肠内营养与肿瘤营养.

1、 营养是生物生长、营养是生物生长、 修复、功能之源修复、功能之源 蛋白质与生命的所有形式有关蛋白质与生命的所有形式有关 机体的每一个细胞都含有蛋白质机体的每一个细胞都含有蛋白质 的成份并且不断地被消耗与更新的成份并且不断地被消耗与更新 临床营养支持的必要性临床营养支持的必要性 4050%的住院病人有营养不良的住院病人有营养不良 老年老年 病病 人人 50% 50% 呼吸道疾病呼吸道疾病 45%45% 炎炎 性性 肠肠 病病 50%50% 恶恶 性性 肿肿 瘤瘤 85%85% 危危 重重 病病 人人 40% -100%40% -100% 营养不良的原因营养不良的原因 食欲减退食欲减退 消化功能受

2、损或吸收不良消化功能受损或吸收不良 额外丢失额外丢失-创面、胸膜炎、腹膜炎创面、胸膜炎、腹膜炎 合成代谢下降，蛋白质合成减少合成代谢下降，蛋白质合成减少 分解代谢增加分解代谢增加 持续高分解代谢持续高分解代谢 肌肌 肉肉 群群 内内 脏脏 蛋蛋 白白 器器 官官 功功 能能 免免 疫疫 反反 应应 感感 染染 多器官功能障碍（多器官功能障碍（MODSMODS） 医生与护士缺少有关营养医生与护士缺少有关营养 学知学知 识的教育己经成为病人营识的教育己经成为病人营 养养 治治 疗疗 的主要障碍之一的主要障碍之一 S.P. ALLISON (ESPEN主席主席 2002) 营养支持是病人治疗营养支持

3、是病人治疗 中不可缺少的部分中不可缺少的部分 临床营养支持的目的临床营养支持的目的 维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢 支持组织器官功能支持组织器官功能 调节免疫系统功能调节免疫系统功能 参与机体生理功能参与机体生理功能 修复组织器官机构修复组织器官机构 维持 氮平衡 保持 瘦肉体 促进 病人 康复 肠外营养肠外营养 1968年代以前，肠外营养不能满足临床病人年代以前，肠外营养不能满足临床病人 的营养需要的营养需要 1968年年 Dudrick, Wilmore 倡导了倡导了 “Intravenous Hyperalimentation” 1970s 肠外营养狂热期肠外营养狂热期 1980s 肠

4、外营养疑惑期肠外营养疑惑期 并发症并发症 1990s 肠外营养进入合理使用肠外营养进入合理使用 TPN实施的难点实施的难点 感染并发症：导管感染和肠源性感染并发症：导管感染和肠源性 感染感染 淤胆与肝功能损害淤胆与肝功能损害 代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症 酸中毒、高渗性非酮性昏迷酸中毒、高渗性非酮性昏迷 肠内营养肠内营养 自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时， 无法给予营养无法给予营养 19701970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与 喂养方法喂养方法 1970年年 临床应用临床应用 太空

5、膳食太空膳食 (space diet) 化学确定膳食化学确定膳食 (chemically defined diet) 要素膳食要素膳食 (elemental diet) 1980s肠功能的再认识肠功能的再认识 1990s肠内营养进入发展期肠内营养进入发展期 1980s 对肠功能有重新认识对肠功能有重新认识 Alexender 烧伤病人的肠源性感染烧伤病人的肠源性感染 Wilmore 肠是应激反应的一个中心器官肠是应激反应的一个中心器官 肠细菌易位 Bacterial translocation 肠内营养的优点肠内营养的优点 营养因子营养因子（trophic factorstrophic fac

6、tors）经门静脉进入肝脏经门静脉进入肝脏 促进肠蠕动促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流 促进胃肠道激素的释放吸收促进胃肠道激素的释放吸收 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位 对物质的吸收有一定的选择性对物质的吸收有一定的选择性 ASPEN（1993） 1971-2002年年 营养支持病人营养支持病人38375例例 5/d-80/d; 180/y-2000/y 肠外营养肠外营养:肠内营养肠内营养 9:1 4:6 肠道肠道正常的生理性途径正常的生理性途径 肠外肠外人为的治疗性途径人为的治疗性途径 营养喂养途径营养喂养途径 肠道可用时肠道可用

7、时 全部或部分全部或部分 鼻空肠管或空肠造口，管端在屈氏韧带下鼻空肠管或空肠造口，管端在屈氏韧带下 20+Cm 灌注营养前，先灌注生理盐水、泻剂，灌注营养前，先灌注生理盐水、泻剂， 肠蠕动促进药物肠蠕动促进药物 肠道功能未恢复时肠道功能未恢复时 应用肠外营养应用肠外营养 导管感染率高导管感染率高 肠屏障功能肠屏障功能 (Gut barrier function) 粘膜屏障粘膜屏障 (mucosal barrier) 免疫屏障免疫屏障 (immune barrier) 生物屏障生物屏障 (biological barrier) 注重组织特异性营养因子作用注重组织特异性营养因子作用 膳食纤维、短链

8、脂肪酸膳食纤维、短链脂肪酸 谷胺酰胺、谷胺酰胺二肽谷胺酰胺、谷胺酰胺二肽 精氨酸、鸟氨酸精氨酸、鸟氨酸 细菌细菌-微生态营养微生态营养 亚油酸亚油酸 谷氨酰胺谷氨酰胺 占游离氨基酸池的占游离氨基酸池的60% 组织特需营养组织特需营养 （ Tissue specific nutrient ） 特点特点： 水溶液不稳定，易水解，不耐高温水溶液不稳定，易水解，不耐高温 双肽谷氨酰胺双肽谷氨酰胺 丙氨酸谷氨酰胺丙氨酸谷氨酰胺 甘氨酸谷氨酰胺甘氨酸谷氨酰胺 谷氨酰胺谷氨酰胺 半必需氨基酸半必需氨基酸 含量较多含量较多 维持氨平衡维持氨平衡 免疫与肠上皮细胞的主要营养免疫与肠上皮细胞的主要营养 精氨酸、谷

9、胱甘肽的前体精氨酸、谷胱甘肽的前体 精氨酸精氨酸 (Arginine) 半必需氨基酸半必需氨基酸 维持氮平衡维持氮平衡 促进创伤愈合促进创伤愈合 羟脯氨酸羟脯氨酸 改善免疫功能改善免疫功能 T细胞细胞 巨噬细胞巨噬细胞 自然杀伤细胞自然杀伤细胞 n-3 脂肪酸脂肪酸 (ALA EPA DHA) 降低细胞因子降低细胞因子 ( IL1 IL6 TNF ) 的产生的产生 抗炎作用抗炎作用 减低创伤感染减低创伤感染 降低降低 PGE2 的产生的产生 核苷酸核苷酸 (Nucleotides) 核苷酸缺乏导致免疫抑制核苷酸缺乏导致免疫抑制 供给核苷酸能恢复供给核苷酸能恢复T淋巴细胞功能淋巴细胞功能 免疫机

10、制尚不清楚免疫机制尚不清楚 建立肠内营养途径的五种方法 1.鼻胃肠管鼻胃肠管 2.手术胃肠造口手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口经皮内镜下胃肠造口 4.经皮透视下胃肠造口经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口腹腔镜下胃肠造口 肠内营养实施的难点肠内营养实施的难点 肠道运动功能的限制肠道运动功能的限制 肠道消化功能的限制肠道消化功能的限制 肠道吸收功能的限制肠道吸收功能的限制 中心法则中心法则 如果肠道功能正常就应该使用肠道如果肠道功能正常就应该使用肠道 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术给予途径的艺术 如果肠道有一部分消化功能，就

11、利用这一部分如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分 消化功能消化功能-肠道营养的配方肠道营养的配方 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有 部分功能的肠道部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合给予途径与配方的完美结合 肠内营养发挥作用的最低剂量肠内营养发挥作用的最低剂量 如果有如果有20%经肠营养即可达到口服饮食经肠营养即可达到口服饮食 的作用的作用 重危病人肠内营养的作用：药理作用重危病人肠内营养的作用：药理作用 营养支持作用营养支持作用 If the gut function,use the gut! 如果肠道有点作用就要利用它如果肠道有点作用

12、就要利用它 腹腔间腹腔间综合征综合征 （Abdominal Compartment Syndrome ACS) 腹水腹水 肠 胀 气肠 胀 气 Kron诊断标准诊断标准 1、腹内压、腹内压25mmHg（或（或30cmH2O） 2、有下列一项或多项、有下列一项或多项 少尿少尿 肺动脉压增高肺动脉压增高 缺氧缺氧 心输出量减少心输出量减少 低血压低血压 酸中毒酸中毒 3、腹部减压能改善临床症状、腹部减压能改善临床症状 1 1级级 一般无需处理一般无需处理 2 2级级 根据临床情况而定根据临床情况而定, ,若少尿、无尿、若少尿、无尿、 缺氧、气道压升高应严密监护缺氧、气道压升高应严密监护 3 3级级

13、 大多数需手术减压大多数需手术减压 4 4级级 立即行腹腔减压术立即行腹腔减压术 ACS的治疗的治疗 ACS的手术治疗的手术治疗 腹腔减压术腹腔减压术 严重严重治疗唯一方法是腹腔减压术治疗唯一方法是腹腔减压术 为防止减压术后大量无氧代谢产物进入为防止减压术后大量无氧代谢产物进入 血液循环引起再灌注综合征血液循环引起再灌注综合征, ,可预防性应可预防性应 用少量碳酸氢钠及甘露醇用少量碳酸氢钠及甘露醇; ;在减压过程中在减压过程中 可使用血管收缩剂来防止血压突然下降。可使用血管收缩剂来防止血压突然下降。 患者经保守治疗后生存率为患者经保守治疗后生存率为37.5%,37.5%, 而经腹腔减压术治疗生

14、存率为而经腹腔减压术治疗生存率为71%71%。 液体复苏扩容液体复苏扩容 对器官功能维护十分重要。利尿药对对器官功能维护十分重要。利尿药对 IAH/ACSIAH/ACS有害无益。一般情况下，肺动有害无益。一般情况下，肺动 脉楔压、中心静脉压升高，心输出量脉楔压、中心静脉压升高，心输出量 下降，提示液体过多，应予利尿。但下降，提示液体过多，应予利尿。但 在在IAH/ACSIAH/ACS情况下则相反，要求给予液情况下则相反，要求给予液 体输入，而不是利尿体输入，而不是利尿 If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be

15、used effectively, the critically ill patient can be saved. 如果肠道有功能，就应使用肠道如果肠道有功能，就应使用肠道! 如果可以有效地使用肠内营养，这个重如果可以有效地使用肠内营养，这个重 危病人就有救了危病人就有救了! 新世纪趋势新世纪趋势 4向肠内营养支持方式转化向肠内营养支持方式转化 4提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的 需要而不必满足热量的需要需要而不必满足热量的需要 4利用营养物质达到药物的效果，而不单是营养作用利用营养物质达到药物的效果，而不单是营养作用 4应用生长因子增加营

16、养物质的作用应用生长因子增加营养物质的作用 4预防性营养，即择期手术前开始营养支持预防性营养，即择期手术前开始营养支持。 展展 望望 临床营养支持将随科学的发展而进步临床营养支持将随科学的发展而进步 营养支持不单是提供营养而将更进一步营养支持不单是提供营养而将更进一步 成为临床治疗的措施成为临床治疗的措施 多不饱和脂肪酸（多不饱和脂肪酸（n-3n-3）的作用将有更多）的作用将有更多 的研究的研究 营养基因组学（营养基因组学（nutrigenomicsnutrigenomics）、营养）、营养 蛋白质组学（蛋白质组学（nutriproteomicsnutriproteomics）的研究）的研究

17、已经开始已经开始 肿瘤病人的营养支持肿瘤病人的营养支持 目前肿瘤治疗的现状目前肿瘤治疗的现状 营营 养养 摄摄 入入 不不 足足 “由于新药的不断涌现和集落刺激因子、由于新药的不断涌现和集落刺激因子、 淋巴因子、成分输血淋巴因子、成分输血支持治疗的发支持治疗的发 展，使临床医生可以将以往的展，使临床医生可以将以往的常规剂常规剂 量量提高数倍，从而使治愈率有相当幅提高数倍，从而使治愈率有相当幅 度的提高，对以往指定的最适剂量也应度的提高，对以往指定的最适剂量也应 重新评价。更重要的是临床医生正在将重新评价。更重要的是临床医生正在将 实验研究的重大成果迅速地用于临床，实验研究的重大成果迅速地用于临

18、床， 在常见肿瘤甚至罕见肿瘤的治疗上也积在常见肿瘤甚至罕见肿瘤的治疗上也积 累了丰富的经验累了丰富的经验。 当前无疑是一个十分激动人心的时当前无疑是一个十分激动人心的时 代，作为一个临床肿瘤学家，我们代，作为一个临床肿瘤学家，我们 将有可能看到很多肿瘤从不能治疗将有可能看到很多肿瘤从不能治疗 到能够治愈的全过程。到能够治愈的全过程。” 1993年 S. Carter 癌症病人营养不良发生率癌症病人营养不良发生率 g50-80%50-80%的癌症病人存在营养不良的癌症病人存在营养不良 g45%45%的癌症病人的体重下降超过的癌症病人的体重下降超过10%10% g营养不良是营养不良是22%22%癌

19、症病人直接死亡原因癌症病人直接死亡原因 恶病质定义恶病质定义 以体重下降、虚弱和厌食为特征的临床以体重下降、虚弱和厌食为特征的临床/ /代代 谢综合征。包括身体各组织器官消耗与萎缩，谢综合征。包括身体各组织器官消耗与萎缩， 水电解质代谢紊乱，生理功能进行性减退。水电解质代谢紊乱，生理功能进行性减退。 临床表现：临床表现： 苍白苍白 消瘦消瘦 皮肤松弛、肌肉严重萎缩皮下脂皮肤松弛、肌肉严重萎缩皮下脂 肪显著减少（有时水肿可能掩盖这一体征肪显著减少（有时水肿可能掩盖这一体征） 恶病质最常见于上消化道肿瘤，胰腺癌恶病质最常见于上消化道肿瘤，胰腺癌 与肺癌也常并发严重恶病质与肺癌也常并发严重恶病质 7

20、0%70%癌症患者在疾病终末期出现恶病质癌症患者在疾病终末期出现恶病质 恶病质病人无法接受积极的手术或非手术恶病质病人无法接受积极的手术或非手术 治疗治疗 恶病质是恶病质是5%-23%5%-23%终末期癌症病人直接死因终末期癌症病人直接死因 不可解释的体重下降可能是恶性疾病的临不可解释的体重下降可能是恶性疾病的临 床症状之一床症状之一 癌性恶液质的危害性癌性恶液质的危害性 严重影响肿瘤病人的生活质量严重影响肿瘤病人的生活质量 不利于手术化疗放疗的实施不利于手术化疗放疗的实施 癌症病人死亡的主要原因之一（癌症病人死亡的主要原因之一（22%22%） 营养不良营养不良 感染发生率感染发生率 免疫抑制

21、免疫抑制 恶性肿瘤病人营养支持治疗的重要性恶性肿瘤病人营养支持治疗的重要性 营养肿瘤学营养肿瘤学 Nutritional oncology 肿瘤病人营养支持的目的肿瘤病人营养支持的目的 改善营养改善营养 提高免疫力提高免疫力 保护肠屏障保护肠屏障 对肿瘤病人进行营养支持的目的不是对肿瘤病人进行营养支持的目的不是 治癌，而是治疗营养不良或恶液质。治癌，而是治疗营养不良或恶液质。 用手术、化疗、放疗及其他生物治疗用手术、化疗、放疗及其他生物治疗 根除或抑制肿瘤生长是首要的，营养根除或抑制肿瘤生长是首要的，营养 支持是为手术、化疗、放疗等提供机支持是为手术、化疗、放疗等提供机 体耐受的基础，提高治疗

22、成功率，减体耐受的基础，提高治疗成功率，减 少治疗的并发症、死亡率和副作用。少治疗的并发症、死亡率和副作用。 中国实用外科杂志，中国实用外科杂志，22（11）：）：202；2002 1993年年ASPEN癌症病人营养支持原则癌症病人营养支持原则 一、癌症病人若有严重营养不良或因胃肠一、癌症病人若有严重营养不良或因胃肠 道障碍和其他代谢、药物、放疗等毒性道障碍和其他代谢、药物、放疗等毒性 因素预期病人饮食不足超过一周者，应因素预期病人饮食不足超过一周者，应 给予肠内或肠外营养支持，并尽可能同给予肠内或肠外营养支持，并尽可能同 时进行抗癌治疗时进行抗癌治疗 依据专家组的经验，经协商得出的共识依据专家组的经验，经协商得出的共识 二、营养良好或仅有轻度营养不良，并预期自然饮二、营养良好或仅有轻度营养不良，并预期