ICU护理记录单书写

1、ICUICU护理文书书写规范护理文书书写规范 内 容 护理文书书写 概念、意义、概念、意义、 规范、内容规范、内容 我科书我科书 写情况写情况 原因分析及原因分析及 持续改进持续改进 成成 的的 文文 字，字， 符符 号，号， 图图 表表 等等 资资 料料 的的 总总 称称 n包包 括括 体体 温温 单，单， 护护 理理 记记 录录 单，单， 手手 术术 护护 理理 记记 录，录， 长长 期期 医医 嘱嘱 单，单， 临临 时时 医医 嘱嘱 单，单， 病病 室室 护护 理理 交交 班班 报报 告告 等。等。 n是是 护护 理理 工工 作作 的的 全全 面面 记记 录，录， 是是 正正 确确 诊诊

2、 断，断， 抉抉 择择 治治 疗疗 和和 护护 理理 的的 科科 学学 依依 据，据， 体体 现现 着着 医医 院院 医医 疗，疗， 护护 理理 质质 量，量， 管管 理理 水水 平平 和和 护护 士士 业业 务务 素素 质质， 也也 是是 临临 床床 教教 学学 与与 科科 研研 的的 重重 要要 资资 料。料。 意 护护 理理 质质 量量 的的 重重 要要 内内 容。容。 v护护 理理 文文 书书 是是 病病 人人 诊诊 断，断， 抢抢 救，救， 治治 疗，疗， 康康 复复 的的 重重 要要 依依 据。据。 v护护 理理 文文 书书 是是 教教 学，学， 科科 研研 的的 重重 要要 资资

3、 料。料。 v护护 理理 文文 书书 是是 护护 患患 纠纠 纷纷 判判 定定 法法 律律 责责 任任 的的 重重 要要 佐佐 证。证。 根根 据据 医医 疗疗 事事 故故 条条 例例 规规 定，定， 体体 温温 单，单， 医医 嘱嘱 单，单， 护护 理理 记记 录录 属属 于于 病病 人人 复复 印印 或或 复复 制制 资资 料料 的的 范范 围，围， 因因 此此 具具 有有 法法 律律 效效 力力。 护 理 文 书 书 用用 中中 文文 和和 医医 学学 术术 语。语。 v护护 理理 文文 件件 书书 写写 应应 当当 文文 字字 工工 整、整、 字字 迹迹 清清 楚、楚、 表表 述述 准

4、准 确、确、 语语 句句 通通 顺、顺、 标标 点点 正正 确。确。 v护护 理理 文文 件件 书书 写写 应应 当当 客客 观、观、 真真 实、实、 准准 确、确、 及及 时、时、 完完 整，整， 规规 范。范。 v护护 理理 文文 件件 应应 当当 按按 规规 定定 的的 格格 式式 和和 内内 容容 书书 写，写， 各各 栏栏 目目 填填 写写 齐齐 全，全， 并并 有有 相相 应应 医医 务务 人人 员员 签签 全全 名。名。 v护护 理理 文文 件件 书书 写写 过过 程程 中中 出出 现现 错错 别别 字字 时，时， 应应 当当 用用 同同 色色 笔笔 双双 线线 画画 在在 错错

5、 字字 上，上， 不不 得得 采采 用用 刮、刮、 擦、擦、 粘、粘、 涂涂 等等 方方 法法 掩掩 盖盖 或或 去去 除除 原原 来来 的的 字字 迹，迹， 要要 求求 保保 持持 原原 记记 录录 清清 楚楚 可可 辩。辩。 v实实 习习 期期 和和 试试 用用 期期 护护 理理 人人 员员 记记 录录 的的 护护 理理 文文 件，件， 应应 有有 本本 机机 构构 合合 法法 职职 业业 护护 理理 人人 员员 审审 阅、阅、 修修 改改 并并 签签 名名 （ 红红 笔笔 签签 于于 书书 写写 者者 左左 侧）侧） v因因 抢抢 救救 危危 重重 病病 人，人， 未未 能能 及及 时时

6、 书书 写写 的，的， 有有 关关 护护 理理 人人 员员 应应 当当 在在 抢抢 救救 结结 束束 后后 6 6 小小 时时 内内 立立 即即 据据 实实 补补 记。记。 I C U 护 理 记 况、况、 护护 理理 措措 施施 及及 效效 果。果。 n2. 手手 术术 患患 者者 要要 记记 录录 手手 术术 方方 式、式、 麻麻 醉醉 方方 式、式、 及及 伤伤 口口 敷敷 料料 渗渗 出出 等等 情情 况。况。 n3. 详详 细细 记记 录录 各各 引引 流流 管管 道道 的的 名名 称、称、 引引 流流 方方 式、式、 引引 流流 液液 的的 色、色、 形形 状、状、 量量 等。等。

7、 n4. 详详 细细 记记 录录 各各 留留 置置 管管 道道 的的 部部 位、位、 名名 称、称、 刻刻 度、度、 通通 畅畅 等。等。 n5. 生生 命命 体体 征征 及及 意意 识识 瞳瞳 孔孔 至至 少少 每每 小小 时时 记记 录录 一一 次、次、 重重 要要 治治 疗疗 护护 理理 记记 录录 要要 精精 确确 到到 分分 钟。钟。 n6. 记记 录录 特特 殊殊 检检 查、查、 特特 殊殊 治治 疗疗 结结 果果 及及 患患 者者 的的 反反 应应 情情 况。况。 n7. 抢抢 救救 后后 六六 小小 时时 内内 完完 成成 护护 理理 记记 录。录。 n8. 专专 科科 观观

8、察察 记记 录录 按按 科科 内内 要要 求求 统统 一一 规规 定定 记记 录。录。 特 殊 检 有 一 定 危 险 性， 可 能 产 生 不 良 后 果 的 检 查 和 治 疗； （ 二） 由 于 患 者 体 质 特 殊 或 者 病 情 危 重， 可 能 对 患 者 产 生 不 良 后 果 和 危 险 的 检 查 和 治 疗。 （ 三） 临 床 试 验 性 检 查 和 治 疗； （ 四） 收 费 可 能 对 患 者 造 成 较 大 经 济 负 担 的 检 查 和 治 疗。 （ 如 我 科 常 见 气 管 切 开、 气 管 插 管、 深 V 置 管 等） 护 理 记 护 理 工 作 的 记

9、载。 体 现 为 病 人 解 决 问 题 的 过 程。 n是 医 生 观 察 诊 疗 效 果、 调 整 治 疗 方 案 的 重 要 依 据。 n衡 量 护 理 质 量 的 重 要 资 料， 书 写 质 量 直 接 反 映 护 士 的 文 化 素 质、 思 维 方 法、 知 识 范 围、 工 作 能 力。 我 科 护 理 医 嘱 漏 签 字。 n2. 输 血 核 对、 记 录、 不 良 反 应 单 填 写 及 时 规 范。 n3. 护 理 记 录 单 入 量 栏 记 录 全 面、 整 洁。 n4. 病 历 分 管 责 任 护 士 对 出 院 病 历 整 理 及 时、 终 末 质 量 把 关 严

10、格。 我 科 护 理 文 书 书 写 质 我 科 护 理 文 书 书 写 质 我我 科科 护护 理理 文文 缺 陷 相 关 缺 陷 相 关 接接 受受 检检 查、查、 治治 疗、疗、 用用 药药 后后 观观 察察 不不 及及 时时 或或 未未 记记 录录 效效 果果 和和 患患 者者 反反 应。应。 主主 要要 见见 于于 病病 情情 初初 期期 变变 化化 时时 未未 及及 时时 记记 录，录， 待待 病病 情情 进进 一一 步步 恶恶 化化 时时 再再 进进 行行 回回 忆忆 性性 描描 述。述。 n4. 护护 理理 措措 施施 落落 实实 后后 缺缺 评评 价价 记记 录，录， 对对 采

11、采 取取 护护 理理 措措 施施 后后 无无 效效 果果 评评 价；价； n5. 转转 科科 患患 者者 记记 录录 衔衔 接接 不不 上，上， 对对 需需 要要 下下 一一 班班 执执 行行 的的 护护 理理 措措 施施 缺缺 乏乏 交交 待待 记记 录录 n6. 特特 别别 是是 关关 键键 内内 容容 缺缺 乏乏 整整 体体 观观 念念 和和 动动 态态 观观 察察 记记 录，录， 不不 能能 体体 现现 护护 理理 程程 序序 （ 评评 估、估、 诊诊 断、断、 计计 划、划、 实实 施、施、 评评 价）价） 缺 陷 相 关 组组 织织 欠欠 佳，佳， 或或 书书 写写 出出 现现 较

12、较 大大 失失 误误 时，时， 为为 了了 保保 证证 书书 面面 的的 整整 洁洁 清清 晰，晰， 只只 好好 将将 整整 张张 记记 录录 单单 重重 抄，抄， 这这 使使 得得 记记 录录 看看 上上 去去 过过 于于 工工 整，整， 像像 一一 次次 性性 完完 成，成， 真真 实实 的的 记记 录录 反反 倒倒 看看 上上 去去 “ 不不 真真 实实” 了。了。 n8. 护护 理理 人人 力力 资资 源源 缺缺 乏，乏， 护护 士士 超超 负负 荷荷 工工 作，作， 工工 作作 经经 验验 缺缺 乏乏 等等 等等 也也 可可 能能 造造 成成 护护 理理 记记 录录 质质 量量 缺缺

13、 陷陷。 缺 陷 相 关 我 科 护 理 文 书 的的 紧紧 迫迫 性性 及及 重重 要要 意意 义。义。 组组 织织 护护 理理 人人 员员 学学 习习 相相 关关 法法 律律 法法 规规 及及 护护 理理 文文 件件 书书 写写 规规 范范 使使 每每 位位 护护 士士 认认 识识 到到 认认 真、真、 准准 确、确、 及及 时时 书书 写写 护护 理理 文文 件件 的的 重重 要要 性性 和和 必必 要要 性，性， 教教 育育 护护 士士 规规 范范 护护 理理 行行 为。为。 n用用 法法 律律 来来 维维 护护 患患 者者 及及 自自 己己 的的 正正 当当 权权 益。益。 n n

14、我 科 护 理 文 书 写写 原原 则则 并并 灵灵 活活 运运 用。用。 n2.2. 质质 控控 护护 士士 积积 极极 发发 挥挥 作作 用，用， 护护 士士 长长 及及 时时 质质 控。控。 n3.3. 责责 任任 护护 士士 要要 经经 常常 对对 自自 己己 分分 管管 的的 病病 历历 进进 行行 自自 查、查、 自自 评、评、 自自 我我 完完 善。善。 n4.4. 加加 强强 书书 写写 责责 任任 心，心， 按按 规规 范范 要要 求求 认认 真真 完完 成，成， 护护 士士 写写 完完 记记 录录 后后 及及 时时 检检 查查 有有 无无 漏漏 记记 错错 记，记， 并并

15、及及 时时 修修 改，改， 这这 也也 是是 自自 我我 提提 高高 的的 过过 程，程， 并并 注注 意意 保保 持持 护护 理理 记记 录录 的的 原原 始始 性性 和和 完完 整整 性。性。 我 科 护 理 文 书 行行 口口 头头 医医 嘱。嘱。 n6.6. 培培 养养 护护 士士 “ 记记 你你 所所 做做 的，的， 做做 你你 所所 记记 的的” 这这 一一 实实 事事 求求 是是 的的 工工 作作 作作 风，风， 并并 告告 诫诫 护护 士士 在在 护护 理理 工工 作作 中中 重重 要要 的的 护护 理理 行行 为为 都都 应应 当当 在在 护护 理理 记记 录录 中中 留留

16、有有 证证 据据 n7.7. 注注 意意 护护 理理 记记 录录 的的 双双 刃刃 性，性， 即即 对对 护护 士士 能能 起起 到到 保保 护护 作作 用，用， 也也 可可 以以 是是 保保 护护 患患 者者 合合 法法 权权 益益 的的 依依 据。据。 n8.8. 加加 强强 医医 学学 护护 理理 知知 识识 技技 能能 学学 习，习， 使使 知知 识识 融融 会会 于于 实实 际际 工工 作作 中，中， 护护 理理 记记 录录 不不 仅仅 可可 以以 作作 为为 法法 律律 依依 据，据， 更更 重重 要要 的的 是是 体体 现现 护护 士士 的的 专专 业业 知知 识、识、 观观 察

17、察 问问 题、题、 分分 析析 解解 决决 问问 题题 的的 能能 力。力。 护 理 文 书 书 写 护 理 文 书 书 写 检检 查查 治治 疗疗 用用 药药 及及 手手 术术 前前 后后 随随 时时 记。记。 n三三 重重 点：点： 重重 点点 记记 录录 客客 观观 事事 实，实， 重重 点点 记记 录录 护护 理理 行行 为，为， 重重 点点 记记 录录 护护 士士 确确 实实 做做 过过 的的 事事 情。情。 n三三 个个 不不 能：能： 主主 观观 的的 描描 述、述、 判判 断、断、 结结 论论 不不 能能 有，有， （ 如如 血血 压压 测测 不不 出出 等）等） 自自 相相

18、矛矛 盾盾 的的 记记 录录 不不 能能 有，有， （ H R 1 6 0 次）次） ， 含含 糊糊 其其 辞辞 的的 记记 录录 不不 能能 有。有。 怎 有有 动动 态态 观观 察察 记记 录；录； n3. 对对 病病 情情 变变 化化 护护 理理 问问 题题 处处 理理 后后 有有 效效 果果 评评 价，价， n4. 对对 特特 殊殊 检检 查、查、 特特 殊殊 治治 疗、疗、 与与 护护 理理 有有 关关 的的 阳阳 性性 体体 征征 用用 词词 或或 描描 述述 准准 确，确， 使使 用用 规规 范范 医医 学学 术术 语，语， 无无 涂涂 改、改、 漏漏 项项 及及 错错 别别 字

19、。字。 n5. 要要 让让 阅阅 读读 者者 看看 到到 事事 由由 （ 主主 诉）诉） 、 依依 据据 （ 体体 检、检、 辅辅 检）检） 及及 结结 论论 （ 诊诊 断、断、 护护 理理 措措 施）施） 让让 阅阅 读读 者者 能能 够够 获获 知知 护护 士士 的的 工工 作作 思思 路，路， 记记 录录 力力 求求 完完 整、整、 充充 分、分、 具具 有有 逻逻 辑辑 性。性。 小 结 2 传传 至至 今今 的的 诊诊 疗疗 手手 段，段， 讲讲 究究 医医 生生 与与 患患 者者 间间 的的 沟沟 通通 交交 流，流， 在在 表表 达达 病病 史史 上，上， 患患 者者 与与 家家 属，属， 甚甚 至至 同同 一一 患患 者者 在在 不不 同同 时时 间间 回回 答答 的的 病病 史史 情情 况况 也也 有有 不不 一一 致致 之之