血流动力学监控

1、血流动力学监控血流动力学监控 麻醉学系麻醉学系 山西医科大学山西医科大学 第一临床医学院麻醉学教研室第一临床医学院麻醉学教研室 第一医院麻醉科第一医院麻醉科 韩冲芳韩冲芳 教授教授 大纲要求大纲要求 1掌握动脉压、中心静脉压、肺动脉掌握动脉压、中心静脉压、肺动脉 压和肺动脉楔压、心排血量的监测压和肺动脉楔压、心排血量的监测 （方法、适应症、临床意义）（方法、适应症、临床意义） 2了解循环血流动力学的调控了解循环血流动力学的调控 血流动力学监测是反映心脏、血血流动力学监测是反映心脏、血 管、血液、组织的氧供氧耗等方面的管、血液、组织的氧供氧耗等方面的 功能指标，为临床麻醉和临床治疗提功能指标，为

2、临床麻醉和临床治疗提 供数字化依据。供数字化依据。 无创伤性血流动力学监测（无创伤性血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring） 创伤性血流动力学监测（创伤性血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring） 血流动力学监测方法的选择 临床应根据患者的病情与治疗的需要临床应根据患者的病情与治疗的需要 考虑具体实施的监测方法。考虑具体实施的监测方法。 选用监测方法时应充分权衡利弊，掌选用监测方法时应充分权衡利弊，掌 握好适应症。握好适应症。 监测动脉压力变化监测动脉压力变化 心率心率 皮肤色泽皮肤色泽 尿量尿量 CVP Sw

3、an-Ganz导管导管 右房压（右房压（RAP） 右室压（右室压（RVP） 肺动脉压（肺动脉压（PAP） 肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWP） 心排血量（心排血量（CO） 计算下列参数： SVR、PVR、PCW、RCW、SV、LSVW、RSVW、 CI、SVRI、PVRI、LCWI、RCWI、SVI、LSVWI、 RSVWI。 患者身高、体重、心率、动脉压患者身高、体重、心率、动脉压 血流动力学监测的综合评估时血流动力学监测的综合评估时 应注意：应注意： （1）连续、动态监测）连续、动态监测 （2）全面、深入了解病情）全面、深入了解病情 （3）正确分析、判断、处理和抢救）正确分析、判断、处理和抢

4、救 危重病人危重病人 第一节第一节 血流动力学的临床监测血流动力学的临床监测 一、动脉压监测一、动脉压监测 （1）听诊测压法听诊测压法 （2）自动无创测压法（自动无创测压法（ANIBP或或NIBP） 2有创、直接动脉内测压法有创、直接动脉内测压法 （二）（二）临床意义临床意义 1无创、间接测压法无创、间接测压法 （一）测定方法（一）测定方法 听诊测压法听诊测压法 （auscultatory method） 放气过程中听到：放气过程中听到： 第一响亮的柯氏音第一响亮的柯氏音 收缩压收缩压 柯氏音变音柯氏音变音舒张压舒张压 最标准的测压法最标准的测压法 自动无创测压法自动无创测压法 （automa

5、ted noninvasive blood pressure, ANIBP或或NIBP） 是当今临床、临床麻醉和是当今临床、临床麻醉和ICU中使用最广的血中使用最广的血 压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点， 是现代心血管监测史上的重大突破之一。是现代心血管监测史上的重大突破之一。 优点优点 无创伤性无创伤性 操作简便操作简便 适用范围广适用范围广 按时按需按时按需 缺点缺点 不可能迅速、实时、连续地了解动脉压不可能迅速、实时、连续地了解动脉压 力的改变力的改变 危重病人抢救时不能满足临床的需要危重病人抢救时不能满足临床的需要 外周血管严重收缩外周

6、血管严重收缩 血容量不足血容量不足 低血压低血压 不易准确测定不易准确测定 动脉动脉 血压血压 有创直接动脉内测压法有创直接动脉内测压法 能够反映每一个心动周期的血压能够反映每一个心动周期的血压 变化情况。变化情况。 常用测压的部位：常用测压的部位： 桡动脉桡动脉 足背动脉足背动脉 股动脉股动脉 桡动脉穿刺方法及示意图桡动脉穿刺方法及示意图 适应证适应证 心血管手术心血管手术 血流动力学波动大的手术血流动力学波动大的手术 大量出血病人手术大量出血病人手术 各类休克、严重血压、危重病人手术各类休克、严重血压、危重病人手术 术中需血液稀释和控制性降压术中需血液稀释和控制性降压 需反复抽取动脉血样作

7、血气分析需反复抽取动脉血样作血气分析 Allens试验试验 目的：目的：判断尺动脉循环是否良好，是否判断尺动脉循环是否良好，是否 会因桡动脉插管后的阻塞或栓塞而影响会因桡动脉插管后的阻塞或栓塞而影响 手部的血流灌注。手部的血流灌注。 结果：结果：正常时小于正常时小于57s，平均，平均3s；8 15s为可疑；为可疑；15s为供血不足。为供血不足。 大于大于7s为为Allens试验阳性，禁止该试验阳性，禁止该 侧桡动脉穿刺。侧桡动脉穿刺。 穿刺部位皮肤感染及严重凝血功能穿刺部位皮肤感染及严重凝血功能 异常病人禁忌动脉置管。异常病人禁忌动脉置管。 Allens试验方法试验方法 动脉穿刺的并发症动脉穿

8、刺的并发症 栓塞栓塞 感染感染 出血出血 动脉瘤动脉瘤 动静脉瘘动静脉瘘 有创动脉测压的注意事项有创动脉测压的注意事项 直接测压与间接测压之间有一定的差直接测压与间接测压之间有一定的差 异，直接测压的数值比间接测压高异，直接测压的数值比间接测压高 520mmHg。 肝素稀释液冲洗测压管道，防止凝血肝素稀释液冲洗测压管道，防止凝血 的发生。的发生。 校对零点，校对零点，换能器的高度应与心脏在换能器的高度应与心脏在 同一水平同一水平。 维持血压的相关因素维持血压的相关因素 （二）临床意义（二）临床意义 心排出量心排出量 外周血管阻力外周血管阻力 血 血 容容 量量 血管壁弹性血管壁弹性 血液粘度血

9、液粘度 维持血压的基本因素：循环系统内维持血压的基本因素：循环系统内 的血液充盈、心脏射血。的血液充盈、心脏射血。 （二）临床意义（二）临床意义 动脉压是由左心室射血进入动脉血管动脉压是由左心室射血进入动脉血管 时形成，是心室射血和所遇到的外周血管时形成，是心室射血和所遇到的外周血管 阻力相互作用的结果。阻力相互作用的结果。 动脉压心排血量动脉压心排血量外周血管阻力外周血管阻力 动脉压随动脉干的不同而有所差异：动脉压随动脉干的不同而有所差异： 收缩压收缩压 舒张压舒张压 升主动脉升主动脉周围动脉周围动脉 mmHg （二）临床意义（二）临床意义 平均动脉压平均动脉压（mean arterial

10、pressure， MAP）是收缩压和舒张压的平均值，它）是收缩压和舒张压的平均值，它 取决于心排血量、血管的弹性和外周血管取决于心排血量、血管的弹性和外周血管 阻力。阻力。 MAP(收缩压收缩压 + 舒张压舒张压2)3 舒张压舒张压 + l3脉压脉压 外周动脉平均压与中央动脉平均压基本相外周动脉平均压与中央动脉平均压基本相 同，所以外周平均动脉压可以准确、可靠地反同，所以外周平均动脉压可以准确、可靠地反 映中央循环的压力、外周血管阻力及机体的灌映中央循环的压力、外周血管阻力及机体的灌 注情况。注情况。 （二）临床意义（二）临床意义 收缩压收缩压反映左室最大压力，用于监测反映左室最大压力，用于

11、监测 左心室后负荷。左心室后负荷。 舒张压舒张压反映动脉系统流速和弹性，取反映动脉系统流速和弹性，取 决于舒张期压力下降的速率和时程。决于舒张期压力下降的速率和时程。 舒张压决定着冠脉的灌注压。舒张压决定着冠脉的灌注压。 二、中心静脉压二、中心静脉压 （Central Venous Pressure, CVP） 中心静脉压是测定位于胸腔内中心静脉压是测定位于胸腔内 的上、下腔静脉近心房入口处的压的上、下腔静脉近心房入口处的压 力，是反映右心前负荷的指标。力，是反映右心前负荷的指标。 二、中心静脉压二、中心静脉压 （一）测定方法（一）测定方法 穿刺部位：穿刺部位：右颈内静脉 （导管深达第二肋间，

12、约812cm） 锁骨下静脉、左颈内静脉、股静脉 影响因素：影响因素：导管的位置 是否标准零点 胸膜腔内压、腹内压 （经股静脉置管时） 测压系统的通畅程度 颈内静脉穿刺点定位（中路）颈内静脉穿刺点定位（中路） 体表零点位置：体表零点位置：第第4肋间腋中线部位肋间腋中线部位 平均压平均压 48mmHg 注意事项：注意事项： 判断导管位置，无误入动脉或软组织判断导管位置，无误入动脉或软组织 调节零点调节零点 确保测压管道系统无凝血、空气确保测压管道系统无凝血、空气 无菌操作无菌操作 注意病人体位与穿刺局部解剖间的关系注意病人体位与穿刺局部解剖间的关系 二、中心静脉压二、中心静脉压 （二）适应证（二）

13、适应证 1严重创伤、各类休克及急性心血管功能不严重创伤、各类休克及急性心血管功能不 全等危重病人全等危重病人 2长期输液或接受完全胃肠外营养治疗长期输液或接受完全胃肠外营养治疗 5为静脉安装起搏器提供途径为静脉安装起搏器提供途径 3. 各类大手术各类大手术or手术本身引起血流动力学变化手术本身引起血流动力学变化 4需接受大量、快速输血补液的病人需接受大量、快速输血补液的病人 二、中心静脉压二、中心静脉压 （三）临床意义（三）临床意义 正常值为正常值为512cmH2O 主要反映主要反映右心室右心室对回心血量的排出能力，受心对回心血量的排出能力，受心 功能、静脉血管张力、静脉回流量、胸膜腔内功能、

14、静脉血管张力、静脉回流量、胸膜腔内 压等因素影响。压等因素影响。 不能直接反映左心室功能和整个循环功能状态。不能直接反映左心室功能和整个循环功能状态。 CVP的连续动态变化，特别是对快速补液的反的连续动态变化，特别是对快速补液的反 应，比单次的测定值更有指导意义。应，比单次的测定值更有指导意义。 平均动脉压和中心静脉压差决定回心血量。平均动脉压和中心静脉压差决定回心血量。 二、中心静脉压二、中心静脉压 （三）临床意义：（三）临床意义：CVP与心排血量与心排血量 三、肺动脉压和肺动脉楔压三、肺动脉压和肺动脉楔压 （一）测定方法（一）测定方法 漂浮导管漂浮导管(Swan-Ganz导管导管)可测得可

15、测得: 右房压（右房压（RAP） 右室压（右室压（RVP） 肺动脉肺动脉 肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWP） 肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP） 收缩压（收缩压（PASP） 舒张压（舒张压（PADP） 平均压（平均压（PAP） 正常值：正常值： PASP：15 20mmHg PADP：6 12mmHg PAP： 9 17mmHg PAWP：5 12mmHg 漂浮导管（漂浮导管（Swan-Ganz导管）导管） Swan-Ganz导管可测得的压力图形 并发症 1、心律失常 2、气囊破裂 3、肺动脉破裂和出血 4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导 管打结等。 三、肺动脉压和肺动脉楔压三、肺动脉

16、压和肺动脉楔压 （二）适应证（二）适应证 1心脏疾病：心功不全，急性心肌梗死心脏疾病：心功不全，急性心肌梗死 2非心脏疾病：多器官衰竭（非心脏疾病：多器官衰竭（ARDS，休克），休克） 3大手术：大手术： 三、肺动脉压和肺动脉楔压三、肺动脉压和肺动脉楔压 （三）临床意义（三）临床意义 肺血管无病变：肺血管无病变： PADPPCWP 高13mmHg PADP可反映可反映PCWP 二尖瓣功能正常：二尖瓣功能正常： 评价肺循环阻力和左心室前负荷评价肺循环阻力和左心室前负荷 PCWPLAP 高12mmHg 三、肺动脉压和肺动脉楔压三、肺动脉压和肺动脉楔压 （三）临床意义（三）临床意义 左心室功能不全左

17、心室功能不全CVP不能反映左心室功能不能反映左心室功能 PAP和和PCWP监测监测 肺毛细血管静水压肺毛细血管静水压左心衰竭或输液过量左心衰竭或输液过量 PAWP18mmHg肺淤血肺淤血 PAWP25mmHg心源性肺水肿心源性肺水肿 PAWP、心排出量、心排出量 左心功能曲线图左心功能曲线图 调整方案、指导治疗调整方案、指导治疗 升高升高 四、心排血量四、心排血量 （cardiac output，CO） 心排血量是单位时间内心脏的射血心排血量是单位时间内心脏的射血 量，量，CO是反映心泵功能的重要指标。是反映心泵功能的重要指标。 影响因素：影响因素： 心肌收缩性心肌收缩性 前负荷前负荷 后负荷

18、后负荷 心率心率 四、心排血量（四、心排血量（CO） （一）测定方法（一）测定方法 可分为有创性和无创性两大类。 无创性心排血量测定无创性心排血量测定 包括心阻抗血流图、超声心动图和多普勒技术心包括心阻抗血流图、超声心动图和多普勒技术心 排血量测定等。排血量测定等。 有创性心排血量测定有创性心排血量测定 包括包括Fick氧耗量法、指示剂稀释法和热稀释法。氧耗量法、指示剂稀释法和热稀释法。 心脏指数（心脏指数（CI）CO BSA（体表面积）（体表面积） CO每搏量（每搏量（SV）HR 连续监测心排血量连续监测心排血量 混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（ SvO2） 外周血管阻力外周血管阻力

19、 肺血管阻力肺血管阻力 每搏功指数每搏功指数 冠脉灌注压冠脉灌注压 四、心排血量（四、心排血量（CO） 1.监测心泵功能监测心泵功能 静息状态下的正常值：静息状态下的正常值： 心排血量（心排血量（CO）56Lmin 每搏量（每搏量（SV）70ml 心排出量指数（心排出量指数（CI）3.03.5 Lmin-1m-2 射血分数（射血分数（EF）0.55 （二）临床意义（二）临床意义 四、心排血量（四、心排血量（CO） （二）临床意义（二）临床意义 2.计算血流动力学参数计算血流动力学参数 CI、SV等等 3.判断组织氧供需平衡判断组织氧供需平衡 氧供（氧供（DO2）、氧耗（）、氧耗（VO2）、）、

20、SvO2 五、外周血管阻力和肺血管阻力五、外周血管阻力和肺血管阻力 （一）外周血管阻力（一）外周血管阻力 心脏射血面临的阻力为后负荷，左室后负荷心脏射血面临的阻力为后负荷，左室后负荷 用外周血管阻力（用外周血管阻力（systemic vascular resistance， SVR）表示。）表示。 SVR就是指小动脉和微动脉对血流的阻力就是指小动脉和微动脉对血流的阻力。 SVR80（MAPRAP）/CO 心力衰竭、心源性休克时交感神经系统和肾心力衰竭、心源性休克时交感神经系统和肾 素血管紧张素系统张力增加，以维持一定的灌注素血管紧张素系统张力增加，以维持一定的灌注 压，此时外周血管阻力显著升高

21、。压，此时外周血管阻力显著升高。 五、外周血管阻力和肺血管阻力五、外周血管阻力和肺血管阻力 （二）肺血管阻力（二）肺血管阻力 右室后负荷用肺血管阻力（右室后负荷用肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）表示，）表示，PVR是反映肺是反映肺 循环状态的重要指标。循环状态的重要指标。 PVR80（PAPLAP）/CO 肺血管阻力升高：肺血管阻力升高： 可逆的：可逆的：心力衰竭心力衰竭 低氧血症低氧血症 不可逆的：不可逆的：原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压 重度左向右分流的先天性心脏病重度左向右分流的先天性心脏病 第二节第二节 血流动力学的调控血流动力学的调控

22、 血流动力学变化的主要因素取决血流动力学变化的主要因素取决 于心脏的前负荷、后负荷和心肌收于心脏的前负荷、后负荷和心肌收 缩性。这三个因素的动态平衡保证缩性。这三个因素的动态平衡保证 了心脏正常泵血、维持正常血压以了心脏正常泵血、维持正常血压以 及确保组织的血流灌注。及确保组织的血流灌注。 一、前负荷的调节 1.前负荷过低前负荷过低 2.前负荷过高前负荷过高 体位体位 利尿剂利尿剂 血管扩张药血管扩张药硝酸甘油硝酸甘油 二、后负荷的调节 血管扩张药：降低后负荷血管扩张药：降低后负荷 l硝普钠硝普钠 l钙拮抗剂钙拮抗剂硝苯地平和尼卡地平硝苯地平和尼卡地平 l受体阻滞剂受体阻滞剂酚苄明、酚妥拉明酚

23、苄明、酚妥拉明 l前列腺素前列腺素E1和前列腺环素和前列腺环素 血管收缩药血管收缩药去甲肾上腺素去甲肾上腺素 l严重低血压使用正性肌力药物无效严重低血压使用正性肌力药物无效 l治疗感染中毒性休克治疗感染中毒性休克 三、心脏收缩力的调节 正性肌力药的应用正性肌力药的应用 l洋地黄类洋地黄类 l拟交感胺类正性肌力药拟交感胺类正性肌力药 负性肌力药的应用负性肌力药的应用 l受体阻滞剂受体阻滞剂 l钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 血流动力学监控血流动力学监控 麻醉学系麻醉学系 山西医科大学山西医科大学 第一临床医学院麻醉学教研室第一临床医学院麻醉学教研室 第一医院麻醉科第一医院麻醉科 韩冲芳韩冲芳 教授教授 放气过程中听到：放气过程中听到： 第一响亮的柯氏音第一响亮的柯氏音 收缩压收缩压 柯氏音变音柯氏音变音舒张压舒张压 最标准的测压法最标准的测压法 优点优点 无创伤性无创伤性 操作简便操作简便 适用范围广适用范围广 按时按