第二十四章 化脓性腹膜炎病人的护理

1、第二十四章 急性化脓性腹膜炎病人的护理 湖北医药学院护理学院 护理三系外科教研室 刘 俊 学习内容 第一节、概述第一节、概述 第二节、急性化脓性腹膜炎第二节、急性化脓性腹膜炎 第三节、腹腔脓肿第三节、腹腔脓肿 1. 1.膈下脓肿膈下脓肿 2. 2.盆腔脓肿盆腔脓肿 教学目标 识记识记 腹膜炎的分类及概念腹膜炎的分类及概念 腹腔脓肿的概念腹腔脓肿的概念 理解理解 继发性腹膜炎的常见原因继发性腹膜炎的常见原因 急性化脓性腹膜炎的临床表现和处理原则急性化脓性腹膜炎的临床表现和处理原则 膈下脓肿和盆腔脓肿的临床特点膈下脓肿和盆腔脓肿的临床特点 运用运用 急性腹膜炎病人的围手术期护理急性腹膜炎病人的围手

2、术期护理 预防腹膜炎术后发症发生的护理预防腹膜炎术后发症发生的护理 第 一 节 概述 解剖生理解剖生理 v 定义：定义：为覆盖于腹、盆腔壁内和腹、盆腔脏器表面的一层薄而光滑的浆膜为覆盖于腹、盆腔壁内和腹、盆腔脏器表面的一层薄而光滑的浆膜 ，由间皮和少量结缔组织构成，呈半透明状。，由间皮和少量结缔组织构成，呈半透明状。 浆膜、分为脏层和壁层、密闭性（浆膜、分为脏层和壁层、密闭性（男性：封闭男性：封闭 女性：经输卵管、子宫、阴道与体外相通）女性：经输卵管、子宫、阴道与体外相通） 壁腹膜壁腹膜 衬于腹、盆腔壁的腹膜。衬于腹、盆腔壁的腹膜。 脏腹膜脏腹膜 由壁腹膜返折并覆盖于腹、由壁腹膜返折并覆盖于腹

3、、 盆腔脏器表面的腹膜。盆腔脏器表面的腹膜。 腹膜腔腹膜腔 壁腹膜和脏腹膜互相延续、壁腹膜和脏腹膜互相延续、 移行，共同围成不规则的潜移行，共同围成不规则的潜 在性腔隙。在性腔隙。 解剖生理解剖生理 腹膜的生理作用：腹膜的生理作用：( (人体最大体腔）人体最大体腔） 1 1、润滑、润滑 2 2、吸收、渗出、吸收、渗出 3 3、防御、防御 4 4、修复、修复 腹膜的神经支配：腹膜的神经支配： 1 1、壁层：周围神经支配、壁层：周围神经支配 2 2、脏层：内脏神经支配，对牵拉、胃肠腔内压、脏层：内脏神经支配，对牵拉、胃肠腔内压 力或炎症、压迫较敏感，定位较差力或炎症、压迫较敏感，定位较差 二、腹膜

4、与腹盆腔脏器的关系二、腹膜与腹盆腔脏器的关系 （一）腹膜内位器官（一）腹膜内位器官 表面几乎都被腹膜所覆盖表面几乎都被腹膜所覆盖 胃、十二指肠上部、空肠、回胃、十二指肠上部、空肠、回 肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、 脾、卵巢和输卵管。脾、卵巢和输卵管。 （二）腹膜间位器官（二）腹膜间位器官 表面大部分被腹膜覆盖表面大部分被腹膜覆盖 肝、胆囊、升结肠、降结肠、肝、胆囊、升结肠、降结肠、 子宫、充盈的膀胱和直肠上段。子宫、充盈的膀胱和直肠上段。 （三）腹膜外位器官（三）腹膜外位器官 仅一面被腹膜覆盖仅一面被腹膜覆盖 肾、肾上腺、输尿管、空虚的肾、肾上腺、输尿管

5、、空虚的 膀胱、十二指肠降部、下部和升部、膀胱、十二指肠降部、下部和升部、 直肠中、下段及胰。直肠中、下段及胰。 腹膜内位器官腹膜内位器官 腹膜壁层腹膜壁层 腹膜脏层腹膜脏层 腹膜间位器官腹膜间位器官 腹膜外位器官腹膜外位器官 腹膜炎定义及分类腹膜炎定义及分类 腹膜炎的定义：发生于腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的炎症腹膜炎的定义：发生于腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的炎症 ，可由细菌、化学性或物理性因素引起，可由细菌、化学性或物理性因素引起 分类：分类： 1.1.按发病机制分为原发性和继发性按发病机制分为原发性和继发性 2.2.按病因分为细菌性和非细菌性按病因分为细菌性和非细菌性 3.3.按临床过程分为急性、亚急

6、性、慢性按临床过程分为急性、亚急性、慢性 4.4.按累及范围分为弥漫性和局限性按累及范围分为弥漫性和局限性 各类型间可以转化各类型间可以转化 第 二 节 急性化脓性腹膜炎 概 念 急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎: :是由细菌感染、化学刺激是由细菌感染、化学刺激 或损伤所引起的腹腔壁腹膜与脏腹膜的炎症或损伤所引起的腹腔壁腹膜与脏腹膜的炎症 继发性腹膜炎继发性腹膜炎 腹腔内脏器穿孔腹腔内脏器穿孔 腹腔内脏器损伤破裂腹腔内脏器损伤破裂 腹腔内脏器炎症扩散腹腔内脏器炎症扩散 腹部手术污染、吻合口瘘腹部手术污染、吻合口瘘 肝脓肿破裂 急性胆囊炎 穿孔 胃十二指肠 溃疡穿孔 急性胰腺炎 绞窄性肠梗阻 肠

7、穿孔 小肠炎症、 外伤、憩室炎 并穿孔 急性阑尾炎 结肠肿瘤、 梗阻穿孔 急性盆腔炎 宫外孕破裂 产后感染 * 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶 * 主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、 大肠杆菌大肠杆菌 * 致病途径致病途径 血行播散血行播散婴幼儿婴幼儿 逆行感染逆行感染女性女性 直接扩散直接扩散泌尿系泌尿系 透壁感染透壁感染抵抗力下降抵抗力下降 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 按有无细菌感染按有无细菌感染 (1)(1)非细菌性非细菌性肝破裂大血管破裂出血早期无肝破裂大血管破裂出血早期无 细菌，但细菌，但6 6一一8 8小时后均要

8、继发细菌感染小时后均要继发细菌感染 (2)(2)细菌性细菌性几乎所有的腹膜炎都是细菌性的几乎所有的腹膜炎都是细菌性的 按病变范围按病变范围 (1)(1)局限性局限性局限于腹部一个象限局限于腹部一个象限( (即即1/4).1/4). (2)(2)弥漫性弥漫性病变超过一个象限病变超过一个象限. . 病理生理病理生理 v年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱 v病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹 临床表现临床表现 （一）急性腹膜炎（一）急性腹膜炎 1 1、症状、症状 （1 1）腹痛）腹痛 是最主要的临床表现是最主要的临床表现 （2 2）恶心呕吐）恶心呕

9、吐（早出现，后麻痹性肠梗阻）（早出现，后麻痹性肠梗阻） （3 3）体温、脉搏变化）体温、脉搏变化随病情加重而逐渐增高随病情加重而逐渐增高 （4 4）全身中毒表现）全身中毒表现 临床表现临床表现 全身中毒表现全身中毒表现胃十二指肠穿孔，实质腔器破胃十二指肠穿孔，实质腔器破 裂大出血，可早期出现休克。表情痛苦，烦燥裂大出血，可早期出现休克。表情痛苦，烦燥 不安，卷曲卧位，发热；口干，眼眶凹陷，皮不安，卷曲卧位，发热；口干，眼眶凹陷，皮 肤弹性差，呼吸脉搏增快，血压下降等脱水，肤弹性差，呼吸脉搏增快，血压下降等脱水， 酸中毒，休克表现。其它原因引起时出现休克酸中毒，休克表现。其它原因引起时出现休克

10、稍迟。稍迟。 2 2、体征、体征 （1 1）望诊：腹胀明显、腹式呼吸减弱或消失）望诊：腹胀明显、腹式呼吸减弱或消失 （2 2）触诊：腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张）触诊：腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张 腹膜刺激征是腹膜炎的标志性体征腹膜刺激征是腹膜炎的标志性体征 （3 3）叩诊：胃肠胀气呈鼓音、穿孔肝浊音界）叩诊：胃肠胀气呈鼓音、穿孔肝浊音界 缩小或消失缩小或消失 （4 4）听诊：肠鸣音减弱或消失）听诊：肠鸣音减弱或消失 （5 5）直肠指诊）直肠指诊: :直肠前窝饱满有触痛示盆腔直肠前窝饱满有触痛示盆腔 感染或脓肿形成感染或脓肿形成 辅助检查辅助检查 实验室检查：实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞

11、比白细胞计数升高，中性粒细胞比 例增高例增高 影像学检查：影像学检查：有胃肠穿孔，腹部有胃肠穿孔，腹部X X线可见膈下游线可见膈下游 离气体、有肠麻痹（麻痹性肠梗阻），可见离气体、有肠麻痹（麻痹性肠梗阻），可见 小肠积气积液，腹脂线不清。小肠积气积液，腹脂线不清。 B B超可明确脓肿的位置及大小、超可明确脓肿的位置及大小、CTCT对腹腔实质性对腹腔实质性 内脏器官的病变由诊断价值。内脏器官的病变由诊断价值。 1.1.腹穿部位腹穿部位右下腹或左下腹麦氏点右下腹或左下腹麦氏点 注意注意: :穿刺处应叩诊有移浊音才能穿刺穿刺处应叩诊有移浊音才能穿刺 A.A.鲜血：鲜血：为肝脾血管破裂出血，不凝或迟凝

12、为肝脾血管破裂出血，不凝或迟凝 B.B.紫暗色血性液：紫暗色血性液：坏死性胰腺炎，绞窄性肠坏死性胰腺炎，绞窄性肠 梗阻肠坏死，查淀粉酶可鉴别梗阻肠坏死，查淀粉酶可鉴别 C.C.脓性：脓性：阑尾，肝脓肿破裂阑尾，肝脓肿破裂 D.D.胆汁：胆汁：胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）十二指胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）十二指 肠穿孔肠穿孔 E.E.白色浑浊液有食物残渣：白色浑浊液有食物残渣：胃穿孔胃穿孔 F.F.有小肠液粪便有小肠液粪便: :肠穿孔肠穿孔 处理原则处理原则 非手术治疗非手术治疗 体位：半卧位体位：半卧位 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 合理应用抗菌药合理应用抗菌药 对症

13、处理：镇静、止痛及吸氧对症处理：镇静、止痛及吸氧 处理原则处理原则 手术治疗：清除原发病灶、腹腔引流手术治疗：清除原发病灶、腹腔引流 适应证：适应证： 经非手术治疗经非手术治疗6-8h6-8h后症状和体征无缓解后症状和体征无缓解 原发病严重：胃肠道、胆囊穿孔、内脏原发病严重：胃肠道、胆囊穿孔、内脏 器官破裂（案例骨科肝破裂）器官破裂（案例骨科肝破裂） 腹腔内感染严重合并休克、大量积液且腹腔内感染严重合并休克、大量积液且 无局限趋势无局限趋势 手术原则手术原则 处理原发疾病处理原发疾病 彻底清理腹腔彻底清理腹腔 建立充分引流建立充分引流 积极术后处理积极术后处理 护理评估护理评估 术前评估术前评

14、估 1.1.健康史及相关因素健康史及相关因素 2.2.身体状况身体状况 - -局部：腹部症状、体征局部：腹部症状、体征 - -全身：精神、生命体征、饮食和活动全身：精神、生命体征、饮食和活动 3.3.心理和社会支持状况心理和社会支持状况 护理评估护理评估 术后评估：术后评估： 评估麻醉方式、手术类型、了解腹评估麻醉方式、手术类型、了解腹 腔引流管放置的部位、引流液性状、切腔引流管放置的部位、引流液性状、切 口愈合情况。口愈合情况。 常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题 1.1.腹痛、腹胀腹痛、腹胀 与腹腔内感染刺激腹膜有关与腹腔内感染刺激腹膜有关 2.2.发热发热 与腹腔内感染毒素吸收有关与

15、腹腔内感染毒素吸收有关 3.3.体液不足体液不足 与摄入减少和腹腔内大量渗出与摄入减少和腹腔内大量渗出 、体液丢失过多有关、体液丢失过多有关 4.4.潜在并发症潜在并发症 ：腹腔脓肿或切口感染：腹腔脓肿或切口感染 护理目标护理目标 1.1.疼痛缓解或疼痛控制疼痛缓解或疼痛控制 2.2.维持体温于正常维持体温于正常 3.3.体液平衡得以维持，无电解质紊乱体液平衡得以维持，无电解质紊乱 4.4.并发症得到预防或及时发现、处理并发症得到预防或及时发现、处理 护理措施（护理措施（1 1） 减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适：减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适： 1.1.减少毒素吸收：半卧体位或仰卧中凹位，术减少毒

16、素吸收：半卧体位或仰卧中凹位，术 后平卧后平卧6 6小时后生命体征平稳改半卧位小时后生命体征平稳改半卧位 2.2.禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 3.3.止痛止痛 4.4.避免按压腹部，休克病人必要时吸氧避免按压腹部，休克病人必要时吸氧 护理措施（护理措施（2 2） 控制感染、加强支持治疗控制感染、加强支持治疗 1.1.合理应用抗菌药合理应用抗菌药 2.2.降温：物理或药物措施降温：物理或药物措施 3.3.支持治疗：必要时肠外营养，静脉输入支持治疗：必要时肠外营养，静脉输入 卡文、脂肪乳、氨基酸等卡文、脂肪乳、氨基酸等 护理措施（护理措施（3 3） 维持体液平衡和生命体征稳定维持体液平衡和生命体

17、征稳定 1.1.建立静脉通路，按顺序进行合理补液建立静脉通路，按顺序进行合理补液 2.2.准确记录出入液量准确记录出入液量 3.3.治疗休克：必要时监测中心静脉压及血治疗休克：必要时监测中心静脉压及血 气分析气分析 护理措施（护理措施（4 4） 并发症的预防和护理并发症的预防和护理 1.1.加强病情观察：生命体征监测、腹部症加强病情观察：生命体征监测、腹部症 状变化状变化 2 2. .有效控制感染，保持切口干燥有效控制感染，保持切口干燥 3 3. .适当活动，以利术后康复适当活动，以利术后康复 并发症的预防和护理并发症的预防和护理 4.4.有效引流：有效引流： 连接与固定连接与固定 有效负压有

18、效负压 观察与记录观察与记录 拔管指征拔管指征 护理评价护理评价 1.1.病人腹痛是否缓解病人腹痛是否缓解 2.2.病人体温是否正常，腹腔感染是否控制病人体温是否正常，腹腔感染是否控制 3.3.病人生命体征是否平稳、体液是否维持病人生命体征是否平稳、体液是否维持 平衡，若发生失衡，是否及时纠正平衡，若发生失衡，是否及时纠正 4.4.病人是否发生并发症，如腹腔内脓肿病人是否发生并发症，如腹腔内脓肿 若发生有否及时发现、处理和护理若发生有否及时发现、处理和护理 健康教育健康教育 1.1.出现腹痛、腹胀时应及时就诊出现腹痛、腹胀时应及时就诊 2.2.原有消化系统疾病者若出现恶心、呕吐原有消化系统疾病

19、者若出现恶心、呕吐 、发热及原有症状加重者应及早就诊、发热及原有症状加重者应及早就诊 3.3.手术治疗者，术后应早期下床活动，促手术治疗者，术后应早期下床活动，促 进肠蠕动，以利术后康复进肠蠕动，以利术后康复 4.4.定期到医院门诊复查定期到医院门诊复查 第 三 节 腹腔脓肿 腹腔脓肿腹腔脓肿 腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠袢、腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠袢、 内脏、肠壁网膜或肠系膜等粘连包裹与内脏、肠壁网膜或肠系膜等粘连包裹与 游游 离腹腔隔开而形成腹腔脓肿。离腹腔隔开而形成腹腔脓肿。 腹腔脓肿的种类腹腔脓肿的种类 v膈下脓肿膈下脓肿 v盆腔脓肿盆腔脓肿 1 1、膈下脓肿（、膈下脓肿（subphrenicabscesssubphrenicabscess）:脓肿积聚于膈肌 以下，横结肠极其系膜以上的间隙内统称膈下脓肿 （1）全身：发热、为弛张热、脉快、舌苔厚腻逐渐出现乏力、消瘦、 厌食 （2）局部 ：肋缘下或剑突下可有持续性疼痛深呼吸时加重，可通过淋巴引起 胸膜和肺反应，出现胸水、气促、咳嗽、胸痛等表现。 膈下脓肿的