缺血性脑卒中筛查及防控指导规范

1、内容提要内容提要 v 缺血性脑卒中缺血性脑卒中筛查筛查 v 缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA的的行为干预措施行为干预措施（生活指导）（生活指导） v 血性卒脑中血性卒脑中/TIA/TIA的的抗栓治疗抗栓治疗（二级预防）（二级预防） v 缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA的的降压治疗降压治疗 v 缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA的的调脂治疗调脂治疗 v 缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA的的血糖控制血糖控制 v 颈动脉狭窄颈动脉狭窄干预措施干预措施 v 颈动脉内膜剥脱术及支架技术规范颈动脉内膜剥脱术及支架技术规范 颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查颈动脉、椎动脉

2、及锁骨下动脉多普勒超声检查 经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）常规筛查）常规筛查 缺血性脑卒中筛查规范缺血性脑卒中筛查规范 缺血性脑卒中筛查一般要求缺血性脑卒中筛查一般要求 缺血性脑卒中相关危险因素缺血性脑卒中相关危险因素 筛查内容筛查内容 筛查流程筛查流程 超超 声声 筛筛 查查 缺血性脑卒中相关危险因素缺血性脑卒中相关危险因素 高血压或者正在服用降压药物 高胆固醇血症或者正在服用降血脂药物 糖尿病 年龄超过50岁 心房纤维性颤动或有其它的心脏疾病 呼吸睡眠暂停 直系亲属中有过卒中或心脏病史 吸烟 主要危险因素主要危险因素 一般一般危险因素危险因素 大量饮酒 缺乏体育运动，每周不

3、能坚持做3次（每次至少2030分钟） 膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多 肥胖 男性 牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落 缺血性眼病史 突发性耳聋 一般一般危险因素危险因素 缺血性脑卒中筛查标准缺血性脑卒中筛查标准 具有以上具有以上2 2项主要危险因素，或具有一项主要项主要危险因素，或具有一项主要 危险因素和危险因素和2 2项以上（包括项以上（包括2 2项）一般危险因素，项）一般危险因素， 或既往有卒中或既往有卒中/ /短暂性缺血性发作（短暂性缺血性发作（TIATIA）的病史）的病史 者，建议接受脑卒中筛查。者，建议接受脑卒中筛查。 包括患者既往心脑血管病史、血生化检查、神包括患者既往心脑

4、血管病史、血生化检查、神 经系统检查、颈动脉超声检查及经颅多普勒检查经系统检查、颈动脉超声检查及经颅多普勒检查 （TCDTCD）等，具体见病例报告表（）等，具体见病例报告表（CRFCRF）。）。 筛筛 查查 内内 容容 颈动脉筛查路径颈动脉筛查路径： 录入数据库录入数据库 卒中高危人群及缺血性卒中卒中高危人群及缺血性卒中/TIA/TIA患者患者 颈部血管听诊、颈部血管超声（填写颈动脉筛查记录单颈部血管听诊、颈部血管超声（填写颈动脉筛查记录单 ）、血生化全套、神经系统查体。）、血生化全套、神经系统查体。 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA患者：加做患者：加做TCDTCD（填写（填写TCDTCD

5、记录表）记录表） 完善完善CRFCRF表表 填写填写CRFCRF表表 筛筛 查查 流流 程程 超超 声声 筛筛 查查 颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查 目的目的 颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的 部位、范围、严重程度以及颅外动脉血流异常情况作客观评估。部位、范围、严重程度以及颅外动脉血流异常情况作客观评估。 适应证适应证 正常人群或脑血管病高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症等）的筛查；正常人群或脑血管病高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症等）的筛查； 对脑卒中、短暂性脑缺血发作

6、（对脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIATIA）、可逆性神经功能缺陷）、可逆性神经功能缺陷(RIND)(RIND)、黑、黑 朦等神经系统症状的病人进行评价；朦等神经系统症状的病人进行评价； 对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音患者进行评价；对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音患者进行评价； 对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后评价及随访；对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后评价及随访； 对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗患者进行评价及随访；对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗患者进行评价及随访； 对不能接受脑血管造影（对不能接受脑血管造影（DSADSA）的患者，颈动脉

7、超声检查是首选方法；）的患者，颈动脉超声检查是首选方法； 对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病患者进行评价及随访。对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病患者进行评价及随访。 颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查 颈动脉超声检查通常无禁忌证颈动脉超声检查通常无禁忌证, ,但出现以下情况时但出现以下情况时 存在一定的局限性存在一定的局限性: : 重症脑血管病；重症脑血管病； 不合作患者及不能耐受检查者；不合作患者及不能耐受检查者； 颈部术后伤口敷料等影响超声检测。颈部术后伤口敷料等影响超声检测。 禁忌证和局限性禁忌证和局限性 经颅多普勒超声（经颅多

8、普勒超声（TCD）常规筛查）常规筛查 目的目的 通过检测深度、血流速度、血管搏动指数、血流音频评通过检测深度、血流速度、血管搏动指数、血流音频评 估脑血管功能及病变；通过血流方向的变化判断颅内外估脑血管功能及病变；通过血流方向的变化判断颅内外 动脉侧支循环的开放。动脉侧支循环的开放。 适应证适应证 动脉狭窄和闭塞、脑血管痉挛、脑血管畸形、颅内压增高、脑死动脉狭窄和闭塞、脑血管痉挛、脑血管畸形、颅内压增高、脑死 亡、脑血流微栓子监测、颈动脉内膜剥脱术中监测、冠状动脉搭桥术亡、脑血流微栓子监测、颈动脉内膜剥脱术中监测、冠状动脉搭桥术 中监测。中监测。 禁忌证和局限性禁忌证和局限性 TCD常规检测通

9、常无禁忌证。但在经眼眶探测时必须减低探头发常规检测通常无禁忌证。但在经眼眶探测时必须减低探头发 射功率（采用功率射功率（采用功率5%10%），当患者出现以下情况时，检查存在），当患者出现以下情况时，检查存在 一定的局限性：患者意识不清晰，不配合；检测声窗穿透不良，影响一定的局限性：患者意识不清晰，不配合；检测声窗穿透不良，影响 检测结果准确性。检测结果准确性。 缺血性脑卒中的干预原则缺血性脑卒中的干预原则 缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）的行为干预措施（生活指导） 缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）的抗栓治疗（二级预防） 缺血性脑卒中缺血性脑卒中/

10、TIA的降压治疗的降压治疗 缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA的调脂治疗的调脂治疗 缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA的血糖控制的血糖控制 颈动脉狭窄干预措施颈动脉狭窄干预措施 合理饮食合理饮食 控制体重控制体重 健康教育健康教育 规律、适度的规律、适度的 体育锻炼体育锻炼 生活生活 指导指导 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的行为干预措施的行为干预措施 戒烟戒烟 健健 康康 教教 育育 突发的一侧面部或肢体的麻木或无力；突发的一侧面部或肢体的麻木或无力； 突发的视力模糊或失明，尤其是单侧；突发的视力模糊或失明，尤其是单侧； 失语，说话或理解语言困难；失语，说话或理解语言困难； 突发严

11、突发严 重的原因不明的头痛；重的原因不明的头痛； 不明原因的头晕，走路不稳或是突然跌倒，尤其是伴有不明原因的头晕，走路不稳或是突然跌倒，尤其是伴有 上述任何一个症状的时候；上述任何一个症状的时候； 以上症状的持续时间可能短到几秒钟。但不 论时间长短，只要发生以上症状，就应及时就医。 了解以下的脑卒中预警症状了解以下的脑卒中预警症状 缺血性脑卒中的干预原则缺血性脑卒中的干预原则 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的降压治疗的降压治疗 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的调脂治疗的调脂治疗 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的血糖控制的血糖控制 颈动脉狭窄干预措施颈动脉狭窄干预措施 缺血性卒中缺血性

12、卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）的抗栓治疗（二级预防） 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）的行为干预措施（生活指导） 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）的抗栓治疗（二级预防） vv抗血小板治疗抗血小板治疗 vv抗凝治疗抗凝治疗 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）的抗栓治疗（二级预防） 1、非心源性栓塞的缺血性卒中、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙 性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议 使用抗血小板药物，而不

13、能用其他任何药物替代。使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代。 2、缺血性卒中、缺血性卒中/TIA后，应尽早启动抗血小板治疗。后，应尽早启动抗血小板治疗。 3、如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物。、如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物。 4、氯吡格雷（、氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（）、阿司匹林（50325 mg/d）、缓释双嘧）、缓释双嘧 达莫（达莫（200 mg）与阿司匹林（）与阿司匹林（25 mg）复方制剂（）复方制剂（2次次/d）均可作）均可作 为首选的抗血小板药物。为首选的抗血小板药物。 抗血小板治疗 5、依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化

14、治疗。、依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗。 6、动脉粥样硬化性缺血性卒中、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖 尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷（尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷（75mg/d）。）。 7、 8、不适于抗凝的心源性脑栓塞患者，应给予抗血小板治疗。、不适于抗凝的心源性脑栓塞患者，应给予抗血小板治疗。 伴有不稳定性心绞痛、无伴有不稳定性心绞痛、无Q Q波波MIMI或冠脉支架置入术者，氯吡格雷和阿或冠脉支架置入术者，氯吡格雷和阿 司匹林联用司匹林联用( (氯吡格雷氯吡格雷300mg300mg首

15、剂量，此后首剂量，此后75mg/d)+75mg/d)+阿司匹林（阿司匹林（75-75- 150mg/d150mg/d），治疗应持续），治疗应持续9-129-12个月。个月。 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）的抗栓治疗（二级预防） 对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或TIATIA患者，推荐服用患者，推荐服用 抗凝药华法林，并调整剂量（目标抗凝药华法林，并调整剂量（目标INRINR是是2.52.5，INRINR范围范围2.0-3.02.0-3.0）。）。 对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿司匹林对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿司匹

16、林75-100mg/d+75-100mg/d+氯吡氯吡 格雷格雷75mg/d75mg/d。 抗凝治疗 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治疗的抗栓治疗 中危组：中危组：重 要 危 险 因 素 （糖尿病、冠 心病、代谢综 合症、长久吸 烟）发生缺血 性卒中或TIA 阿 司 匹 林阿 司 匹 林 7 5 -7 5 - 150mg/d150mg/d或氯吡或氯吡 格雷格雷75mg/d75mg/d或阿或阿 司匹林和双密哒司匹林和双密哒 莫 的 复 合 制 剂莫 的 复 合 制 剂 25/200 mg bid25/200 mg bid 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA患者危险分层患者危险分层 高危组：

17、高危组： 中危组伴 有粥样硬 化性动脉 狭窄 极高危：极高危： 高危病人 接受脑动 脉支架成 形术 氯 吡 格 雷氯 吡 格 雷 75mg/d75mg/d 阿 司 匹 林阿 司 匹 林 75-150mg/d 75-150mg/d + +氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d75mg/d 非心源性缺血性卒中或非心源性缺血性卒中或TIATIA伴有房颤的缺血性卒中或伴有房颤的缺血性卒中或TIA 服用服用 华法林华法林 调 整 剂 量调 整 剂 量 （ 目 标（ 目 标INR INR 2.5,INR2.5,INR范范 围围2.0-3.02.0-3.0） 不能服用华不能服用华 法林法林 阿 司 匹 林阿 司 匹

18、 林 75-100mg/d75-100mg/d 加氯吡格雷加氯吡格雷 75mg/d75mg/d 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）的抗栓治疗（二级预防） 注意事项注意事项 用药前检查血小板及凝血功能。用药前检查血小板及凝血功能。 服用阿司匹林出现过敏或既往阿司匹林治疗失败的患者，使用服用阿司匹林出现过敏或既往阿司匹林治疗失败的患者，使用 氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/d。 有中高度出血并发症危险的患者，建议使用低剂量阿司匹林，有中高度出血并发症危险的患者，建议使用低剂量阿司匹林， 50-100 mg50-100 mgd d。 轻度皮肤粘膜及活动性消化道出血，出血停止一周

19、后根据临床轻度皮肤粘膜及活动性消化道出血，出血停止一周后根据临床 情况调整用药。情况调整用药。 缺血性脑卒中的干预原则缺血性脑卒中的干预原则 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的调脂治疗的调脂治疗 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的血糖控制的血糖控制 颈动脉狭窄干预措施颈动脉狭窄干预措施 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）的抗栓治疗（二级预防） 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）的行为干预措施（生活指导） 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的降压治疗的降压治疗 患高血压的脑卒中患者的血压控制目标患高血压的脑卒中患者的血压控制目标 高血压患者卒中恢复期，血压应

20、高血压患者卒中恢复期，血压应140/90mmHg140/90mmHg； 心衰或肾功能不全者，血压应心衰或肾功能不全者，血压应130/85 mmHg130/85 mmHg； 糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者，血糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者，血 压应压应130/80mmHg130/80mmHg。 推荐干预方法推荐干预方法 在所有的收缩压在所有的收缩压130mmHg130mmHg或舒张压或舒张压80mmHg80mmHg的病人中，的病人中， 应采用改变生活方式治疗，如控制体重，增加体力活动，限应采用改变生活方式治疗，如控制体重，增加体力活动，限 量饮酒，限盐，强调水果、蔬菜的摄入等。量饮酒

21、，限盐，强调水果、蔬菜的摄入等。 如果患者如果患者(1)(1)收缩压收缩压140 mmHg140 mmHg或舒张压或舒张压90mmHg,(2)90mmHg,(2) 心衰或肾功能不全的患者，收缩压心衰或肾功能不全的患者，收缩压130mmHg130mmHg或舒张压或舒张压85mmHg,85mmHg, (3)(3)糖尿病患者血压糖尿病患者血压130/80mmHg130/80mmHg，应根据个体情况（年龄、，应根据个体情况（年龄、 种族、有效药物），用药物控制血压。种族、有效药物），用药物控制血压。 脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗

22、应酌情慎重。尤其对于双侧颈动脉狭窄应酌情慎重。尤其对于双侧颈动脉狭窄7070者，收缩压不应低者，收缩压不应低 于于150-160mmHg150-160mmHg。 目标血压：目标血压： 双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄70，收缩压不低于，收缩压不低于150-160mmHg ACEI/ARB 、CCB 及其他降压药及其他降压药 目标血压：目标血压：140/90mmHg 肾病肾病/糖尿病糖尿病1周周 不降压不降压 有明确证据的动脉粥样硬化有明确证据的动脉粥样硬化 非低灌注非低灌注 低灌注低灌注 严重脑供血动脉严重脑供血动脉 狭窄狭窄 轻中度脑供血轻中度脑供血 动脉狭窄动脉狭窄 CCB ACEI/ARB

23、试 验 性 降 压试 验 性 降 压 CCB ACEI/ARB 缺血性脑卒中的干预原则缺血性脑卒中的干预原则 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的血糖控制的血糖控制 颈动脉狭窄干预措施颈动脉狭窄干预措施 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）的抗栓治疗（二级预防） 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）的行为干预措施（生活指导） 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的降压治疗的降压治疗 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的调脂治疗的调脂治疗 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的调脂治疗的调脂治疗 在缺血性卒中的二级预防中在缺血性卒中的二级预防中, ,对于缺血性卒中或对于缺血性卒中或T

24、IATIA的的 人群应尽早行血脂检查，对于所有基线人群应尽早行血脂检查，对于所有基线LDL-CLDL-C100MG/DL100MG/DL 的卒中患者，应尽早给与他汀类药物治疗，将的卒中患者，应尽早给与他汀类药物治疗，将LDL-CLDL-C降至降至 100mg/dl 100mg/dl以下。以下。 对于缺血性卒中或对于缺血性卒中或TIATIA复发的极高危人群（伴有冠心复发的极高危人群（伴有冠心 病和病和/ /或糖尿病和或糖尿病和/ /或吸烟和或吸烟和/ /或代谢综合症），基线或代谢综合症），基线LDL-CLDL-C 在在80mg/dl-99mg/dl80mg/dl-99mg/dl的人群，应将的人群

25、，应将LDL-CLDL-C降至降至80mg/dl80mg/dl以下。以下。 对于有确切的大动脉粥样硬化证据，需要介入治疗的缺对于有确切的大动脉粥样硬化证据，需要介入治疗的缺 性卒中或性卒中或TIATIA患者患者, ,或有动脉或有动脉- -动脉栓塞证据的缺血性卒中或动脉栓塞证据的缺血性卒中或 TIATIA患者患者, ,推荐强化他汀治疗。推荐强化他汀治疗。 对于缺血性卒中和对于缺血性卒中和TIATIA的患者建议长期持续他汀类的患者建议长期持续他汀类 药物治疗，使药物治疗，使LDL-CLDL-C水平长期控制在目标值内。水平长期控制在目标值内。 现有资料表明，长期使用他汀类药物是安全的，现有资料表明，

26、长期使用他汀类药物是安全的， 但需要定期监测肝酶、肌酶。如出现肝酶超过正常上但需要定期监测肝酶、肌酶。如出现肝酶超过正常上 限限3 3倍，肌酶超过正常上限倍，肌酶超过正常上限5 5倍，应停药观察。如情况倍，应停药观察。如情况 好转，应在严密监测的基础上换用其它他汀或减量。好转，应在严密监测的基础上换用其它他汀或减量。 对于既往有出血性卒中病史的患者要权衡风险和获益，对于既往有出血性卒中病史的患者要权衡风险和获益， 慎重使用。对于需要与贝特类药物联合治疗的卒中患慎重使用。对于需要与贝特类药物联合治疗的卒中患 者者, ,建议联合使用非诺贝特。建议联合使用非诺贝特。 目 标 值 ：目 标 值 ： L

27、 D L - CL D L - C 降 至降 至 2.1mmol/L(80mg/dL)2.1mmol/L(80mg/dL)以下以下 或下降幅度或下降幅度4040以上。以上。 1 1、有动脉、有动脉- -动脉栓动脉栓 塞证据；塞证据； 2 2、有明确的大动、有明确的大动 脉粥样硬化证据。脉粥样硬化证据。 无论血脂水平是无论血脂水平是 否升高，强化他否升高，强化他 汀治疗。汀治疗。 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA患者危险分层患者危险分层 伴有下列之一：伴有下列之一： 1 1、冠心病；、冠心病； 2 2、糖尿病；、糖尿病； 3 3、持续吸烟；、持续吸烟； 4 4、代谢综合症。、代谢综合症。 5

28、 5、颅内外大动脉、颅内外大动脉 粥样硬化粥样硬化 其 他 缺 血 性 卒 中其 他 缺 血 性 卒 中 /TIA/TIA，基线，基线LDL-LDL- C 2 . 6 m m o l / L C 2 . 6 m m o l / L (100mg/dL)(100mg/dL)者。者。 LDL-C2.1mmol/LLDL-C2.1mmol/L (80mg/dL)(80mg/dL)， 强化他汀治疗。强化他汀治疗。 目 标 值 ：目 标 值 ： L D L - CL D L - C 降 至降 至 2.6mmol/L (100mg/dL)2.6mmol/L (100mg/dL) 或下降幅度或下降幅度303

29、0-40-40。 标准他汀治疗标准他汀治疗 注意事项注意事项 他汀治疗前及治疗中，他汀治疗前及治疗中， 应定期监测临床症状及肝酶应定期监测临床症状及肝酶 （ALTALT）、肌酸激酶（）、肌酸激酶（CKCK）变化，如出现监测指标持续异）变化，如出现监测指标持续异 常并排除其他影响因素常并排除其他影响因素, ,应减量或停药观察。应减量或停药观察。(ALT(ALT正常上正常上 限限3 3倍，倍，CKCK正常上限正常上限5 5倍倍, ,停药观察停药观察) )。 他汀剂量依据药物降脂水平决定，从最小剂量服起，他汀剂量依据药物降脂水平决定，从最小剂量服起， 监测血脂，逐渐加至有效剂量。监测血脂，逐渐加至有

30、效剂量。 强化他汀治疗是指：强化他汀治疗是指：LDL-CLDL-C要降到要降到80mg/dl80mg/dl以下，如果以下，如果 不达到此水平至少使不达到此水平至少使LDL-CLDL-C下降的幅度下降的幅度40%40%。 标准他汀治疗是指：标准他汀治疗是指：LDL-CLDL-C要降到要降到100mg/dl100mg/dl以下或以下或LDLLDL -C-C下降的幅度达下降的幅度达3030-40%-40%。 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的调脂治疗的调脂治疗 缺血性脑卒中的干预原则缺血性脑卒中的干预原则 颈动脉狭窄干预措施颈动脉狭窄干预措施 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）的抗栓治疗

31、（二级预防） 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）的行为干预措施（生活指导） 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的降压治疗的降压治疗 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的调脂治疗的调脂治疗 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的血糖控制的血糖控制 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的血糖控制的血糖控制 饮食和运动是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患饮食和运动是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患 者有典型的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变者有典型的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变 很难使血糖控制达标，应及时采用药物治疗。很难使血糖控制达标，应及时采用药物治疗。 对伴有缺血性脑卒中或对伴有缺血

32、性脑卒中或TIATIA的糖尿病患者，建议在不的糖尿病患者，建议在不 发生低血糖的情况下尽可能接近正常水平。血糖控制目标发生低血糖的情况下尽可能接近正常水平。血糖控制目标 必须遵循个体化原则，老年人、有严重或频发低血糖史以必须遵循个体化原则，老年人、有严重或频发低血糖史以 及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格。及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格。 糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血 脂。虽然所有种类的降压药物都适于控制血压，脂。虽然所有种类的降压药物都适于控制血压， 但多数病人需要但多数病人需要1 1种以上的制剂。因种以上的制剂。因ACEIsA

33、CEIs和和ARBsARBs 对防止肾损害有益，所以被推荐为糖尿病病人的对防止肾损害有益，所以被推荐为糖尿病病人的 首选药物。首选药物。 缺血性脑卒中的干预原则缺血性脑卒中的干预原则 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）的抗栓治疗（二级预防） 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）的行为干预措施（生活指导） 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的降压治疗的降压治疗 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的调脂治疗的调脂治疗 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的血糖控制的血糖控制 颈动脉狭窄干预措施颈动脉狭窄干预措施 颈动脉狭窄干预措施颈动脉狭窄干预措施 对无症状性颈动脉狭窄的患者首选阿司

34、匹林等抗血对无症状性颈动脉狭窄的患者首选阿司匹林等抗血 小板药或他汀类药物治疗。小板药或他汀类药物治疗。 对近期有对近期有TIATIA或近或近6 6个月有缺血性卒中史的同侧颈动个月有缺血性卒中史的同侧颈动 脉严重狭窄脉严重狭窄(70%-99%)(70%-99%)的患者，推荐行颈动脉内膜剥除术的患者，推荐行颈动脉内膜剥除术 （CEACEA）。）。 最近有缺血性卒中或最近有缺血性卒中或TIATIA的同侧颈动脉中度狭窄的同侧颈动脉中度狭窄(50%(50% -69%)-69%)的患者，可以行的患者，可以行CEACEA，但需考虑病人的一些特殊情况，但需考虑病人的一些特殊情况 如：年龄，性别，并发症和始发

35、症状的严重程度等。如：年龄，性别，并发症和始发症状的严重程度等。 对有症状的颈动脉严重狭窄对有症状的颈动脉严重狭窄(70%)(70%)的病人，可以考的病人，可以考 虑使用虑使用CASCAS。 有症状的颈动脉闭塞的病人，不推荐常规行颅内或有症状的颈动脉闭塞的病人，不推荐常规行颅内或 颅外的旁道分流术。颅外的旁道分流术。 颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 手术指征手术指征 无症状患者无症状患者 对于狭窄率对于狭窄率60%且且100%的无症状颈动脉狭窄患者，可考虑进的无症状颈动脉狭窄患者，可考虑进 行颈动脉内膜剥脱术。但须结合患者病情选择行颈动脉内膜剥脱术。但须结合患者病情选择 有症状患者有症状患者

36、 对于对于6个月内有过短暂性脑缺血发作（个月内有过短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中，）或缺血性脑卒中， 且同侧颈动脉高度狭窄（且同侧颈动脉高度狭窄（70%-99%）的患者，建议由围手术期卒中发）的患者，建议由围手术期卒中发 生率和病死率生率和病死率6%的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术（的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术（CEA） 近期发作过近期发作过TIA或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉中度狭窄（或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉中度狭窄（50%- 69%）的患者，建议依据患者的具体情况决定是否实施）的患者，建议依据患者的具体情况决定是否实施CEA。 当狭窄程度当狭窄程度50%时，则不是时，则

37、不是CEA的手术指征。的手术指征。 手术禁忌证手术禁忌证 难控制的高血压。难控制的高血压。 血压高于血压高于24/15kPa（180/110mmHg）时不宜手术。）时不宜手术。 因为严重持续性高血压，手术后易发生颅内出血、心肌梗塞、脑梗塞等。因为严重持续性高血压，手术后易发生颅内出血、心肌梗塞、脑梗塞等。 心肌梗塞后心肌梗塞后6个月以内者手术死亡率明显增加。心绞痛的发生影响心个月以内者手术死亡率明显增加。心绞痛的发生影响心 脏收缩，同样也增加了手术的危险性。脏收缩，同样也增加了手术的危险性。 慢性肾衰、严重肺功能不全、肝功能不全。慢性肾衰、严重肺功能不全、肝功能不全。 特别肥胖、颈强直者，因其

38、体位限制，手术暴露血管困难，易导致局特别肥胖、颈强直者，因其体位限制，手术暴露血管困难，易导致局 部或全身并发症。部或全身并发症。 严重神经功能不全。严重神经功能不全。 恶性肿瘤晚期。恶性肿瘤晚期。 围手术期危险因素的控制围手术期危险因素的控制 严格监测并积极控制血压严格监测并积极控制血压 戒烟戒烟 控制血脂控制血脂 避免大量饮酒避免大量饮酒 抗血小板治疗抗血小板治疗 术前准备术前准备 术前评估心肺肾肝脏及凝血功能。术前评估心肺肾肝脏及凝血功能。 口服华法林者术前三天改用静脉肝素滴入。口服华法林者术前三天改用静脉肝素滴入。 口服氯吡咯雷至少停用口服氯吡咯雷至少停用5 57 7天。手术当日停用阿

39、司匹林。天。手术当日停用阿司匹林。 术前血糖控制在术前血糖控制在10mmol/L10mmol/L以下，血压控制在以下，血压控制在150/90mmHg150/90mmHg 左右。左右。 术后并发症术后并发症 颅神经损伤颅神经损伤 高血压高血压 低血压低血压 高灌注综合征高灌注综合征 脑出血脑出血 癫痫癫痫发作发作 复发性狭窄复发性狭窄 这些并发症中，颅神经损伤和复发性狭这些并发症中，颅神经损伤和复发性狭 窄与术后早期护理无直接关系。窄与术后早期护理无直接关系。 颈动脉支架技术规范颈动脉支架技术规范 适应证适应证 在主动脉弓加全脑血管造影的基础上，颈动脉血管成在主动脉弓加全脑血管造影的基础上，颈动

40、脉血管成 型与支架术的适应证：型与支架术的适应证： 外科手术难以到达部位的症状性严重狭窄外科手术难以到达部位的症状性严重狭窄( (标准：以标准：以NASCETNASCET测测 量标准为依据，狭窄量标准为依据，狭窄70%)70%)； 合并严重内科疾病，需要承担较大外科手术风险的症状性严重合并严重内科疾病，需要承担较大外科手术风险的症状性严重 狭窄狭窄( (标准同上标准同上) )； 合并下列因素之一的症状性严重狭窄合并下列因素之一的症状性严重狭窄( (标准同上标准同上) )：可能需要血：可能需要血 管内治疗的严重纵形病变、与放射损伤有关的狭窄、继发于动脉夹层管内治疗的严重纵形病变、与放射损伤有关的

41、狭窄、继发于动脉夹层 的狭窄、继发于纤维肌营养不良的狭窄、继发于大动脉炎（的狭窄、继发于纤维肌营养不良的狭窄、继发于大动脉炎（TakayasuTakayasu） 的狭窄。的狭窄。 禁忌证禁忌证 神经系统禁忌证神经系统禁忌证 严重神经功能障碍严重神经功能障碍 严重认知障碍严重认知障碍 四周内发生过严重卒中四周内发生过严重卒中 解剖学禁忌证解剖学禁忌证 无法获得安全的血管入路；无法获得安全的血管入路； 主动脉弓严重迂曲；主动脉弓严重迂曲； CCACCA或或ICAICA严重迂曲；严重迂曲； 需要治疗的颅内动脉瘤或动静脉畸形；需要治疗的颅内动脉瘤或动静脉畸形； 禁忌证禁忌证 解剖学禁忌证解剖学禁忌证

42、斑块严重钙化；斑块严重钙化； 病变处血栓形成；病变处血栓形成； 颈动脉完全闭塞；颈动脉完全闭塞； 长条状近乎闭塞长条状近乎闭塞( (线样征线样征) )。 临床禁忌证临床禁忌证 预期寿命预期寿命55年；年； 有服用阿司匹林或噻吩吡啶类药物的禁忌证；有服用阿司匹林或噻吩吡啶类药物的禁忌证； 妨碍对比剂安全应用的肾功能障碍。妨碍对比剂安全应用的肾功能障碍。 术前准备术前准备 术前用药：术前用药： 阿司匹林：阿司匹林：300 mg/d300 mg/d5d5d 氯吡格雷：氯吡格雷：75mg/d75mg/d5d5d 术前准备术前准备 病史和体格检查；病史和体格检查； 神经系统检查和神经系统检查和NIHSS

43、NIHSS评分以记录术前神经功能缺损；评分以记录术前神经功能缺损； 实验室检查：肾功能、肝功能、血脂、血糖、凝血功能和血细胞计数；实验室检查：肾功能、肝功能、血脂、血糖、凝血功能和血细胞计数； 颈动脉和全身动脉狭窄的无创性评价：颈动脉双功能超声、颈动脉和全身动脉狭窄的无创性评价：颈动脉双功能超声、CTACTA或或 CEMRACEMRA、下肢动脉超声、心功能和超声心动；、下肢动脉超声、心功能和超声心动； 既往有过神经系统状的患者进行头颅既往有过神经系统状的患者进行头颅CTCT和和/ /或或MRAMRA检查；检查； 主动脉弓和颈动脉血管造影，有冠心病症状患者联合做冠脉造影主动脉弓和颈动脉血管造影，

44、有冠心病症状患者联合做冠脉造影。 签署知情同意书签署知情同意书 适当补液适当补液 手术操作步骤要点手术操作步骤要点 适度镇静适度镇静 应用特殊设计的头架固定头部应用特殊设计的头架固定头部 对侧手握可挤压的玩具对侧手握可挤压的玩具 仔细监测血流动力学和心律仔细监测血流动力学和心律 建立血管入路建立血管入路 静脉注射肝素使静脉注射肝素使ACTACT维持在维持在250250300s300s 放置颈动脉鞘或导引导管放置颈动脉鞘或导引导管 放置颈动脉保护器放置颈动脉保护器-EPD-EPD 手术操作步骤要点手术操作步骤要点 展开颈动脉保护器展开颈动脉保护器-EPD-EPD 选择性静脉注射阿托品选择性静脉注

45、射阿托品 球囊扩张球囊扩张 释放支架释放支架 必要时再次球囊扩张必要时再次球囊扩张 如果存在双侧病变，仅行单侧支架置入术如果存在双侧病变，仅行单侧支架置入术 同侧颈动脉和颅内循环的术后血管造影同侧颈动脉和颅内循环的术后血管造影 术后处理术后处理 ACT50sACT50s时撤出动脉鞘，在操作者的判断下使用血管闭时撤出动脉鞘，在操作者的判断下使用血管闭 合装置；合装置； 血流动力学监测；血流动力学监测； 争取早期下床活动；争取早期下床活动； 阿司匹林阿司匹林8l8l一一325mg/d325mg/d，长期服用；，长期服用； 氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/d，至少服用，至少服用30d30d，甚

46、至服用半年到一年；，甚至服用半年到一年； 神经系统检查和神经系统检查和NIHSSNIHSS评分以记录术后神经功能缺损；评分以记录术后神经功能缺损； 术后术后30d30d、6 6个月和每年个月和每年1 1次进行颈动脉超声检查。次进行颈动脉超声检查。 并发症并发症 心血管系统心血管系统 血管迷走反射血管迷走反射(5(51010) ) 血压减压反应血压减压反应(5(51010) ) 心肌梗死心肌梗死MI(1MI(1) ) 颈动脉颈动脉 颈动脉颈动脉夹层夹层(1(1) ) 血栓形成血栓形成(l(l) ) 颈动脉颈动脉穿孔穿孔(l(l) ) CCACCA狭窄或闭塞狭窄或闭塞(5(5l0l0) ) 短暂性

47、血管痉挛短暂性血管痉挛(10(101515) ) 支架再狭窄支架再狭窄(3(35 5) ) 并发症并发症 神经系统神经系统 TIA(1TIA(12 2) )； 卒中卒中(2(23 3) )； 颅内出血颅内出血(l(l) )； 过度灌注综合征过度灌注综合征(1(1) )； 癫痫性发作癫痫性发作(1(1) )。 一般并发症一般并发症 穿刺部位损伤穿刺部位损伤(5(5) )； 输血输血(2(23 3) )； 造影造影剂性肾病剂性肾病(2(2) )； 造影剂过敏造影剂过敏反应反应(1(1) )； 死亡（死亡（1 1）。）。 缺血性脑卒中相关危险因素缺血性脑卒中相关危险因素 高血压或者正在服用降压药物 高胆固醇血症或者正在服用降血脂药物 糖尿病 年龄超过50岁 心房纤维性颤动或有其它的心脏疾病 呼吸睡眠暂停 直系亲属中有过卒中或心脏病史 吸烟 主要危险因