老收缩期高血压的认识和治疗

1、内 容 p诊断及流行病学 p老年心脏、血管等增龄性改变 p收缩期高血压的危害 p指南对收缩期高血压的认识 p老年收缩期高血压的治疗 一、老年收缩期高血压的诊断一、老年收缩期高血压的诊断 ( (一一) )诊断标准诊断标准 老年高血压的诊断标准与年轻高血压相同老年高血压的诊断标准与年轻高血压相同 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压: 收缩压收缩压 140mmHg， 舒张压舒张压60岁（国际：岁（国际：6565岁）岁） ( (二二) )血压测量血压测量 老年人血压不易测准，其原因有多方面老年人血压不易测准，其原因有多方面 影响老年人血压间接测量的因素影响老年人血压间接测量的因素 问题问题 结果结果 1

2、. 因动脉的顺应性降低因动脉的顺应性降低 动脉内血压与袖带测量二者间之差动脉内血压与袖带测量二者间之差 假性高血压假性高血压* 2. 大的听诊间隙大的听诊间隙 血压测量过低血压测量过低 3. 临床血压测量的重复性差临床血压测量的重复性差 难以评估确切的血压水平难以评估确切的血压水平 4. 未测立位血压未测立位血压 忽略体位性血压下降忽略体位性血压下降 5. 两上臂血压不同两上臂血压不同 血压测量不准血压测量不准 6. 在进食的在进食的2小时内测量血压小时内测量血压 造成假性血压水平低造成假性血压水平低 * 鉴别方法：在用血压计带阻断肘动脉的同时，桡动脉搏动仍然可鉴别方法：在用血压计带阻断肘动脉

3、的同时，桡动脉搏动仍然可 以触摸到即可加以区别以触摸到即可加以区别 （三）问题及特点（三）问题及特点 6060岁及以上的老年人大约半数左右有高血压；岁及以上的老年人大约半数左右有高血压； 50% 的老年高血压患者属于单纯收缩期高血压（ ISH ） 又称动脉硬化性高血压；又称动脉硬化性高血压； 老年人高血压，特别是收缩压的升高，与冠状动脉疾患、老年人高血压，特别是收缩压的升高，与冠状动脉疾患、 脑卒中及心衰等的发生紧密相关；脑卒中及心衰等的发生紧密相关； 脉压差增大是老年人心血管病的一个预测指标；脉压差增大是老年人心血管病的一个预测指标； 病理生理、临床表现及诊断和治疗等均有自身的特点；病理生理

4、、临床表现及诊断和治疗等均有自身的特点； Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816. 年龄组 (岁) 血压(mmHg) 1524 2534 3544 4554 5564 6574 7584 8599 SBP DBP 160 140 120 100 80 60 与年龄有关血压变化与年龄有关血压变化 Franklin SS et al. Hypertension 2001;37:869874. 100% 80% 60% 40% 20% 0% 160mmHg/DBP90mmHg) 男性男性ISH占高血压的占高血压的57.

5、3%女性女性ISH占高血压的占高血压的65.2% 我国我国60岁及以上的人群中，岁及以上的人群中，单纯性收缩高血压患病率为单纯性收缩高血压患病率为 21.5%，占老年高血压总人数的占老年高血压总人数的53.21% Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，19 91年全国高血压抽样调查资料 其他其他, 47% ISH, 53% 内 容 收缩期高血压的定义及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗 （1 1）随着老龄化，血管阻力升高，心排量降低）随着老龄化，血管阻力升高，心排量降低

6、心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25% （3 3）左室重量及左室做工能力）左室重量及左室做工能力 血压正常个体血压正常个体 左心室重量随着年龄的增加而增重；左心室重量随着年龄的增加而增重； 心室的泵血功能则相反有某种程度的降低；心室的泵血功能则相反有某种程度的降低； 高血压患者的前述两种改变呈明显加速之势高血压患者的前述两种改变呈明显加速之势 （2 2）血容量随增龄进行性减缩）血容量随增龄进行性减缩 血容量在年龄血容量在年龄60至至70岁时最低岁时最低 (4)(4)大血管僵硬度改变，脉压增大大血管僵硬度改变，脉压增大 研究证明，血管顺应性减低

7、研究证明，血管顺应性减低35-60%35-60%可使收可使收 缩压升高缩压升高12%-18%12%-18%，舒张压降低，舒张压降低12%-24%12%-24%， 脉压增大。脉压增大。 中心动脉压显著增加中心动脉压显著增加 收缩压，而不是舒张压，收缩压，而不是舒张压， 随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长持续升高 随着年龄的增长，收随着年龄的增长，收 缩压持续升高，而舒缩压持续升高，而舒 张压有降低的趋势张压有降低的趋势 收缩压的升高呈线收缩压的升高呈线 性性 舒张压较平缓地升舒张压较平缓地升 高，经过平台期，高，经过平台期， 在在7070岁左右缓慢下岁左右缓慢下 降降 大动脉僵硬度与脉压波形改

8、变大动脉僵硬度与脉压波形改变 年轻人通常脉搏波的传导速度年轻人通常脉搏波的传导速度比较慢比较慢，反射点主，反射点主 要在小的阻力血管，因而反射波的返回点在要在小的阻力血管，因而反射波的返回点在舒张舒张 期期，以保持平均血压水平，及心脏和血管之间的，以保持平均血压水平，及心脏和血管之间的 良好偶联；良好偶联； 增龄和高血压则使增龄和高血压则使脉搏波的传导速度明显加速脉搏波的传导速度明显加速， 反射波的反射点靠近心脏，遂使反射波的反射点靠近心脏，遂使反射波的折回点反射波的折回点 落入收缩期落入收缩期，出现，出现收缩晚期高峰，收缩晚期高峰，同时，同时，舒张压舒张压 也降低。也降低。 年轻人和老年人血

9、压曲线的比较年轻人和老年人血压曲线的比较 年轻人年轻人 老年人老年人 Figure 1 中心动脉压与脉搏反射波的形成中心动脉压与脉搏反射波的形成 Figure 1 D D LVL AP StrokeStroke LVHLVH Coronary Coronary Events (MI.)Events (MI.) 左室负荷增加左室负荷增加 舒张期冠脉灌注压降低舒张期冠脉灌注压降低 中心动脉压与靶器官损害中心动脉压与靶器官损害 （5 5）肾脏的增龄性改变与高血压）肾脏的增龄性改变与高血压 肾脏的灌流量降低肾脏的灌流量降低 增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低。增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低。 肾小

10、球滤过率下降肾小球滤过率下降 从从2020岁开始，健康成年人正常年龄相关的岁开始，健康成年人正常年龄相关的GFR下下 降率为降率为1 ml/min/1.73m2/ /年，年，高血压可加速这种改高血压可加速这种改 变变。 肾排钠功能下降肾排钠功能下降- -盐敏感性增强。盐敏感性增强。 （6 6）交感神经及肾素）交感神经及肾素- -血管紧张素系统血管紧张素系统 随着年岁的增长，肾素随着年岁的增长，肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS） 的活性处于下降趋势；的活性处于下降趋势； 相反，血浆儿茶酚胺水平则呈逐渐升高之势，相反，血浆儿茶酚胺水平则呈逐渐升高之势， 发生心衰后进一步升高。发生心衰后

11、进一步升高。 (7)(7)糖耐量呈增龄性改变糖耐量呈增龄性改变 随着年龄增长糖耐量随着年龄增长糖耐量 减低，胰岛素抵抗增减低，胰岛素抵抗增 加。加。 全国全国13个省市糖尿病患病率与年龄的关系个省市糖尿病患病率与年龄的关系 40岁以上糖尿病患者占其总数的87.06%.。女性高峰在60岁组， 为43.34%，男性高峰在70岁组，为46.91% 内 容 诊断及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗 2 4 8 16 32 120 125135148168 1 2 4 8 16 120 125135148168 卒中死亡率，卒中死亡

12、率，n=1233冠心病死亡率，冠心病死亡率，n=11,149 卒中死亡率的相对危险性卒中死亡率的相对危险性 冠心病死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性 近似平均收缩压近似平均收缩压(mmHg) 多种危险因素干预试验（多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性男性 收缩血压与终末性肾病直接相关收缩血压与终末性肾病直接相关 end-stagerenaldisease(ESRD) 0 1 2 3 4 5 6 140 Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999. SystolicBP(mmHg) MRFIT:elevatedsysto

13、licBP confersincreasedriskofESRD AdjustedrelativeriskofESRD SBP相关的危险性: MRFIT Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64. SBP和和DBP与冠心病死亡率的关系与冠心病死亡率的关系 舒张压 (mmHg) 收缩压 (mmHg) CHD 死亡率 100+ 9099 8089 7579 7074 70120 120139 140159 160+ 48.3 20.6 10.3 11.8 8.88.5 9.2 23.8 16.9 13.9 12.8

14、12.6 11.8 31.0 25.5 24.6 25.3 25.2 24.9 37.4 34.7 43.8 38.1 80.6 Wilking SV et al. JAMA. 1988;260:3451-3455. *P0.001 男性和女性患者不同血压水平男性和女性患者不同血压水平(ISH组和血压组和血压140/95mmHg) 0 20 40 60 80 100 调整年龄后每100人每年 心血管病发生例数 男性男性女性女性 ISH 160/95mmHg 血压血压140/95mmHg 82 43 33 *2.4倍倍 18 *2.5倍倍 疾病疾病相对危险性相对危险性 肾功能衰竭肾功能衰竭(ES

15、RD) 2.8 脑卒中脑卒中 2.7 心力衰竭心力衰竭 1.5 外周血管疾病外周血管疾病 1.8 心肌梗塞心肌梗塞*=1.6 冠心病冠心病 1.5 ESRD = 终末期肾脏疾病; SBP 165 mm Hg. *男性. 单纯收缩压升高使心血管和肾脏单纯收缩压升高使心血管和肾脏 疾病的危险性增加疾病的危险性增加 P0.00001 事件事件发生率（发生率（%） 脉压（脉压（mmHg） Mitchell.G.G.14:361-9 脉压与冠心病危险脉压与冠心病危险 Franklin,S.S.etal.,Circulation1999;100:354-60 CHD hazard ratio 0.50.5

16、 1.01.0 1.51.5 2.02.0 2.52.5 3.03.0 pulse pressure (mm Hg) 3030808010010011011040409090505060607070 SBP 110 mm Hg SBP 110 mm Hg (p=0.2076)(p=0.2076) SBP 130 mm Hg SBP 130 mm Hg (p=0.086)(p=0.086) SBP 150 mm Hg SBP 150 mm Hg (p=0.0194)(p=0.0194) SBP 170 mm Hg SBP 170 mm Hg (p=0.0487)(p=0.0487) Pedrin

17、elli,R.etal.,Hypertension2000;35:48-54 45455059 68 pulsepressure(mmHg) microalbuminuria(%) 脉压与微量蛋白尿脉压与微量蛋白尿 脉压与心血管危险 内 容 诊断及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗 内 容 诊断及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗 Reductioninincidencevsplacebo(%) *Systolic Hypertension in th

18、e Elderly Program. Not statistically significant. SHEP Cooperative Research Group, JAMA, 1991. SHEP*: 收缩血压的控制可降低心血管事件收缩血压的控制可降低心血管事件 0% -20% -30% -10% -40% SubjectsareelderlypersonswithISH. Stroke NonfatalMIand coronarydeath All-cause mortality AllCVevents P=0.0003 P0.05 P0.05 -36% -27% -13% -32% -3

19、1% -29% -42% -30% StrokeMIHFAllCVendpoints *Systolic Hypertension in Europe. Not statistically significant. Staessen et al, Lancet, 1997. Syst-Eur*: 收缩压的控制可减少心血管终点事件 P=0.003 P0.001 -5% -15% -25% -35% -45% SubjectsareelderlypersonswithISH. Reductionwithactivetreatment (%) Syst-China*: 收缩压的控制可减少心血管终点事

20、件 *Systolic Hypertension in China. Not statistically significant. Liu et al, J Hypertens, 1998. Reductionwithactivetreatment(%) SubjectsareelderlypersonswithISH. -15% -30% -45% -60% StrokeSuddendeathHFAllCVendpoints -38% -44% -58% -37% P=0.004 P=0.01 老年单纯收缩期高血压的治疗益处老年单纯收缩期高血压的治疗益处 Meta-analysis of 1

21、0 randomized trials. He and Whelton, J Hypertens, 1999. 收缩血压降低12 - 13 mm Hg 4-year risk of CAD, stroke, mortality Reductioninrisk(%) 0% -20% -30% -10% -40% CHDStrokeCVDmortality All-causemortality P0.0001 P=0.005 P0.001 -21% -37% -25% -13% P0.001 老年高血压治疗的临床试验效果老年高血压治疗的临床试验效果( (事件减少事件减少%)%) 事件事件 MRC-

22、E EWPHE SHEP SYST- EUR STOP-H SYST- CHINA 脑卒中脑卒中-25-36-33-42-47-38 冠心病冠心病-20-27-30-13 心力衰竭心力衰竭-19-22-55-29-51 心血管病死亡心血管病死亡-17-29-32-31-40-39 降压药物分类（降压药物分类（LaraghLaragh法）法） 抗钠抗钠Volume “V”药物药物: 利尿剂利尿剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 抗抗RAS “R”药物药物: ACEI ARB 阻滞剂阻滞剂 钠潴留钠潴留(盐敏感盐敏感) 低肾素低肾素 因此，老年高血压首选因此，老年高血压首选“V”降压药物降压药物 利尿剂利尿剂

23、钙拮抗剂钙拮抗剂 （2 2）老年高血压降压目标）老年高血压降压目标 老年人血压究竟控制在什么水平最为恰当！老年人血压究竟控制在什么水平最为恰当！ 老年人在降压治疗中是否存在老年人在降压治疗中是否存在J-形曲线？形曲线？ 目前尚无一致的看法！目前尚无一致的看法！ A C B 舒张压舒张压 心血管疾病风险心血管疾病风险 DBP65-80mmHg 舒张压与心血管危险之间的关系舒张压与心血管危险之间的关系 流行病学流行病学 HOT INVEST 血压形态与心血管事件血压形态与心血管事件 问题与争鸣！问题与争鸣！ JATOS JATOS（日本老年高血压收缩压评估研究）（日本老年高血压收缩压评估研究） 设

24、计：严格降压组设计：严格降压组 SBPSBP140mmHg140mmHg 一般降压组一般降压组 SBPSBP140160mmHg140160mmHg 结果：两组间主要终点（结果：两组间主要终点（脑卒中、心衰、心梗、脑卒中、心衰、心梗、 心血管总死亡心血管总死亡）和次要终点无区别。）和次要终点无区别。 p进一步分析显示，进一步分析显示，65657474岁老年人中，严格降压组岁老年人中，严格降压组 心血管病事件少；而在心血管病事件少；而在7575岁老年人中，严格降岁老年人中，严格降 压组心血管病事件增加。压组心血管病事件增加。 p积极降压积极降压SBPSBP140mmHg 140mmHg 对较年轻

25、的老人（对较年轻的老人（65657474 岁）比较适合，而老老年病人（岁）比较适合，而老老年病人（75 75 岁）过于积岁）过于积 极降压反而增加心血管危险，降压应平缓、慎重、极降压反而增加心血管危险，降压应平缓、慎重、 小心！小心！ The HYpertension in the Very Elderly Trial N.Beckett,R.Peters,A.Fletcher,C.Bulpitt onbehalfoftheHYVETcommitteesand investigators ClinicalT: NCT00122811 International, multi-

26、centre, randomised International, multi-centre, randomised double-blind placebo controlleddouble-blind placebo controlled Inclusion CriteriaInclusion Criteria Aged 80 or more,Aged 80 or more, Systolic BP160 -199mmHg + diastolic BP110 Systolic BP160 -199mmHg + diastolic BP150 Cr150 mol/l (1.7 mg/dl),

27、mol/l (1.7 mg/dl), p 血血K+5.5 mmol/l, K+5.5 mmol/l, p 痛风痛风 p 生活不能自理的老年痴呆生活不能自理的老年痴呆 Bloodpressureseparation Median follow-up 1.8 years 15 mmHg 6 mmHg All stroke (30% reduction) P=0.055 Total Mortality (21% reduction) P=0.019 Fatal Stroke (39% reduction) P=0.046 Heart Failure (64% reduction) P0.0001 0

28、 HR95% CI 0.70(0.49, 1.01) 0.61(0.38, 0.99) 0.79(0.65, 0.95) 0.81(0.62, 1.06) 0.77(0.60, 1.01) 0.71(0.42, 1.19) 0.36(0.22, 0.58) 0.66(0.53, 0.82) All Stroke Stroke Death All cause mortality NCV/Unknown death CV Death Cardiac Death Heart Failure CV events ITT Summary 安全性安全性 不良事件不良事件 安慰剂组安慰剂

29、组 448/1912 治疗组治疗组 358/1933 提示提示老年高血压老年高血压降压治疗不仅有效而且安全降压治疗不仅有效而且安全 （3 3）老年高血压降压注意事项）老年高血压降压注意事项 p血压变异大，易波动。宜选长效药，并缓慢调整剂量；血压变异大，易波动。宜选长效药，并缓慢调整剂量； p个体化选药个体化选药 p重视防治低血压重视防治低血压 ( (因老年心血管反射功能因老年心血管反射功能, ,交感神经抑制剂敏感，容量交感神经抑制剂敏感，容量 不足时抑制不足时抑制RASRAS血压敏感血压敏感) )； p注意体位性低血压注意体位性低血压( (测坐位及立位血压测坐位及立位血压) ) p起始降压药剂

30、量宜小起始降压药剂量宜小, , 递增时间需更长；递增时间需更长； p不用影响认知能力的药物（利血平，可乐定等）。不用影响认知能力的药物（利血平，可乐定等）。 p单纯性收缩期高血压如舒张压降至单纯性收缩期高血压如舒张压降至65mmHg65mmHg以下，应权衡在降低收缩压的同以下，应权衡在降低收缩压的同 时，舒张压过度降低所带来的不利作用；时，舒张压过度降低所带来的不利作用； p治疗首选长效钙拮抗剂，其次治疗首选长效钙拮抗剂，其次ACEI或利尿剂。或利尿剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。 p 高龄老年高血压80岁建议建议用用ACEI或利尿剂或利尿剂 (HYVET)。 (4)(4)老年高血压联合用药老年高

31、血压联合用药 为有效地控制血压，干预并存危险因素和伴发症，保为有效地控制血压，干预并存危险因素和伴发症，保 护靶器官，常需联合用药。护靶器官，常需联合用药。 糖尿病糖尿病/ /心衰：心衰：ACEIACEI、ARB ARB 、 阻断剂；阻断剂； 心绞痛：心绞痛： 阻滞剂、阻滞剂、长效长效CCBCCB； 心肌梗塞：心肌梗塞： ACEIACEI、 阻阻滞滞剂；剂； 2 4 8 16 32 120 125135148168 1 2 4 8 16 120 125135148168 卒中死亡率，卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，冠心病死亡率，n=11,149 卒中死亡率的相对危险性卒中死亡率的相对危险性 冠心病死亡率的相