缺血性肾脏病

1、1 缺血性肾脏病缺血性肾脏病 v定义 v病因 v危险因素 v发病机制 v病理 v临床表现 v诊断 v鉴别诊断 v治疗 2 定义定义 vIRD是指因肾动脉狭窄或闭塞50%致严重肾血 流动力学改变，引起肾小球滤过率降低、肾 功能不全的慢性肾脏疾病。 v肾内动脉的各级分支（包括小动脉）狭窄或 阻塞（如胆固醇结晶）所引起的肾脏病变 3 定义定义 v肾血管闭塞引起的肾损害 v是综合征 v起始和主要机制为肾慢性供血不足 v往往进行恶化，纤维化 v以至终末期肾病 4 病因病因 v肾动脉狭窄（ARAS） v肾小动脉硬化 v胆固醇性栓塞 动脉粥样硬化（6080%） 大动脉炎 纤维肌性营养不良（2040%） At

2、herosclerotic renal arterial stenosis 良性小动脉性肾硬化症(benign arteriolar nephrosclerosis) 恶性小动脉性肾硬化症(malignant arteriolar nephrosclerosis) 5 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS） v定义 粥样斑块突入肾动脉腔引起肾动脉狭窄 v近年来,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄已成为发达国家 中老年慢性肾功能衰竭的常见原因之一,大约占透析 人群的12 %24 % v在有冠状动脉疾病的病人中，30%存在ARAS，这 之中一半的病人(15%)的狭窄程度大于50%，在那 些老年患者，恶性高血压

3、和存在动脉粥样硬化性周 围血管疾病的病人中，发病率（prevalence)高达 50% 6 危险因素危险因素 v主要：老年、嗜烟、高血压、动脉硬化、充 血性心衰史、周围血管病变 v胆固醇栓塞的危险因素：有高血压、动脉粥 样硬化性血管病、肾功能不全、先天性心脏 病、糖尿病等，而介入诊疗技术和抗凝、溶 栓治疗成为胆固醇栓塞的加速因素。 7 发病机制 v持续性，非致死性低血流灌注 低灌注肾小球旁器肾素系统 对出球小动脉收缩作用更强 维持有效球内压 和GFR 狭窄进一步加剧 血流阻力增至正常2倍 球内压和GFR 下降 恶高 8 发病机制 AT 调节系膜基质 积聚和降解 肾纤维化 出球小动脉收缩 肾小管

4、周围毛细血管 缺血，狭窄、闭塞 破坏肾小管上皮细胞 新陈代谢 肾小管萎缩或扩张 及间质纤维化 9 病理病理 v肾小管：小管上皮细胞脱落、凋亡或灶性坏死。肾 小管萎缩，局灶间质炎症反应，肾小管硬化，形成 “无肾小管的肾小球” v肾血管：肾小动脉中层增厚及玻璃样变，弓形动脉 纤维弹性组织变性，动脉栓塞（胆固醇碎片、局灶 梗死） v肾小球：继发于肾小管和肾血管的病变，最后导致 肾小球硬化，肾皮质瘢痕形成，肾脏萎缩。 10 ARAS病变特征 v单侧 70% v双侧 30% v起始短的狭窄 48% v肾动脉主干狭窄 49% 11 临床表现 vARAS常合并周围血管病，糖尿病，高脂血症 v以老年人多见，平

5、均年龄66+10岁 v高血压是常见临床表现45%-93%，部分可表现为恶 高 v25%表现为充血性心力衰竭和肺水肿 v74%有蛋白尿，蛋白尿常不超过1g/d,常无明显血尿 v常有肾小球滤过功能异常 12 临床表现 v其他：有时发病隐袭 肾血管病变可以发生在血压正常的个 体中（年轻黑人尤为常见） 慢性缺血性肾病通常尿蛋白量比较少， 但由胆固醇栓塞引起者可出现大量蛋白 尿， 甚至肾病综合征。 13 临床表现 提示缺血性肾病的临床线索 高血压发生年龄：50岁或30岁 高血压程度严重或难以控制 高血压患者合并有级以上视网膜病变 3种或3种以上的全量抗高血压药物仍不能控制 难以控制的高血压患者反复发生肺

6、水肿 高血压迅速恶化 6个月内迅速进展的恶性高血压 以前稳定的高血压突然恶化 抗高血压治疗（尤其用ACEI类）后出现肾功能恶 化或肾衰 14 临床表现 提示缺血性肾病的临床线索 高血压合并氮质血症 老年人或高血压患者出现不易解释的氮质血症 全身性动脉粥样硬化患者最近发生不能解释的氮 质血症 腹部或胁部血管杂音 无创伤性影像学检查 不能解释的双肾不对称(一肾长径9 cm,或两肾 长径相差1.5cm) 提示一侧或双侧肾血流减少 15 诊断 v慢性缺血性肾病目前尚无统一的诊断标准。 临床主要根据肾动脉狭窄和慢性肾功能不全 的同时存在作出慢性缺血性肾病的诊断。 v检查方法主要包括影像学检查和肾功能检查

7、。 v诊断肾动脉狭窄的金标准仍然是肾动脉造影。 16 检查方法 v（1）卡托普利肾图； v（2）肾脏多普勒超声； v（3）螺旋CT血管造影； v（4）磁共振血管造影； v（5）肾动脉造影； v（6）血浆肾素活性测定； v（7）肾活检等可酌情应用。 17 卡托普利肾图 v检查前3天停服利尿剂，停ACEI/AT受体阻滞剂5个周期： 停开博通3天，停洛汀新5天，停代文/科素亚5天 vDTPA(锝99-二乙三胺五醋酸）普通肾图 v卡托普利肾图试验在数天后进行，口服卡托普利2550mg， 同时饮水5001000ml,1h后重复肾图检查 v存在ARAS出现肾脏血流灌注和GFR下降 v敏感性90%，特异性8

8、6% v双侧ARAS，严重肾动脉狭窄以及进展性动脉粥样硬化和 （或）肾功能衰竭（SCr 221)是影响其敏感性和特异性的 限制因素 18 v原因为缺血肾脏的和肾血流量依赖于 血管紧张素对出球小动脉的收缩作用 ,应用 使肾脏血管紧张素水平下降 ,出球小 动脉扩张明显 ,则和肾血流量显著下降。 v肾动态现象可以表现狭窄侧肾脏显影延迟， 排泄缓慢，下降。 19 20 卡托普利肾图 v卡托普利肾动态显像在诊断 时敏感度和特异 度分别为57%-92%及44%-90%，可提供部分 肾功能的信息，并且能够预测血管重建治疗 的疗效；但对于严重肾动脉狭窄及肾功能严 重受损的患者诊断准确度均有所下降，同时 价格较

9、昂贵 21 肾脏多普勒超声 v通过形态学和血流动力学指标（(即阻力指数， 肾动脉收缩期最大流速，腹主动脉收缩期最 大流速及其比）诊断 v优点：简单 无创 可重复 不需造影剂 无需停 用降压药 22 肾脏多普勒超声 v诊断标准 近端标准：肾动脉收缩期峰值流速180cm/s (100cm/s）收缩起肾动脉和主动脉内径的比值 3.5 ，说明狭窄超过直径的60% 远端标准：加速时间延长，同侧阻力指数较正 常0.45 23 螺旋CT血管造影 v对肾动脉钙化斑的诊断与定位超过其他检查 方法，并可以明确肾内血流灌注和肾脏局部 的功能 v缺点：较多的造影剂有肾毒性不适宜肾功能 受损的患者 vSCr265.2适

10、合 24 磁共振血管造影 v结合相位对照血流测定 第一时相 血液通过狭窄部位时高速射流，产生 信号缺失，呈黑色 造影剂时相 造影剂侄子移动的时相改变可以用 来显示肾动脉血流 钆的鳌合剂虽经肾脏排泄，但没有肾毒性，可 用于肾功能不全的患者 25 肾动脉造影 v金标准 v有创的检查，可能引起造影剂肾病和胆固醇 栓塞的可能 v作为手术和介入治疗的必要准备，不做常规 筛查 v数字减影肾动脉造影：能获得高分辨力的图 像又减少了造影剂剂量 26 肾动脉造影评价肾动脉狭窄的适应征 1 有肾血管性高血压、缺血性肾病或心脏紊乱综合征的临床表 现 2 并至少具备以下一条: (1)无创性血管成像提示肾动脉狭窄50%

11、 (2)无创性血管成像提示有血流动力学意义的肾动脉狭窄 (3)无创性血管成像在技术上不充分,诊断质量可疑或没有无创 性血管成像设备 (4)高血压发病年龄 120 mm Hg ) ,且经强化治疗不 奏效或伴有进行性肾功能不全,特别是在吸烟者或有闭塞性动 脉疾病者。 v(2) 快速进展的或恶性高血压( 或级视网膜病变) 。 v(3) 高血压伴新近发生的不能解释的血肌酐升高或应用ACEI 引起的可逆性血肌酐升高。 v(4) 中重度的高血压伴双侧肾脏大小不一致 v对于高危人群可选用无创性检查方法乃至直接行肾血管造影 检查 28 检查方法的选择 v中危人群指: v (1) 严重的高血压(舒张压 120

12、mm Hg) 。 v(2) 常规治疗不奏效的高血压。 v(3) 小于20 岁或大于50 岁的患者突然出现持续中重度的高 血压。 v(4) 高血压伴可疑的腹部血管杂音。 v(5) 中度的高血压(舒张压 105 mm Hg)伴有闭塞性血管疾病 者或不明原因的血肌酐逐渐升高或吸烟者。 v(6) 中重度的高血压(特别是吸烟者或新近发生的高血压) 用ACEI 后血压降至正常者。 v对于中危人群,一般选择无创性检查方法。无肾功能损害者可 行卡托普利肾图或 v螺旋CT血管造影,有明显肾脏病者可行磁共振血管造影或彩 色多普勒超声检查, 如提示有肾动脉狭窄则需行血管造影。 29 检查方法的选择 v低危人群: v

13、即仅有临界、轻度或中度高血压而无临床线 索者 v需追踪观察。 30 31 治疗 v肾血管介入治疗 v外科手术治疗 v药物治疗 32 肾血管介入治疗 v经皮腔内肾动脉成形术(PTRA) 、 v经皮腔内肾动脉成形术加支架(PTRAS) 33 肾血管介入治疗 v当狭窄50%ARAS病人合并以下情况之一者可 考虑行PRTA或PTRAS v1 肾功能进行性恶化; v2 表现为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 相 关性急性肾衰竭; 又需继续应用者 v3 反复发作的肺水肿或充血性心力衰竭; v4 重度难治性高血压; 34 肾血管介入治疗 v5 双侧肾动脉病变或孤立肾。 v6 单侧ARAS并有GRF10ml

14、/min v7 双侧ARAS GFR75% 35 肾血管介入治疗 不推荐血管重建治疗 v肾动脉狭窄侧肾脏长径 7. 58. 0cm; v既往有胆固醇栓塞病史者; v肾动脉狭窄侧肾脏GFR 0. 8 36 肾血管介入治疗 vPTRA 在入口性ARAS的技术失败率30%- 45% v再狭窄率 PTRA ,PTRAS 11%-23% v并发症发生率 23% 严重并发症 4% v血肿，永久性肾功能减低，需要修补性外科 手术，肾梗死，胆固醇栓塞， 37 肾血管介入治疗疗效 v高血压 Ramsey报告 10个中心的691各病人接受PTRA治疗 19% 治愈 51% 改善 30% 没变化 对于那些不够血管性

15、高血压的诊断标准的病人PTRA 比较危险的病人应慎重选择，降压药能够达到同等 程度的降压效果。 38 肾血管介入治疗疗效 v肾功能 1.介入治疗在肾功能受损前进行较好，当SCr 1.5mg/dl时血管介入治疗的危险性是肾功能正 常时的5倍 2.PTRA选择放宽的原因 没有药物能阻止肾功能的进展 只有25%-53%得人肾功能有所改善 35%的病人肾功能能够稳定 患侧肾功能8ml/min的治疗后肾功能改善 39 外科手术治疗 v主肾动脉搭桥术 v肾动脉内膜切除术 v自身肾脏移植术 40 外科手术治疗 v可预示闭塞的肾动脉与术后能获得良好效果 的指征是 1.肾长径9cm 2.血管造影显示只有远端血管

16、而无严重的肾内 血管狭窄 3.有明显的侧枝循环 41 药物治疗 vACEI 孤立肾肾动脉狭窄或双侧肾动脉狭窄 禁用 vBB vCCB v利尿剂 v-受体阻滞剂 42 定义定义 vIRD是指因肾动脉狭窄或闭塞50%致严重肾血 流动力学改变，引起肾小球滤过率降低、肾 功能不全的慢性肾脏疾病。 v肾内动脉的各级分支（包括小动脉）狭窄或 阻塞（如胆固醇结晶）所引起的肾脏病变 43 临床表现 提示缺血性肾病的临床线索 高血压合并氮质血症 老年人或高血压患者出现不易解释的氮质血症 全身性动脉粥样硬化患者最近发生不能解释的氮 质血症 腹部或胁部血管杂音 无创伤性影像学检查 不能解释的双肾不对称(一肾长径9 cm,或两肾 长径相差1.5cm) 提示一侧或双侧肾血流减少 44 卡托普利肾图 v卡托普利肾动态显像在诊断 时敏感度和特异 度分别为57%-92%及44%-90%，可提供部分 肾功能的信息，并且能够预测血管重建治疗 的疗效；但对于严重肾动脉狭窄及肾功能严 重受损的患者诊断准确度均有所下降，同时 价格较昂贵 45 4