肝脏肿瘤的影像诊断及鉴别诊断(讲座)

1、肝脏肿瘤的影像诊断肝脏肿瘤的影像诊断 肝脏肿瘤的分类肝脏肿瘤的分类 肝囊肿 结节性肝细胞增生 炎性假瘤 瘤样疾病 胃、肺、胆、胰、结肠、 卵巢、子宫、乳腺等的癌 瘤转移至肝 转移性 肝肿瘤 血管内皮细胞肉瘤 纤维组织细胞肉瘤 平滑肌肉瘤 骨肉瘤 恶性淋巴瘤 浆细胞瘤 恶性畸胎瘤 肝血管瘤 血管内皮细胞瘤 淋巴管瘤 脂肪瘤 纤维瘤 平滑肌瘤 畸胎瘤 间叶组织肿瘤 肝细胞癌、胆管细胞癌 肝母细胞瘤、鳞状细胞癌 腺鳞癌、囊腺癌、类癌 肝细胞腺瘤 胆管腺瘤 囊腺瘤 错构瘤 上皮性肿瘤 恶性良性 原发性肝肿瘤 原发性肝癌原发性肝癌 病理组织学分：病理组织学分： 1 1，肝细胞性肝癌，肝细胞性肝癌 2 2

2、，胆管细胞性肝癌，胆管细胞性肝癌 3 3，混合癌（肝细胞和胆管细胞），混合癌（肝细胞和胆管细胞） 病理分型病理分型 1 1，弥漫型，弥漫型 病灶呈浸润性生长，弥散分布；无病灶呈浸润性生长，弥散分布；无 包膜，边界不清，大小不一包膜，边界不清，大小不一 2 2，结节型，结节型 肿瘤直径肿瘤直径5cm5cm，膨胀性生长，大，膨胀性生长，大 多有包膜多有包膜 单纯结节型单纯结节型 有纤维性包膜有纤维性包膜 多结节型多结节型 两个以上病灶，大小不等两个以上病灶，大小不等多中多中 心或肝内转移心或肝内转移 弥漫结节型弥漫结节型 遍布全肝的遍布全肝的1cm1cm直径以下小结节直径以下小结节 ( (较较弥漫

3、型弥漫型的结节大）的结节大） 3 3，肿块型，肿块型 肿瘤直径肿瘤直径5cm5cm，可单发或多发，可单发或多发 4 4，混合型，混合型 结节型和浸润型并存结节型和浸润型并存 肝细胞癌肝细胞癌 临床病理临床病理 1，肿瘤内可有出血和坏死，肿瘤内可有出血和坏死， 钙化少见钙化少见 2，转移方式以血行为主，其，转移方式以血行为主，其 次为淋巴转移次为淋巴转移 3，转移部位肺最常见，转移部位肺最常见 4，可有门、肝静脉瘤栓，动，可有门、肝静脉瘤栓，动 门脉短路门脉短路 影像表现影像表现 1 1， CTCT平扫为低密度肿块，边界不清，可有坏平扫为低密度肿块，边界不清，可有坏 死、出血死、出血 2 2，T

4、1T1成像肿瘤多为低信号，中心有出血、坏死成像肿瘤多为低信号，中心有出血、坏死 者为高、低混杂信号；者为高、低混杂信号；T2T2成像病变多为高信号成像病变多为高信号 ，占，占90%90%以上；边界清或不清，信号均匀或不均以上；边界清或不清，信号均匀或不均 匀；内见线状低信号。匀；内见线状低信号。 3 3，增强后动脉期明显均匀或不均匀强化，肝实，增强后动脉期明显均匀或不均匀强化，肝实 质无明显强化，门静脉和实质期肝实质显著强质无明显强化，门静脉和实质期肝实质显著强 化，病灶内造影剂退出而成低密度。化，病灶内造影剂退出而成低密度。 影像表现影像表现 4 4，部分肿瘤有假包膜：，部分肿瘤有假包膜：C

5、TCT表现为病变周围环状低表现为病变周围环状低 密度带；密度带；MRI T1MRI T1像包膜显示率达像包膜显示率达80%80%，表现为低信，表现为低信 号，号，MRI T2MRI T2像包膜的显示率仅约像包膜的显示率仅约40%40%，也表现为低，也表现为低 信号或内层低信号、外层高信号；增强后包膜有信号或内层低信号、外层高信号；增强后包膜有 环状强化，以门脉期或延迟期显示清晰，可不完环状强化，以门脉期或延迟期显示清晰，可不完 整及厚薄不一。显示率：整及厚薄不一。显示率：MRMR优于优于CTCT，T1T1优于优于T2T2。 5 5，门静脉瘤栓，其内有充盈缺损，门静脉瘤栓，其内有充盈缺损 6 6

6、，肝内外扩散和转移：常见者肝内肝转移、肝外，肝内外扩散和转移：常见者肝内肝转移、肝外 肺转移；肝门区、腹膜后及心膈角淋巴转移；直肺转移；肝门区、腹膜后及心膈角淋巴转移；直 接侵犯胆囊、胆管及腹壁等。接侵犯胆囊、胆管及腹壁等。 7 7，肿瘤血管和动静脉分流，肿瘤血管和动静脉分流 巨块型肝癌巨块型肝癌 平扫 动脉期 静脉期 1，平扫肿瘤低密度，边界不，平扫肿瘤低密度，边界不 清，内有更低密度坏死清，内有更低密度坏死 2，动脉期实性部分显著强化，动脉期实性部分显著强化， 坏死部分无强化坏死部分无强化 3，门静脉期肝组织显著强化，门静脉期肝组织显著强化， 肿瘤组织相对低密度肿瘤组织相对低密度 造影剂快

7、进快出造影剂快进快出 结节型肝癌结节型肝癌 T1T1像肿瘤为低信号（箭）像肿瘤为低信号（箭） T2T2像肿瘤为高信号（箭）像肿瘤为高信号（箭） T1T1T2T2 平 扫 动 脉 期 静 脉 期 延 时 期 肝癌增强表现肝癌增强表现造影剂快进快出造影剂快进快出 多发结节型肝癌多发结节型肝癌 平扫平扫强化强化 1，平扫见肝内多发低密度结节，边界不清，平扫见肝内多发低密度结节，边界不清 2，增强实质期肿瘤呈低密度强化，增强实质期肿瘤呈低密度强化 3，与肝转移瘤鉴别要结合临床，与肝转移瘤鉴别要结合临床 弥漫型肝癌弥漫型肝癌 平扫 强化 1，平扫左肝弥漫密度减低，与右肝分界不清，平扫左肝弥漫密度减低，与

8、右肝分界不清 2，增强后左肝病变低密度强化，可见更低密度，增强后左肝病变低密度强化，可见更低密度 密集微小结节；门脉左支充缺密集微小结节；门脉左支充缺-瘤栓（箭）瘤栓（箭） 门脉瘤栓门脉瘤栓 少数肝癌少数肝癌T1T1像呈高信号像呈高信号 可能的原因：可能的原因： 1 1、病变内出血、病变内出血 2 2、脂肪变性，是肝癌的病理特征之一；、脂肪变性，是肝癌的病理特征之一； FNHFNH、再生结节及腺瘤罕见、再生结节及腺瘤罕见 3 3、病变内铜含量增多，高信号常见、病变内铜含量增多，高信号常见 4 4、肿瘤的分化程度：分化好，信号高、肿瘤的分化程度：分化好，信号高 5 5、肝背景信号：肝充血、肝实质

9、铁质沉、肝背景信号：肝充血、肝实质铁质沉 着增多，肝信号减低着增多，肝信号减低 肝癌脂肪变性肝癌脂肪变性 同相同相T1T1梯度回波，梯度回波， 肝癌稍低信号肝癌稍低信号 反相反相T1T1梯度回波，部梯度回波，部 分肝癌病变信号下降分肝癌病变信号下降 肿块型肝癌伴假包膜肿块型肝癌伴假包膜 外周水肿外周水肿 肿瘤边界清楚，有中央斑片坏死，肿瘤实肿瘤边界清楚，有中央斑片坏死，肿瘤实 性部分显著强化；假包膜在平扫呈线样低性部分显著强化；假包膜在平扫呈线样低 密度，增强后在线样低密度（弯箭）外侧密度，增强后在线样低密度（弯箭）外侧 可见稍低密度水肿带（直箭）。可见稍低密度水肿带（直箭）。 小肝癌伴假包膜

10、小肝癌伴假包膜 不完整，不完整，MRMR优于优于CTCT CTCT增强实质期未显示假包膜，增强实质期未显示假包膜，MRMR增增 强后病变内侧见不完整假包膜，呈强后病变内侧见不完整假包膜，呈 弧线状强化（箭）弧线状强化（箭） 结节型肝癌伴假包膜结节型肝癌伴假包膜T1T1 强化优于强化优于T2T2 T2T2：肿瘤呈等：肿瘤呈等- -高信号，未见包膜，高信号，未见包膜，T1T1： 强化后见包膜强化后见包膜 T2 T1 鉴别诊断鉴别诊断 1 1，血管瘤：注意，多回波技术没有增强动态检查，血管瘤：注意，多回波技术没有增强动态检查 准确，动态扫描技术比照准确，动态扫描技术比照CTCT。 2 2，局灶性结节

11、增生：，局灶性结节增生：T1T1为等为等- -低信号，均匀，中央低信号，均匀，中央 可有更低信号瘢痕区；可有更低信号瘢痕区；T2T2为稍高或等信号，中央瘢为稍高或等信号，中央瘢 痕更高信号；增强早期显著均匀强化，中晚期呈稍痕更高信号；增强早期显著均匀强化，中晚期呈稍 高高等信号，中央瘢痕无强化或延迟强化。等信号，中央瘢痕无强化或延迟强化。 3 3，腺瘤：，腺瘤：T1T1多为高信号，多为高信号，T2T2亦为高信号，信号不亦为高信号，信号不 均匀，增强表现与均匀，增强表现与FNHFNH类似，但可见包膜。类似，但可见包膜。 4 4，转移瘤：注意，转移瘤：注意，T2T2像可见肿瘤中央坏死像可见肿瘤中央

12、坏死- - - -高信号高信号“靶征靶征”和肿瘤周围水肿和肿瘤周围水肿高信号高信号 “环征环征”，与低信号肝癌假包膜不同。，与低信号肝癌假包膜不同。 5 5，肝内胆管细胞癌：见讲义。，肝内胆管细胞癌：见讲义。 6 6，肝肉瘤：见讲义。，肝肉瘤：见讲义。 7 7，肝淋巴瘤：见讲义。，肝淋巴瘤：见讲义。 鉴别诊断鉴别诊断 平扫平扫 A A期期 V V期期 D D期期 典型肝血管瘤典型肝血管瘤-鉴别诊断鉴别诊断 血管瘤（直箭）的演变和血管瘤（直箭）的演变和 囊肿（弯箭）的不强化囊肿（弯箭）的不强化 典型肝血管瘤典型肝血管瘤-鉴别诊断鉴别诊断 延时期 平扫平扫 动脉期 强化强化 T1T1低信号，低信号

13、，T2T2高信号，动脉期边缘结高信号，动脉期边缘结 节强化，延时期完全充填。同节强化，延时期完全充填。同CTCT。 典型肝血管瘤典型肝血管瘤-鉴别诊断鉴别诊断 中央纤维团块（箭），增强显中央纤维团块（箭），增强显 示清晰，示清晰，T1T1、T2T2显示不明显显示不明显 不典型肝血管瘤不典型肝血管瘤-鉴别诊断鉴别诊断 不典型肝血管瘤不典型肝血管瘤-鉴别诊断鉴别诊断 不典型肝血管瘤不典型肝血管瘤-鉴别诊断鉴别诊断 不典型肝血管瘤不典型肝血管瘤-鉴别诊断鉴别诊断 血管瘤血管瘤CTCT诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 1，血管瘤的，血管瘤的CT诊断标准：诊断标准： 平扫病变表现为低密度；平扫病变表现为低密

14、度；增强后病变周增强后病变周 边首先呈结节样强化，随后增强结节扩大、边首先呈结节样强化，随后增强结节扩大、 逐渐向中心充填；逐渐向中心充填；延迟（延迟（215分钟）扫分钟）扫 描病变完全变成等密度（较大血管瘤的中心描病变完全变成等密度（较大血管瘤的中心 部分因纤维化可不充盈）。部分因纤维化可不充盈）。 2，在检查中，充分延迟扫描是最重要的。，在检查中，充分延迟扫描是最重要的。 3，极少数（，极少数（8）不强化的血管瘤与低血供）不强化的血管瘤与低血供 的转移瘤不能鉴别。的转移瘤不能鉴别。 平扫A期 D期V期 FNH-鉴别诊断鉴别诊断 女，女，2424岁岁 CT平扫等密度，动脉期显著强化，内有线样

15、分隔，静脉及延迟期等密度，无包膜平扫等密度，动脉期显著强化，内有线样分隔，静脉及延迟期等密度，无包膜 分隔分隔 TruT2 TseT2 T1 女，女，2424岁岁 MRMR平扫平扫T1T1等低信号，等低信号，T2T2不不 均匀线状高信号，边界不均匀线状高信号，边界不 清，无包膜，无中央瘢痕清，无包膜，无中央瘢痕 FNH-鉴别诊断鉴别诊断 平扫平扫A期期 V期期 D期期 FNH-鉴别诊断鉴别诊断 女，女，2424岁岁 MR平扫等低信号，动脉期显著强化，内有线样分隔，静脉及延迟期略高或等信号，平扫等低信号，动脉期显著强化，内有线样分隔，静脉及延迟期略高或等信号， 无包膜无包膜 FNH-鉴别诊断鉴别

16、诊断 CTCT平扫病变等密平扫病变等密 度，中央瘢痕低度，中央瘢痕低 密度；动脉期显密度；动脉期显 著均匀强化，中著均匀强化，中 央瘢痕及线样分央瘢痕及线样分 隔无强化；门脉隔无强化；门脉 期病变强化密度期病变强化密度 减低，中央瘢痕减低，中央瘢痕 和分隔开始强化，和分隔开始强化， 延时延时1010分钟病变分钟病变 等密度，中央瘢等密度，中央瘢 痕高密度。痕高密度。 平扫平扫A A期期 V V期期D D期期 FNH-鉴别诊断鉴别诊断 T2T2略高或等信号，中心瘢痕略高或等信号，中心瘢痕T2T2为为 高信号；血管期显著强化，中心高信号；血管期显著强化，中心 瘢痕无强化；延迟期略高或等信瘢痕无强化

17、；延迟期略高或等信 号，瘢痕有延迟强化。号，瘢痕有延迟强化。 延迟期 血管期 T2T2 1 1，T1T1为等为等- -低信号，均匀，中央可有更低信号低信号，均匀，中央可有更低信号 瘢痕区；瘢痕区； 2 2，T2T2为稍高或等信号，中央瘢痕更高信号；为稍高或等信号，中央瘢痕更高信号；3 3， 增强早期显著均匀强化，中晚期呈稍高增强早期显著均匀强化，中晚期呈稍高等信等信 号，中央瘢痕无强化或延迟强化。号，中央瘢痕无强化或延迟强化。 4 4，部分病例没有中央瘢痕，仅见线样分隔。，部分病例没有中央瘢痕，仅见线样分隔。 FNH-鉴别诊断鉴别诊断 局灶性结节增生诊断原则局灶性结节增生诊断原则 肝腺瘤肝腺瘤

18、-鉴别诊断鉴别诊断 临床上好发育龄女性，与口服避孕临床上好发育龄女性，与口服避孕 药有关；肿瘤细胞胞浆内含大量脂药有关；肿瘤细胞胞浆内含大量脂 质和糖原；质和糖原；CTCT和和MRMR表现与表现与FNHFNH极为相极为相 似，但易发生出血，没有中央瘢痕似，但易发生出血，没有中央瘢痕 和包膜。如果没有包膜，则与没有和包膜。如果没有包膜，则与没有 中央瘢痕的中央瘢痕的FNHFNH鉴别困难。鉴别困难。 肝腺瘤肝腺瘤-鉴别诊断鉴别诊断 CTCT：80-95%80-95%肿瘤边界清，无分叶，肿瘤边界清，无分叶，30%30%有假包膜，有假包膜， 10%10%有钙化；多单发，也可多发；平扫多数与肝呈有钙化；

19、多单发，也可多发；平扫多数与肝呈 等密度；少数因肿瘤内脂肪而呈等密度，或出血呈等密度；少数因肿瘤内脂肪而呈等密度，或出血呈 高密度，或陈旧出血呈不均匀密度；增强后小病变高密度，或陈旧出血呈不均匀密度；增强后小病变 动脉期显著均匀强化，门脉期和延时期与肝呈等密动脉期显著均匀强化，门脉期和延时期与肝呈等密 度；大病变不均匀强化。度；大病变不均匀强化。 MRIMRI：T1WIT1WI呈低或高信号，呈低或高信号，T2WIT2WI呈不均匀高信号；呈不均匀高信号； 强化方式同强化方式同CTCT。 CTCT和和MRMR表现表现 肝腺瘤肝腺瘤-鉴别诊断鉴别诊断 左肝腺瘤新近出血：左肝腺瘤新近出血： CTCT平

20、扫平扫 左肝外侧段低密度团块病变，左肝外侧段低密度团块病变， 中央有高密度出血中央有高密度出血 肝腺瘤肝腺瘤-鉴别诊断鉴别诊断 肝腺瘤，多发，肿肝腺瘤，多发，肿 瘤内含脂肪成分瘤内含脂肪成分 A A，CTCT平扫低密度，平扫低密度，B B，同，同 相相MRT1MRT1，仅见右肝后上段，仅见右肝后上段 高信号病变，高信号病变，C C，反相压脂，反相压脂 显示多发低信号病变显示多发低信号病变 A B C 肝腺瘤肝腺瘤-鉴别诊断鉴别诊断 A B C C，切除标本显示：，切除标本显示： 1 1，广泛出血（空箭），广泛出血（空箭）， 2 2，胞浆内含大量脂肪的细胞，胞浆内含大量脂肪的细胞 聚集区（直箭）

21、聚集区（直箭） 4949岁，女岁，女 C A A，平扫右肝下叶边，平扫右肝下叶边 缘缘5cm5cm圆形外生性肿圆形外生性肿 块，不均匀低密度块，不均匀低密度 B B，动脉期肿瘤不均，动脉期肿瘤不均 匀强化匀强化 肝腺瘤：陈旧出血和脂肪肝腺瘤：陈旧出血和脂肪 肝腺瘤肝腺瘤-鉴别诊断鉴别诊断 肝腺瘤：钙化和肝腺瘤：钙化和 血管期显著强化血管期显著强化 C B A A，CT平扫；平扫；B， CT门脉期；门脉期；C， MR动脉期动脉期 肝腺瘤肝腺瘤-鉴别诊断鉴别诊断 T2T2等信号，没有中央瘢痕，包等信号，没有中央瘢痕，包 膜高信号隐约可见（箭）；动膜高信号隐约可见（箭）；动 脉期显著均匀强化；延时期

22、呈脉期显著均匀强化；延时期呈 等信号，包膜有强化。等信号，包膜有强化。 T2T2 动脉期动脉期 延时期延时期 肝腺瘤：包膜肝腺瘤：包膜 肝转移瘤肝转移瘤-鉴别诊断鉴别诊断 多发病灶多发病灶平扫低密度，平扫低密度， 增强后仍呈低密度增强后仍呈低密度 平扫平扫强化强化 中央密度低，边缘强化，密度稍高，最外缘又可中央密度低，边缘强化，密度稍高，最外缘又可 见线状低密度壁周水肿，为典型的见线状低密度壁周水肿，为典型的“牛眼征牛眼征”。 肝转移瘤肝转移瘤-鉴别诊断鉴别诊断 肝转移瘤肝转移瘤-鉴别诊断鉴别诊断 1 1，CTCT平扫常呈低密度，增强扫描动脉期一般强平扫常呈低密度，增强扫描动脉期一般强 化不明

23、显或仅边缘环状强化，而增强扫描门脉期病灶化不明显或仅边缘环状强化，而增强扫描门脉期病灶 呈典型的边缘环状强化，偶见到同心圆状的呈典型的边缘环状强化，偶见到同心圆状的“牛眼征牛眼征” 或或“靶征靶征”，此征象对诊断转移性肝癌有提示意义。，此征象对诊断转移性肝癌有提示意义。 2 2，MR MR 检查检查T1T1像上呈低信号，像上呈低信号，T2T2像上呈稍高信号，像上呈稍高信号， 肿瘤内有明显坏死或囊变，则肿瘤内有明显坏死或囊变，则T2T2像上呈明显的高信号。像上呈明显的高信号。 增强扫描所见同增强扫描所见同CTCT。 3 3，T2T2像和增强扫描发现病灶的敏感性高。像和增强扫描发现病灶的敏感性高。

24、 4 4，转移性肝癌门脉癌栓的机率很少，可资鉴别。，转移性肝癌门脉癌栓的机率很少，可资鉴别。 5 5，病变常多发，亦可单发。，病变常多发，亦可单发。 肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌-鉴别诊断鉴别诊断 病因：病因：与慢性胆道感染有关与慢性胆道感染有关 病理：病理：单发或多发肿块，内有较多单发或多发肿块，内有较多 的纤维组织；一般没有肿瘤钙化，的纤维组织；一般没有肿瘤钙化， 没有包膜和瘤栓。向周围侵润。一没有包膜和瘤栓。向周围侵润。一 般无肝硬化背景般无肝硬化背景 病理分型病理分型 1 1，团块型：，团块型： 肝实质内圆形肿肝实质内圆形肿 块，边界清。块，边界清。 肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌-鉴别

25、诊断鉴别诊断 2 2，胆管周围侵润型：，胆管周围侵润型： 肿瘤沿胆管（箭）侵润。肿瘤沿胆管（箭）侵润。 偶尔侵及周围血管和肝偶尔侵及周围血管和肝 实质实质 病理分型病理分型 肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌-鉴别诊断鉴别诊断 3 3，胆管内型：，胆管内型： 胆管腔内乳头样或胆管腔内乳头样或 颗粒样增生病变颗粒样增生病变 病理分型病理分型 肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌-鉴别诊断鉴别诊断 影像表现影像表现 1 1，平扫表现为肝内孤立或多发低密度肿块，平扫表现为肝内孤立或多发低密度肿块 2 2，T1T1为低信号；为低信号；T2T2为稍高、不均匀信号，边界不清取为稍高、不均匀信号，边界不清取 决于纤维、坏

26、死和粘液成分的不同。决于纤维、坏死和粘液成分的不同。 3 3，受累胆管的近端扩张，呈分支状，受累胆管的近端扩张，呈分支状 4 4，血管期和平衡期稍有增强，没有肝癌明显，血管期和平衡期稍有增强，没有肝癌明显 5 5，如果病变内纤维成分多，则有明显的延迟增强，此，如果病变内纤维成分多，则有明显的延迟增强，此 点类似肝血管瘤点类似肝血管瘤 肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌-鉴别诊断鉴别诊断 动脉期：肿块大部呈低密动脉期：肿块大部呈低密 度，周边环状增强，周围度，周边环状增强，周围 可见扩张的肝内胆管（箭）可见扩张的肝内胆管（箭） 门脉期：向肿块中央强化，门脉期：向肿块中央强化， 低密度区范围变小，动脉低

27、密度区范围变小，动脉 期的环状增强密度减低期的环状增强密度减低 病理标本显示肿块呈分叶病理标本显示肿块呈分叶 状，黄白色，无包膜；附状，黄白色，无包膜；附 近胆管壁显著增厚（胆管近胆管壁显著增厚（胆管 周围纤维化）（箭）周围纤维化）（箭） 肿块型肿块型 肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌-鉴别诊断鉴别诊断 胆管内型胆管内型 CTCT显示显示7 7段肝内胆管扩张（箭），右肝内胆管的密度高于段肝内胆管扩张（箭），右肝内胆管的密度高于 左肝内胆管；左肝内胆管；MR T2MR T2显示右后上肝内胆管信号强度（空心显示右后上肝内胆管信号强度（空心 箭）低于其他肝内胆管（实心箭）；切除样本显示，在扩箭）低于其他

28、肝内胆管（实心箭）；切除样本显示，在扩 张的肝内胆管内有细颗粒状、易碎的乳头状团块（箭）。张的肝内胆管内有细颗粒状、易碎的乳头状团块（箭）。 53岁男性 肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌-鉴别诊断鉴别诊断 CTCT显示左、右肝可见低密度团块（空箭），病变周围有显示左、右肝可见低密度团块（空箭），病变周围有 轻微胆管扩张（实箭）；左肝切除标本显示乳头状瘤局轻微胆管扩张（实箭）；左肝切除标本显示乳头状瘤局 限在胆管内，肝实质未受侵；右肝标本显示扩张的肝内限在胆管内，肝实质未受侵；右肝标本显示扩张的肝内 胆管充满多发乳头状瘤（箭）。胆管充满多发乳头状瘤（箭）。 肿块形成肿块形成-胆管内型胆管内型 左肝标

29、本左肝标本 右肝标本右肝标本 肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌-鉴别诊断鉴别诊断 CTCT显示左肝外上段胆管扩张，伴多发充显示左肝外上段胆管扩张，伴多发充 盈缺损，其下盈缺损，其下1cm1cm层面在门静脉前可见层面在门静脉前可见 低密度小团块（黑箭），低密度小团块（黑箭），PTCPTC示左肝管示左肝管 分支局限狭窄（黄箭），伴肝内胆管多分支局限狭窄（黄箭），伴肝内胆管多 发结石。发结石。 导管周围侵润型导管周围侵润型 肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌-鉴别诊断鉴别诊断 A A，平扫见右肝低密度病变，边界不清，平扫见右肝低密度病变，边界不清, B, B，动脉期肿瘤周边，动脉期肿瘤周边 强化，大部未见强化

30、强化，大部未见强化, C, C，门脉期肿瘤密度相对变低，而密度，门脉期肿瘤密度相对变低，而密度 值增加值增加, D, D，延时期肿瘤密度相对增高，向心性增强。，延时期肿瘤密度相对增高，向心性增强。 延迟增强延迟增强 A B C D 肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌-鉴别诊断鉴别诊断 肝门肝外胆管细胞癌侵犯肝肝门肝外胆管细胞癌侵犯肝 肝门部胆管壁不规则增厚，管肝门部胆管壁不规则增厚，管 腔狭窄，邻近肝实质受侵形成腔狭窄，邻近肝实质受侵形成 肿块，须与肝癌鉴别。肿块，须与肝癌鉴别。 肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌-鉴别诊断鉴别诊断 肝肉瘤肝肉瘤-鉴别诊断鉴别诊断 来源于血管内皮 肿瘤弥漫侵犯整个肝 脏，

31、呈多发出血性结 节和充满血液的囊性 肿块。CT平扫呈低密 度，有富血管强化， 中央常有坏死。与肉 瘤和富血管转移瘤难 鉴别 在肝硬化基础上肝细胞癌在肝硬化基础上肝细胞癌(HCC)(HCC)的发的发 生要经过多个阶段。再生结节生要经过多个阶段。再生结节(RN)(RN)可能是可能是 第一步，然后经过发育不良结节第一步，然后经过发育不良结节(DN)(DN)演变演变 为早期肝细胞癌为早期肝细胞癌(EHCC)(EHCC)及小肝细胞癌及小肝细胞癌 (SHCC)(SHCC)。 从从RNRN到到SHCCSHCC，病变都表现为结节，其，病变都表现为结节，其 良、恶性不同，因此对这些结节的影像学良、恶性不同，因此

32、对这些结节的影像学 识别有着重要的临床意义。识别有着重要的临床意义。 肝硬化的良、恶性结节肝硬化的良、恶性结节 肝硬化再生和发育不良结节肝硬化再生和发育不良结节 -鉴别诊断鉴别诊断 再生结节再生结节-退变结节退变结节-小肝小肝 癌癌肝癌的演变过程肝癌的演变过程 肝硬化再生和发育不良结节肝硬化再生和发育不良结节-鉴别诊断鉴别诊断 病理特征病理特征 ( (一一)RN)RN：是在肝硬化基础上发生局灶性增生而形成的：是在肝硬化基础上发生局灶性增生而形成的 肝实质小岛，直径多在肝实质小岛，直径多在0.30.31.0cm1.0cm。切面呈灰白色，。切面呈灰白色， 结构较致密，内含肝细胞、结构较致密，内含肝

33、细胞、KupfferKupffer细胞及胆小管等正细胞及胆小管等正 常肝组织，周围被硬化肝脏的粗糙纤维间隔所包绕。常肝组织，周围被硬化肝脏的粗糙纤维间隔所包绕。 ( (二二)DN)DN：较：较RNRN大，常大于大，常大于1.0cm1.0cm，无真正包膜。切面呈，无真正包膜。切面呈 不同程度突出，其色泽、质地及结构均不同于周围肝不同程度突出，其色泽、质地及结构均不同于周围肝 实质。镜下有相对紧密的结构，包括含血管和胆管的实质。镜下有相对紧密的结构，包括含血管和胆管的 汇管区。根据其细胞异型性程度，汇管区。根据其细胞异型性程度，DNDN又分为低度和高又分为低度和高 度两类，后者细胞异形性程度较明显

34、，被认为是一种度两类，后者细胞异形性程度较明显，被认为是一种 癌前病变。当癌前病变。当DN DN 内部出现癌灶时就称为内部出现癌灶时就称为EHCCEHCC。 1 1，CTCT表现：平扫等密度，增强后强化方式同肝组织。表现：平扫等密度，增强后强化方式同肝组织。 2 2，MRMR信号特点：结节内有淤胆、脂肪变性、胆色素和含信号特点：结节内有淤胆、脂肪变性、胆色素和含 铁血黄素沉着。铁血黄素沉着。 T1T1呈稍高信号或等信号，呈稍高信号或等信号， T2T2呈等信号或低信号（与铁含量有关或结节周围纤维间隔呈等信号或低信号（与铁含量有关或结节周围纤维间隔 有炎症、大量血管间隙，形成高信号）。有炎症、大量血管间隙，形成高信号）。 结节信号均匀，无包膜。结节信号均匀，无包膜。 增强后多数无强化而呈相对低信号，少数有强化。增强后多数无强化而呈相对低信号，少数有强化。 肝硬化再生和发育不良结节肝硬化再生和发育不良结节-鉴别诊断鉴别诊断 病理特征病理特征 肝硬化再生结节肝硬化再生结节-鉴别诊断鉴别诊断 退变结节伴发肝癌；退变结节伴发肝癌；A A，T2T2示示 肝内多发低信号再生结节，右肝内多发低信号再生结节，右 肝可见一结节信