可观察到剂量依赖性的血小 板抑制作用,连续给药作用在3- 7天达到稳态,使血小板抑制水 平维持在40%-60%,停药后5天 血小板聚集水平回到基线。口 服后1小时血药浓度达峰值,血 浆蛋白结合率94%,主要在肝代 谢,半衰期8小时,50%的代谢产 物从尿中排出,46%由粪便排出。 【适用症】急性缺血性脑血管病、心肌梗 死、外周血管病。用于预防缺血性脑血管 病。 【不良反应】主要包括胃及十二指肠溃疡、 出血、皮疹、紫癜、瘙痒、头痛、眩晕、 胸痛、水肿、血压升高。 【注意事项】过敏者、全身病理性出血者 禁用。肝功能障碍者慎用。 【用法及用量】1日1次，75mg口服。 抗血小板治疗缺血性脑血管病 主要预防性用药 TIA 脑血栓形成（急性期争议、进展 型用否） 腔隙性脑梗死 脑栓塞（心源性、已用抗凝和溶 栓禁用） 2、血栓的转归 （