老年高血压病及某些并发症的治疗

1、 高血压患病率持续增长高血压患病率持续增长 高血压高血压“三率三率”水平水平 高血压的危害 大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加 脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加 冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加 肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加 血压水血压水 平升高平升高 我国高血压的负担 n全国2亿高血压患者 n全国每年由于血压升高而过早死亡150万人 n中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关 O大动脉顺应性减退大动脉顺应性减退 收缩压增高，脉压增大收缩压增高，脉压增大 O外周血管阻力显著升高外周血管阻

2、力显著升高 O内分泌激素的变化内分泌激素的变化 肾素血管紧张素醛固酮系统反应减低肾素血管紧张素醛固酮系统反应减低 受体反应减低受体反应减低 老年灭活和清除去甲肾上腺素的能力减弱老年灭活和清除去甲肾上腺素的能力减弱 代谢综合症在老年高血压发病机制中起重要作用代谢综合症在老年高血压发病机制中起重要作用 O压力感受器敏感性降低压力感受器敏感性降低 对血压的突然变化反应减弱，易出现体位性低血压对血压的突然变化反应减弱，易出现体位性低血压 老年人高血压发病机制老年人高血压发病机制 O单纯收缩期高血压多见 O血压的波动性大 O易出现直立性低血压 O并发症多且多种疾病并存 O老年人可出现假性高血压 临床表现

3、临床表现 老年高血压病诊断标准老年高血压病诊断标准 1）年龄）年龄60岁岁 2）连续）连续3次非同日血压监测，收缩压次非同日血压监测，收缩压140mmHg和和 舒张压舒张压90mmHg 3）老年单纯收缩期高血压为收缩压）老年单纯收缩期高血压为收缩压140mmHg，舒，舒 张压张压90mmHg 4）排除假性和继发性高血压）排除假性和继发性高血压 老年人高血压诊断标准老年人高血压诊断标准 假性高血压 n假性高血压：是指老年人动脉粥样硬化明显，变硬的肱动 脉难以被袖带气囊完全阻断血流，用间接测压法所获得的 血压明显高于动脉内实际压力，一般可高于3080mmHg。 nOsler试验：将袖带充气超过收缩

4、压20mmHg以上，此时 能摸及桡动脉的搏动，即为Osler 试验阳性，提示假性高 血压。确诊需动脉内直接测压。 高血压治疗四大目标高血压治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压水平长期、有效、平稳控制血压水平 预防预防( (逆转逆转) )心、脑、肾等靶器官的损害心、脑、肾等靶器官的损害 减少心、脑血管疾病的发病和死亡减少心、脑血管疾病的发病和死亡 循证医学循证医学 改善生活质量改善生活质量 血压目标血压目标 所有患者所有患者 140/90 140/90 DM/肾病肾病 130/80(DM) 50%，Qd， 提高顺从、平稳降压提高顺从、平稳降压 据血压水平、据血压水平、RF、TOD、ACC, 选

5、单或多药选单或多药 联合联合 制定个性化方案：制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用级以上高血压常需联合用 药，配合非药物疗法药，配合非药物疗法 高血压防治的基本理念 1.高血压是可控的，大多数需长期治疗; 2.降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏 病风险; 3.降压治疗要达标； 4.高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高盐饮食，长期 过量饮酒，长期过度精神紧张。 排除继发性高血压 （继发性高血压占高血压总数的5-10%） 常见继发性高血压： 肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 药物引起的高血压 高血压非药物治疗 高血压治疗目标 n目标血压： 普通高

6、血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下； 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以 下； 如 能 耐 受 ， 所 有 患 者 的 血 压 还 可 进 一 步 降 低 ， 尽 可 能 降 至 120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注 n在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并 适当处理病人同时存在的各种临床情况。 高血压药物治疗 高血压药物治疗的原则 n小剂量开始 n多数终身治疗、避免频繁换药 n合理联合、兼顾合并症 n24小时平稳降压，尽量用长效药 n个体化治疗 常

7、用降压药的种类 n钙拮抗剂 n血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) n血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) n利尿药 n受体阻滞剂 n受体阻滞剂 n低剂量复方制剂 ESC/ESH指南推荐联合指南推荐联合 ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007 实线代表实线代表普通高血压人群普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。 实线代表推荐的组合实线代表推荐的组合 降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考 确诊高血压确诊高血压 血压160/100mmHg 低危，中危患者 血压血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑

8、血管病或糖尿病） 对象： 第一步 第二步 第三步 注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂； 治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药 钙拮抗剂 （二氢吡啶） O CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良 影响； O我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件 O适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压， 稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。 O可单用或与其它4种药合用， O慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。 O少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈

9、增生 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） O 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不 良影响 O 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不 全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/ 微蛋白尿有益。 O可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。 O对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用 O可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） O降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不 良影响。 O适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预 防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益） O可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用

10、 O禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠 O注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿 利尿剂（噻嗪类） O降压作用明确 O小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于 1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗 药。 O尤对老年高血压，心衰者有益 O与ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖 脂代谢 O噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者 O大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检 查血钾，血糖及尿酸水平 受体阻滞剂 O降压作用明确 O小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12 级高血压；慢性心衰 O对心血管高危患者的猝死有预防作用 O可与二氢吡啶类钙拮抗

11、剂合用 O禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐 量异常者 O可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂 水平 常用降压药的适应证 肾素抑制剂：为一类新型降压药，可显著降低高血压患者的血压水平，但对心脑 血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估。 注意事项 n同类药物的作用机制和软终点可以相同，但安全性和硬终 点可能截然不同，故不应无条件的互相代替 n合并糖尿病、肾病、冠心病（心梗等），当降压治疗时， DBP存在 J 型曲线，故不应60mmHg n夜间DBP升高，心衰的风险增加 1Mulcahy et al. Lancet. 1988;2:755759; 2Taylor et a

12、l. Am Heart J. 1989;118:10981099; 3Marler et al. Stroke. 1989;20:473476; 4Ogawa et al. Circulation. 1989;80:16171626; Oshchepkova et al. Ter Arkh 2000;72:4751 猝死猝死1 急性心肌梗死急性心肌梗死1 典型心绞痛典型心绞痛s2 静息性心肌缺血静息性心肌缺血1 总缺血负荷总缺血负荷1 缺血性卒中缺血性卒中3 变异性心绞痛变异性心绞痛(02:00-04:00)4 血小板聚集血小板聚集5 血压晨峰现象血压晨峰现象 06:00-12:00 与心血管

13、并发症的高发时间一致 晨峰降压晨峰降压 Neutel, Smith. J Clin Hypertens 2003;5:5863 * * * * P0.0125，与氯沙坦和缬沙坦相比 清晨时段降压治疗荟萃分析 (06:0012:00) 文献报道 nSBP平均降低10mmHg，DBP平均降低4mmHg n脑卒中的风险减低30%， n心血管事件的死亡率降低13% n顽固性高血压的处理 n置入颈动脉窦刺激仪 n肾脏交感神经消融术 高血压伴有心房颤动 n发病原因 n心肌肥厚，合并冠心病病（心肌缺血） n顺应性减低，僵硬度增加 n左房扩大 n左房压升高，电活动不稳定 n呈阵发性，多见于上午6-12时 n交

14、感张力较高 n血中儿茶酚胺浓度高 高血压伴有心房颤动 治疗上，除降压达到理想的水平外 n希望能逆转左房、室的肥厚 n改善心肌缺血 n防止房内血栓的形成 房颤治疗新药 n决奈达隆 n一种无碘的苯丙呋喃衍生物，母链苯丙呋喃与胺碘酮相同 n除心衰者增加死亡率外，其他观察均优于胺碘酮 n维纳卡兰：心房选择性III类抗心律失常药物 n心房颤动发作期选择性地阻滞心房的钠和钾离子 通道，有静脉和口服2种剂型 n2009年12月完成III期临床试验，用量尚未最后确定 ARB类药物 nAng II受体作用 n减少过氧化机制（RAS活动） n修饰细胞内基质纤维化成分生长和降解 注：纤维化扩张，可发生房颤并使其持续

15、 n所以，AT1受体阻滞剂ARB有助于稳定窦律，并减少心力 衰竭事件发生 房颤的抗凝 积极进行抗凝剂华法林的应用 n轻者，病程短，可考虑应用阿司匹林 nPT-INR达标为2.0-3.0 n国外的研究表明，新药达比加群有替代华法林的趋势（不 用长期监测凝血象） 颈动脉斑块及狭窄 nIMT（颈动脉内膜中层厚度） n正常成人0.481.23mm，平均0.710.10mm n斑块检出率男性（47.2%）高于女性（31.3%） nIMT进展速率，5年增量为0.0410.002mm 平均0.0080.001mm/年。 颈动脉斑块及狭窄 德国37197例大样本的观察研究显示 nCIMT可预测CV的危险 nC

16、IMT每增加0.1mm，心梗和卒中危险增加1518% n有研究表明，拜新同、来适可和氯沙坦等药物均可降低 CIMT 特殊人群的降压 双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄者、严重体位性低血压者， 降压治疗应谨慎 n从小剂量开始，观察情况调整使用，控制在安全范围， 160/100mmHg以内， n给予综合干预，抗血小板、调脂、降糖、抗心律失常等处 理 n通心络等中药 高血压伴脑卒中 O脑卒中的发生因素脑卒中的发生因素 高血压伴脑卒中 n脑血管病者30-40%有糖尿病 n糖尿病易使血管狭窄，易缺血 糖尿病内皮功能紊乱粗糙血管壁血脂沉着血压升 高（血压应控制在130/80mmHg） 高血压伴脑卒中 n有研究观

17、察15527例患者缺血性卒中、出血性卒中、TIA 的发生情况 n随访25年 n使用抗高血压药物，使得下列终点显著减少 n所有复发性卒中 n非致死性卒中 n心肌梗死 n总心血管病事件 高血压伴脑卒中 n降压治疗对中国脑血管病二级预防治疗有效（入选卒中发 作后4周） nPROFESS研究未显示降压治疗的优势（卒中发作后平均 15天） 不同的结果可能与入选时间窗有关 高血压伴脑卒中 n血压达标为140/90mmHg n但对老年人，尤其高龄患者，应谨慎处理 n双侧颅内动脉或颈动脉严重狭窄 n严重体位性低血压 n应小剂量观察耐受性和不良反应，如出现，则需药物减量 或停药，但近可能将血压控制在安全范围，即

18、 160/100mmHg以内 脑卒中的血压处理 n急性缺血性脑卒中 n溶栓前血压应控制200mmHg，平均动脉压SBP150 mmHg，应考 虑持续静脉滴注药物，但应密切观察，每5分钟监测1次血 压 n当SBP180mmHg，平均动脉压SBP130 mmHg，伴有 颅内压升高证据，间断静脉滴注降压（必要时持续） n当无颅内压升高可疑，则静脉滴注用药为轻度降压 n达到平均动脉压110mmHg，目标血压160/90mmHg TIA的处理 非心源性栓子 n长期抗血小板治疗，阿司匹林50mg/d+缓释双嘧达莫 200mg bid n不建议使用口服抗凝药物 n口服阿司匹林发生动脉粥样硬化，仍有TIA，建议氯吡格 雷75mg，联合阿司匹林和双嘧达莫 TIA的处理 n心源性栓子应长期口服抗凝药物，PT-INR在2.5左右 n二尖瓣脱垂伴有TIA，应用抗血小板治疗 注：中药野甘菊、大蒜、白果、生姜、人参不能和华法林配 用 谢谢 高血压患病率持续增长高血压患病率持续增长 高血压高血压“三率三率”水平水平 血压目标血压目标 所有患者所有患者 140/90 1