血脂异常的治疗

1、冠心病冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病的危险因素冠心病的危险因素 可以改变的可以改变的 v吸烟吸烟 v高脂血症高脂血症 v高血压高血压 v糖尿病糖尿病 v肥胖肥胖 v紧张紧张 v缺乏锻炼缺乏锻炼 不能改变的不能改变的 v遗传因素遗传因素 v性别性别男性比女男性比女 性较易患冠心病性较易患冠心病 v年龄：年龄： 老年人易患老年人易患 血清总胆固醇下降血清总胆固醇下降1%1%， 冠心病的发生率下降冠心病的发生率下降2%2% 只要有冠心病，不论您血脂只要有冠心病，不论您血脂 高与不高，均应服用调脂药！高与不高，均应服用调脂药！ 病情严重时需要应用扩张血管药物及手术治疗

2、病情严重时需要应用扩张血管药物及手术治疗 阿司匹林阿司匹林 (Aspirin)(Aspirin) - -受体阻滞剂受体阻滞剂 ( ( -receptor block-receptor block 调脂疗法调脂疗法 (Cholesterol)(Cholesterol) 饮食及糖尿病控制饮食及糖尿病控制 Diet & Diabetes controlDiet & Diabetes control 锻炼、加强运动锻炼、加强运动 Exercise & EducationExercise & Education 适用于：大动适用于：大动 脉一两处狭窄脉一两处狭窄 的患者的患者 同时应服用调脂同时应服用调

3、脂 药物以预防动脉药物以预防动脉 的退化的退化 适用于：病情适用于：病情 严重的患者，严重的患者， 对缓解心绞痛对缓解心绞痛 非常有效。非常有效。 同时应服用调脂同时应服用调脂 药物以预防动脉药物以预防动脉 的退化的退化 根本在于：防止动脉粥样硬化的根本在于：防止动脉粥样硬化的 产生和发展！产生和发展！ 血脂是血中所含脂质的总称。血脂是血中所含脂质的总称。 主要包括：主要包括： 胆固醇胆固醇 （Cholesterol TCCholesterol TC） 甘油三酯（甘油三酯（Triglycerides TGTriglycerides TG） 还有：还有： 磷脂磷脂 、脂肪酸等其他多种物质。、脂肪

4、酸等其他多种物质。 血脂的来源血脂的来源 大部分由食物摄取，少部分由机体合成大部分由食物摄取，少部分由机体合成 绝大部分（绝大部分（60-80%60-80%）由机体合成，食物来）由机体合成，食物来 源仅占少数源仅占少数 内源性内源性 外源性外源性 LDL-C胆固醇胆固醇甘油三酯甘油三酯HDL-C 什么是高血脂什么是高血脂? ? 或或 M 有高血脂家族史有高血脂家族史 M 体型肥胖者体型肥胖者 M 中老年人中老年人 M 长期高糖饮食长期高糖饮食 M 绝经后妇女绝经后妇女 M 长期吸烟、酗酒长期吸烟、酗酒 M 习惯于静坐的人习惯于静坐的人 M 精神紧张精神紧张 M 患肝肾疾病、糖患肝肾疾病、糖 尿

5、病、高血压事半功尿病、高血压事半功 倍倍 高血脂的危害高血脂的危害 血脂增多血脂增多, , 形成形成“血稠血稠” 血管壁中沉积血管壁中沉积, 形成粥样斑块形成粥样斑块 斑块增多斑块增多/ /增大，增大， 堵塞血管堵塞血管 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块（横切面）（横切面） 坏死中心坏死中心 细胞碎片细胞碎片 胆固醇结晶胆固醇结晶 胆固醇酯胆固醇酯 钙质钙质正常动脉构造正常动脉构造异常动脉构造异常动脉构造 外膜外膜 内膜：主要包含内膜：主要包含 内皮细胞内皮细胞 中膜，主要中膜，主要 包含包含平滑肌平滑肌 细胞细胞 纤维帽纤维帽 增殖的平滑肌增殖的平滑肌 胶原细胞胶原细胞 细胞内外脂质细胞内外

6、脂质 泡沫细胞泡沫细胞 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块 损伤破裂损伤破裂 急性事件：急性事件： 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 心肌梗死心肌梗死 脑中风、猝死脑中风、猝死 粥样斑块期粥样斑块期 纤维斑块期纤维斑块期 脂斑脂纹期脂斑脂纹期 粥样斑块期粥样斑块期 纤维斑块期纤维斑块期 脂斑脂纹期脂斑脂纹期 调节饮食结调节饮食结 构构 改善生活方改善生活方 式式 药物治疗药物治疗 : 动物性脂肪、动物的内脏、蛋黄、鱿鱼；动物性脂肪、动物的内脏、蛋黄、鱿鱼； : 蔬菜蔬菜 、水果、水果 、豆类及豆制品、豆类及豆制品 、海产品、海产品 （海带、海鱼）、粗粮（燕麦、玉米、黑（海带、海鱼）、粗粮（燕麦、玉米、黑

7、 木耳）等。木耳）等。 有氧运动有氧运动 n 他汀类他汀类 n 贝特类贝特类 n 烟酸类烟酸类 n 胆酸螯合剂胆酸螯合剂 n 胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂 n 其他其他: 普罗布考普罗布考, -3脂肪酸脂肪酸 高脂血症的治疗 了解治疗目标 改善生活方式 坚持药物治疗 调节各血脂参数，调节各血脂参数， 并达到推荐的治疗目标值并达到推荐的治疗目标值 血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则 心血管危险因素 血脂水平 危险评估危险评估 决定治疗决定治疗 确定目标值确定目标值 达标达标 血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值 mg/dl(mmol/L) 危险等级危

8、险等级TLC开始开始药物治疗开始药物治疗开始治疗目标值治疗目标值 低危：低危： 10年危险性年危险性5% TC240(6.22) LDL-C 160(4.14) TC270(6.99) LDL-C 190(4.92) TC240(6.22) LDL-C 160(4.14) 中危中危： 10年危险性年危险性5-10 TC 200(5.18) LDL-C 130(3.37) TC 240（6.22） LDL-C160(4.14) TC 200(5.18) LDL-C 130(3.37) 高危：高危：CHD或或CHD等等 危症，或危症，或10年危险性年危险性 10-15 TC 160(4.14) L

9、DL-C 100(2.6) TC 160(4.14) LDL-C 100(2.59) TC 160(4.14) LDL-C 100(2.59) 极高危：急性冠脉综极高危：急性冠脉综 合征，或缺血性心血合征，或缺血性心血 管病合并糖尿病管病合并糖尿病 TC 120(3.11) LDL-C 80(2.07) TC 160(4.14) LDL-C 80(2.07) TC 120(3.11) LDL-C 80(2.07) 极高危人群的定义极高危人群的定义 缺血性心血管病合并缺血性心血管病合并: n 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 n 糖尿病糖尿病 心血管病合并心血管病合并: n 多重危险因素多重危险因素

10、(特别是糖尿病特别是糖尿病) n 严重及未得到很好控制的危险因素严重及未得到很好控制的危险因素(特特 别是长期吸烟别是长期吸烟) n 代谢综合征的多重危险因素代谢综合征的多重危险因素 (特别是特别是 TG200mg/dL+非非HDL-C130mg/dL, 伴有伴有HDL-C55岁，男性， 吸烟）：至少为中等高危 血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗 类别类别循证医学证据循证医学证据降脂疗效降脂疗效安全性安全性 他汀类他汀类 冠心病死亡率和致残率明显降低冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、 LIPID、WOSCOPS和和AFCAPS/TexCAPS)， 尤其是总死亡率显著降低尤其是总死

11、亡率显著降低(AVERT、MIRACL、 LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE- IT、TNT和和IDEAL) LDL-C明显明显 HDL-C TG 耐受性良好耐受性良好 肝脏转氨酶升高肝脏转氨酶升高 肌病肌病 贝特类贝特类 可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要 冠脉事件冠脉事件(临床试验包括临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、 DAIS、FIELD等证实等证实) TG明显明显肌病肌病(吉非罗齐吉非罗齐) 烟酸烟酸 降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率 (临床试验包括临床试验包括CDP、C

12、LAS、FATS、HATS、 ARBITER2等证实等证实) TG HDL-C 明显明显 不良反应有：不良反应有： 颜面潮红、高血颜面潮红、高血 糖、高尿酸、上糖、高尿酸、上 消化道不适消化道不适 胆酸螯合胆酸螯合 剂剂 N/A LDL-C 不良反应有：不良反应有： 胃肠不适，便秘胃肠不适，便秘 胆固醇吸胆固醇吸 收抑制剂收抑制剂 (依折麦布依折麦布) N/A 与他汀合用：与他汀合用： LDL-C明显明显 HDL-C 明显明显 TG明显明显 良好良好 n 贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐 n 烟酸类：烟酸缓释制剂烟酸类：烟酸缓释制剂 n 胆酸螯合剂胆酸螯

13、合剂(调脂树脂类调脂树脂类)：考来烯胺、考来替泊：考来烯胺、考来替泊 n 胆固醇吸收抑制剂：依折麦布胆固醇吸收抑制剂：依折麦布 n 其他其他 -3脂肪酸脂肪酸 普罗布考普罗布考 n 他汀他汀 + + 依折麦布依折麦布 n 他汀他汀 + + 贝特贝特 n 他汀他汀 + + 烟酸烟酸 n 他汀他汀 + + 胆酸螯合剂胆酸螯合剂 n 他汀他汀 + + - -3 3脂肪酸脂肪酸 在他汀基础上的联合调脂药物治疗在他汀基础上的联合调脂药物治疗 主要药物主要药物联合药物联合药物LDL-C改变改变HDL-C改变改变TG改变改变 他汀他汀依折麦布依折麦布 他汀他汀胆酸螯合剂胆酸螯合剂 他汀他汀贝特类贝特类 他汀

14、他汀烟酸烟酸 他汀他汀-3脂肪酸脂肪酸 1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等) 达标、安全达标、安全 未达标未达标 6-12月复查月复查 调整剂量调整剂量 达标达标 安全安全 2. 48周复查周复查 6-12月复查月复查 血脂异常治疗的其他措施血脂异常治疗的其他措施 n外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植 等，现已基本不用 n基因治疗技术尚不成熟 n透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀 类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家 族性高胆固醇血症患者 糖尿病糖尿病 n LDL-C 作为首要治疗目标： 治疗目标为 LDL-C5.65mmo

15、l/L (500/dl)，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TG n在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患 者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类 老年人血脂异常的治疗老年人血脂异常的治疗 n老年人降脂治疗同样获益 n老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之 老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学 改变，易于发生药物相互作用和不良反应 n降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大， 在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量 血脂控制不理想的原因 很多人对高脂血症的危害了解不够 过分相信饮食疗法而忽略药物治疗 相信广告宣传误导，服用一些疗效不确

16、切的 药物 对血脂治疗缺乏正确认识 很多人把血脂降至正常后就停药(这是很不正 确的) 注意：降脂药物需要长期服用！ 成功治疗的要素 选择合适的药物和剂量 监测治疗效果 复查血脂，如未达标，要调整药物或 者剂量 坚持服药 冠心病冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 血脂是血中所含脂质的总称。血脂是血中所含脂质的总称。 主要包括：主要包括： 胆固醇胆固醇 （Cholesterol TCCholesterol TC） 甘油三酯（甘油三酯（Triglycerides TGTriglycerides TG） 还有：还有： 磷脂磷脂 、脂肪酸等其他多种物质。、脂肪酸等其他多种物质。 M

17、 有高血脂家族史有高血脂家族史 M 体型肥胖者体型肥胖者 M 中老年人中老年人 M 长期高糖饮食长期高糖饮食 M 绝经后妇女绝经后妇女 M 长期吸烟、酗酒长期吸烟、酗酒 M 习惯于静坐的人习惯于静坐的人 M 精神紧张精神紧张 M 患肝肾疾病、糖患肝肾疾病、糖 尿病、高血压事半功尿病、高血压事半功 倍倍 高血脂的危害高血脂的危害 血脂增多血脂增多, , 形成形成“血稠血稠” 血管壁中沉积血管壁中沉积, 形成粥样斑块形成粥样斑块 斑块增多斑块增多/ /增大，增大， 堵塞血管堵塞血管 调脂基本原则 根据危险分层 个体化调脂 心血管病综合危险：低危，中危， 高危，极高危 干预强度：不同之目标水平 n 贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐贝特