经皮肾镜取石术相关尿脓毒症

1、诊断标准 全身炎症反应综合征（SIRS）需符合下述 至少2项指标： 体温38或90次min； 呼吸频率20次min或动脉血二氧化碳 分压(PaCO：)12109L或10。 诊断标准 脓毒症： 存在感染和SIRS的表现。 PCNL相关尿脓毒症： 在PCNL术中、术后出现因尿路感染诱发的 SIRS表现。 诊断标准 严重脓毒症： 感染伴器官血流灌注不足或功能障碍。脓 毒症诱发的低血压：指收缩压90mmHg或 平均动脉压40mmHg。 脓毒症休克： 给予适当的液体复苏，但仍然存在脓毒症 诱发的低血压。 机理 PCNL术中肾盂压力增高时，细菌以及毒素 随着灌注液吸收进入循环系统，入血的细 菌继续释放内毒

2、素，再加上患者麻醉及手 术创伤造成机体免疫能力低下，易导致尿 脓毒症，严重者可造成感染性休克甚至死 亡。 Dogan HS，Guliyev F，Cetinkaya YS，et a1Importance of microbiological evaluation in management of infectious complications following percutaneous nephrolithotomyInt Urol Nephrol，2007，39(3)：737-742 危险因素 尿脓毒症的危险因素： 老年、儿童、女性患者，基础疾病如心肺 功能不全(高血压病、冠心病、肺气肿)

3、、肝 肾功能不全、糖尿病、巨大感染性结石、 无症状菌尿及梗阻性隐匿性感染患者 。 Zanetti G，Paparella S，Trinchieri A，et a1Infections and urolithiasis：current clinical evidence in prophylaxis and antibiotic therapyArch Ital UrolAndrol，2008，80：5-12 危险因素 肾镜取石术相关尿脓毒症危险因素则还应 括含有细菌以及毒素的灌注液大量吸收入 血。 危险因素 Tefekli等认为PCNL相关性尿源性脓毒症与 肾结石复杂程度相关，如感染性结石或结

4、 石梗阻合并感染。 Tefekli A，Ali Karadag M，Tepeler KClassification of percutaneous nephro-li-thotomy complications using the modified clavien grading system：looking for a standardEur Urol，2008， 53：184190 危险因素 McAleer等报道感染性结石中平均含内毒 素12223nggm，非感染性结石中仅340ng gm，认为感染性结石碎片容易导致内毒 素及细菌突然释放进入循环系统，引起尿 源性脓毒症发生。 McAlee

5、r IM，Kaphn GW，Bradley JS，et a1Endotoxin content in renal calculiJ Urol，2003， 169：18131814 危险因素 感染性结石一般占尿石症的1020， 感染和结石互为因果关系，结石引起感染， 感染加速结石的形成。 感染性结石生长为细菌粘附、生物膜形成 提供了良好的环境，而结石感染破坏正常 尿路黏膜的黏多糖保护层，更有利于细菌 的附着和侵入。 危险因素 肾结石的复杂性增加了手术时间、手术通 道数及肾盂黏膜损伤概率，可导致灌注液 大量吸收，从而增加脓毒症的发生。 危险因素 曾国华等认为如果总的手术时间过长， 肾盂内高压累计时

6、间达到一定限度，可能 引起术后发热、菌血症甚至中毒性休克。 曾国华,钟文,李逊,等.微创经皮肾镜取石术中肾盂内压变化的临床研究，中华泌尿外科杂志， 2007，28：101-103 危险因素 Dogan等发现PCNL术后21患者出现发 热，并认为术中灌注液吸收是术后发热的 高危因素，术中灌注液间断吸收的累积效 应是不可忽视的重要因素。 Dogan HS，Sahin A，Cetinkaya Y，et a1Antibiotic prophylaxis in percutaneous nephro|ithotomy：prospective study in 81 patientsJEndourol，2

7、00216：649-653 危险因素 Chen等回顾性研究209例患者资料，发现 多通道PCNL患者术后出现SIRS的危险明显高 于单通道组(P35mmHg会引起持续 的肾盂静脉及淋巴管反流；当存在感染时， 1518mmHg的肾盂内压即可造成反流，甚 至导致全身性感染，继发尿源性脓毒症。 Low RKNephroscopy sheath characteristics and intrarenal pelvic pressure：human kidney modelJ Endourol，1999，13：205208 危险因素 潘建刚等报道术后出现的发热、疼痛、 冲洗液外渗等早期并发症与手术时的

8、高肾 盂压及其较长的累积时间有一定的关系， 术中肾盂压力30mmHg的累积时间控制在 35mmHg会引起持续 的肾盂静脉及淋巴管反流；当存在感染时， 1518mmHg的肾盂内压即可造成反流，甚 至导致全身性感染，继发尿源性脓毒症。 Low RKNephroscopy sheath characteristics and intrarenal pelvic pressure：human kidney modelJ Endourol，1999，13：205208 危险因素 潘建刚等报道术后出现的发热、疼痛、 冲洗液外渗等早期并发症与手术时的高肾 盂压及其较长的累积时间有一定的关系， 术中肾盂压力3

9、0mmHg的累积时间控制在 10min可预防术后发热等早期并发症。 潘建刚，阎家俊，唐爱娟，等微创经皮肾镜碎石术中肾盂压力变化与术后早期并发症发生率 的关系临床泌尿外科杂志，2008，11：816818 预防 术前有效控制尿路感染。对于肾结石合并 肾积脓、严重肾衰竭、感染症状明显、全 身情况差的患者，宜先行穿刺引流，控制 感染后再行PCNL。 临床特点 PCNL相关尿脓毒症具有起病急、发展迅速、 病死率高的临床特点。 向松涛，王叔声，甘澍，等经皮肾镜取石术后尿源性脓毒症休克的诊治特点分析中华泌 尿外科杂志，2010，31：520-523， 治疗 Kumar等5认为针对尿源性脓毒血症的治 疗及早

10、使用敏感抗生素是关键，每延长1 h， 患者存活率就降低8。 5 Kumar A，Roberts D，Wood KE，et a1Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shockCrit Care Med， 2006，34：1589-1596 治疗 Annane等报道使用小剂量皮质激素作用 于那些对液体复苏和应用血管活性药物无 效脓毒症休克患者可以产生短效的血管活 性作用，并且降低器官衰竭的发生率。 Annane D，Sdbille V，Ch