ACE抑制剂治疗新动态

1、ACE抑制剂治疗新动态 心肌梗死心肌梗死 EF40% ACE inhibitor treated/not treated Primary outcome for Overall Programme: All-cause death Primary outcome for each trial: CV death or CHF hospitalisation ACE抑制剂治疗新动态 CHARM-Alternative Trial Median follow-up of 33.7 months Candesartan n=1013 Placebo n=1015 Completed Study n=

2、1011 Completed Study n=1014 Lost to follow-up n=2 Lost to follow-up n=1 2028 patients randomised NYHA IIIV, LVEF 40% ACE inhibitor intolerant ACE抑制剂治疗新动态 CHARM-Alternative: Primary outcome CV death or CHF hospitalisation Number at risk Candesartan 1013 929 831 434 122 Placebo 1015 887 798 427 126 01

3、23years 0 10 20 30 40 50 Placebo Candesartan % HR 0.77 (95% CI 0.670.89), p=0.0004 Adjusted HR 0.70, p0.0001 3.5 406 (40.0%) 334 (33.0%) ACE抑制剂治疗新动态 CHARM-Added Trial Median follow-up of 41 months Candesartan n=1276 Placebo n=1272 Completed Study n=1273 Completed Study n=1271 Lost to follow-up n=3 L

4、ost to follow-up n=1 2548 patients randomised NYHA IIIV, LVEF 40% ACE inhibitor treated ACE抑制剂治疗新动态 CHARM-Added: Primary outcome CV death or CHF hospitalisation Number at risk Candesartan 1276 1176 1063 948 457 Placebo 1272 1136 1013 906 422 0123years 0 10 20 30 40 50 Placebo Candesartan 3.5 HR 0.85

5、 (95% CI 0.750.96), p=0.011 Adjusted HR 0.85, p=0.010 483 (37.9%) 538 (42.3%) % ACE抑制剂治疗新动态 CHARMCHARM试验的临床意义试验的临床意义 v ARB用于慢性收缩性心力衰竭患者是有效的用于慢性收缩性心力衰竭患者是有效的 康得沙坦显著降低心血管病死亡和病残联合终点事件发生率康得沙坦显著降低心血管病死亡和病残联合终点事件发生率 总死亡率未能显著降低，提示疗效不如总死亡率未能显著降低，提示疗效不如ACE抑制剂抑制剂 ARB作为心力衰竭治疗二线药物（替代）的地位得到确立作为心力衰竭治疗二线药物（替代）的地位得

6、到确立 v ARB和和ACE抑制剂合用有相加的效益抑制剂合用有相加的效益 康得沙坦显著降低心血管病死亡和病残联合终点事件发生率康得沙坦显著降低心血管病死亡和病残联合终点事件发生率 v ARB、ACE抑制剂和抑制剂和 -阻滞剂三药合用可能是安全的阻滞剂三药合用可能是安全的 已用已用ACE抑制剂和抑制剂和 -阻滞剂的患者是否加阻滞剂的患者是否加ARB，仍需研究，仍需研究 ACE抑制剂治疗新动态 Standard post-AMI care ASA, BB, ACEI, statin, revascularization Post-AMI (314 d), LVEF 40, rales or S3

7、Randomization (n=6642) Eplerenone initiation (n=3319) 25 mg qd, 50 mg at 4 wk Matching placebo (n=3313) Follow-up (16 month) 依普利酮急性心肌梗死后心力衰竭的依普利酮急性心肌梗死后心力衰竭的 效益和生存研究（效益和生存研究（EPHESUSEPHESUS） Pitt B, et al. N Engl J med 2003;348(14):13091321 ACE抑制剂治疗新动态 EPHESUSEPHESUS：主要终点事件：主要终点事件 0.002 0.87 (0.79-0.

8、95) 993885 心血管病死 亡或住院 0.008 0.85 (0.75-0.96) 554478 死亡 P 值 相对危险 (95% CI) 安慰剂 (N=3313) 依普利酮 (N=3319) Pitt B, et al. N Engl J med 2003; 348(14):13091321 ACE抑制剂治疗新动态 ACEACE抑制剂治疗心力衰竭新动态抑制剂治疗心力衰竭新动态 v ACE抑制剂是治疗慢性心力衰竭的基石和首选药物抑制剂是治疗慢性心力衰竭的基石和首选药物 v 慢性收缩性心力衰竭的标准治疗，就是慢性收缩性心力衰竭的标准治疗，就是ACE抑制剂抑制剂 单用或加用利尿剂，心功能单用

9、或加用利尿剂，心功能 级的患者加用级的患者加用 - 受体阻滞剂，地高辛可合用也可不用。受体阻滞剂，地高辛可合用也可不用。 v 能耐受能耐受ACE抑制剂的患者不宜用抑制剂的患者不宜用ARB取代取代 v 醛固酮拮抗剂有望成为第三类神经激素拮抗药醛固酮拮抗剂有望成为第三类神经激素拮抗药 ACE抑制剂治疗新动态 Evidences from systematic overview of trials on early ACEI after Myocardial Infarction ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group Circ

10、ulation 1998; 97: 22022212 ACE抑制剂治疗新动态 ACE抑制剂治疗新动态 ACE抑制剂治疗新动态 Effect of ACE-inhibitor therapy on cumulative mortality during days 0 to 30 ACE抑制剂治疗新动态 AMIAMI早期早期ACEACE抑制剂降低死亡率的绝对效益抑制剂降低死亡率的绝对效益 （非选择性患者，非选择性患者，n=98 496n=98 496） 0 1000 2000 3000 4000 Number of deaths 01 days 27 days 830 daysTotal Cont

11、rol ACE-I 104 39 239 96 Lives saved per 10000.94.8 95%CI-1.0 2.91.5 8.0 2.2 0.0 4.4 1.9 0.3 3.6 ACE抑制剂治疗新动态 卡托普利早期应用对心肌梗死患者远期病死率卡托普利早期应用对心肌梗死患者远期病死率 的影响：中国心脏研究的影响：中国心脏研究-远期随访报告远期随访报告 v CCS-1入选的AMI（发病36h内）患者 v 卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰剂治疗 4 周 v 随访7079例例：平均随访23.316.9月（192个月） v 与安慰剂组（n=3525）相比，卡托普利组（n=3554）

12、 累计总死亡率总死亡率降低10.6%（16.0%:17.9%, p=0.03） 累计心血管病死亡率心血管病死亡率降低11.4% （14.7%:16.6%, p=0.03） 累计心力衰竭死亡率心力衰竭死亡率降低25.0% （4.5%:6.0%, p=0.004） v 结论：AMI 患者早期接受卡托普利治疗4周，能显著降低 长期死亡率（每治疗1000例，2 年中累计可救命19人） ACE抑制剂治疗新动态 CCS-1CCS-1：早期与远期病死率（：早期与远期病死率（% %） 死亡原因死亡原因 早期死亡率早期死亡率死亡减少死亡减少远期死亡率远期死亡率死亡减少死亡减少 对照组对照组治疗组治疗组1000人

13、人对照组对照组治疗组治疗组1000人人 总病死率总病死率9.69.068.37.0 *13 心血管病心血管病9.58.877.25.913 心力衰竭心力衰竭2.51.963.62.6 *10 猝死猝死0.20.3-11.51.32 脑出血脑出血0.80.620.40.31 非心血管病非心血管病0.20.110.90.90 与安慰剂组比较，与安慰剂组比较，* * p=0.05, , * * * p=0.02 ACE抑制剂治疗新动态 AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy) Lancet 1993; 342(8875): 821-828 Ramipril（

14、n=1014） 2.55mg bid 0 06 Time (Months) Risk reduction 27%（p=0.002） mean follow-up 15 months Placebo（n=992） Cumulative Mortality (%) 12182430 5 10 15 20 25 30 35 ACE抑制剂治疗新动态 Evidence from early and late trials overviews Early approach of an unselected population of AMI patients 5 lives saved per 1000p

15、=0.004 6 nonfatal CHF per 1000p=0.01 followed by a Late treatment of the patients with LV dysfunction/heart failure 44 lives saved per 1000p0.0001 20 reAMI saved per 1000p=0.0004 心肌梗死后心肌梗死后A ACECE抑制剂效益汇总分析抑制剂效益汇总分析 ACE抑制剂治疗新动态 UA P = 0.982 Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.98; P = 0.726 Va

16、lsartan Valsartan + Captopril ACE抑制剂治疗新动态 VALIANT: Adverse Experience Leading to Study Drug Discontinuation * * * * Valsartan Valsartan + CaptoprilCaptopril Hypotension Renal Hyperkalemia Cough Skin Taste Angioedema Causes Rash Disturbance * P 0.05 Valsartan vs. Captopril P 0.05 Valsartan + Captopril vs. Captopril 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 % of Patients ACE抑制剂治疗新动态 VALIANT: Conclusion In ptients with MI complicated by heart failure, left ventricular dysfunction or both: v Valsartan is as effective as a proven dose of captopril in reducing th