血浆置换治疗有效的疾病

1、 1 1血浆置换在肾脏疾病中的应用血浆置换在肾脏疾病中的应用 人体循环中的致病因子人体循环中的致病因子( (如如C3C3肾炎因子肾炎因子) )、循、循 环免疫复合物以及能在肾脏原位形成免疫复合环免疫复合物以及能在肾脏原位形成免疫复合 物的游离抗体，在肾脏疾病的发病机制中起着物的游离抗体，在肾脏疾病的发病机制中起着 重要作用。血浆置换疗法可清除体内的抗原抗重要作用。血浆置换疗法可清除体内的抗原抗 体、免疫复合物及炎症介质；使网状内皮系统体、免疫复合物及炎症介质；使网状内皮系统 功能恢复正常；改善机体内环境的稳定性。功能恢复正常；改善机体内环境的稳定性。 (1)(1)抗肾小球基底膜病：抗肾小球基底

2、膜病： 抗肾小球基底膜抗肾小球基底膜( (抗一抗一GBM)GBM)病是一种循环抗病是一种循环抗 体直接攻击肾小球基底膜抗原，导致急进性肾小体直接攻击肾小球基底膜抗原，导致急进性肾小 球性肾炎的疾病，伴随肺出血时，就球性肾炎的疾病，伴随肺出血时，就 GoodpastureGoodpasture综合征。抗一综合征。抗一GBMGBM抗体的靶抗原是抗体的靶抗原是 胶原胶原3 3链的非胶原链的非胶原(NC)1(NC)1区域。超过区域。超过9090的患者的患者 都能检测到循环中抗一都能检测到循环中抗一GBMGBM抗体，而且循环抗体的抗体，而且循环抗体的 滴度与疾病的活动度有关。滴度与疾病的活动度有关。 因

3、为肾小球的损伤速度很快，必须迅速降低因为肾小球的损伤速度很快，必须迅速降低 抗一抗一GBMGBM抗体水平，而单独使用药物疗法并不能达抗体水平，而单独使用药物疗法并不能达 此目的。血浆置换治疗可以迅速去除致病的自身此目的。血浆置换治疗可以迅速去除致病的自身 抗体，在短期内减少免疫一炎症反应。如果同时抗体，在短期内减少免疫一炎症反应。如果同时 使用环磷酰胺和皮质类固醇抑制抗体的合成，大使用环磷酰胺和皮质类固醇抑制抗体的合成，大 多数患者在多数患者在7 71010个血浆容量的置换后致病性抗体个血浆容量的置换后致病性抗体 消失。消失。 过去过去2525年内公布的大量非对照研究和病例报年内公布的大量非对

4、照研究和病例报 道证实了血浆置换治疗能够改善抗肾小球基底膜道证实了血浆置换治疗能够改善抗肾小球基底膜 病患者的生存率和肾脏存活率。这些研究中的一病患者的生存率和肾脏存活率。这些研究中的一 部分概述在表部分概述在表111110101414中。中。 唯一的比较单纯的免疫抑制治疗唯一的比较单纯的免疫抑制治疗( (泼尼松加泼尼松加 环磷酰胺环磷酰胺) )和免疫抑制联合血浆置换治疗的对比随和免疫抑制联合血浆置换治疗的对比随 机研究，虽然样本量非常小机研究，虽然样本量非常小(17(17个患者），但提示个患者），但提示 单纯免疫抑制治疗组单纯免疫抑制治疗组9 9例患者中有例患者中有6 6例依赖透析，例依赖透

5、析， 而联合血浆置换组而联合血浆置换组8 8例中仅有例中仅有2 2例依赖透析治疗。例依赖透析治疗。 一个较大的非对照研究报道了一个较大的非对照研究报道了7171个患者的长期预后。个患者的长期预后。 所有患者均接受口服泼尼松和环磷酰胺的标所有患者均接受口服泼尼松和环磷酰胺的标 准免疫抑制方案，并每日进行血浆置换准免疫抑制方案，并每日进行血浆置换(50 ml(50 ml kgkg，最多，最多4L)4L)至少至少1414日或直到抗一日或直到抗一GBMGBM抗体转阴。抗体转阴。 全部患者随访全部患者随访1 1年后的存活率是年后的存活率是81%81%血肌酐低于血肌酐低于 503.8umol503.8um

6、olL(5.7 mgL(5.7 mgdl)dl)的患者是的患者是95%95%，依赖，依赖 透析的肾衰竭患者是透析的肾衰竭患者是65%65%。血肌酐浓度大于。血肌酐浓度大于 5.7mg5.7mgdl(dl(但不需要立即透析但不需要立即透析) )的患者随访的患者随访1 1年时年时 肾脏存活率为肾脏存活率为82%82%，末次随访时为，末次随访时为69%69%，而依赖透，而依赖透 析的肾衰竭患者的肾脏存活率仅有析的肾衰竭患者的肾脏存活率仅有8%8% ，肾活检显，肾活检显 示示100%100%新月体形成的患者持续地依赖透析治疗。新月体形成的患者持续地依赖透析治疗。 综上所述，抗肾小球基底膜病是早期应用血

7、综上所述，抗肾小球基底膜病是早期应用血 浆置换治疗的强适应证。对有活检或临床证据浆置换治疗的强适应证。对有活检或临床证据 证实为近期发病的透析依赖性患者，仍可推荐证实为近期发病的透析依赖性患者，仍可推荐 应用免疫抑制剂加血浆置换治疗。肺出血是血应用免疫抑制剂加血浆置换治疗。肺出血是血 浆置换的独立适应证，与高死亡率相关。虽然浆置换的独立适应证，与高死亡率相关。虽然 肾衰竭严重的患者肾衰竭严重的患者( (少尿需透析少尿需透析) )即使采取积极即使采取积极 的治疗，肾功能也不太可能恢复。但所有伴肺的治疗，肾功能也不太可能恢复。但所有伴肺 出血的出血的GoodpastureGoodpasture综合

8、征患者无论肾衰竭严重综合征患者无论肾衰竭严重 与否，一开始就应予以血浆置换治疗或者蛋白与否，一开始就应予以血浆置换治疗或者蛋白A A 免疫吸附治疗。免疫吸附治疗。 本病血浆置换的频率应足够多，以便快速降本病血浆置换的频率应足够多，以便快速降 低循环中的抗一低循环中的抗一GBMGBM抗体，因为即使滴度很低的循抗体，因为即使滴度很低的循 环抗体也会产生不良的结果。应每天交换环抗体也会产生不良的结果。应每天交换2 2个血浆个血浆 容量，连续容量，连续7 7天。在第天。在第2 2周继续隔日进行血浆置换，周继续隔日进行血浆置换， 使免疫抑制药物的细胞毒性效应变得明显。应注使免疫抑制药物的细胞毒性效应变得

9、明显。应注 意连续检测血循环中的抗一意连续检测血循环中的抗一GBMGBM抗体水平，根据临抗体水平，根据临 床病程和抗一床病程和抗一GBMGBM抗体滴度，可能有必要在抗体滴度，可能有必要在2 2周后周后 继续进行血浆置换治疗。通常应用白蛋白作为置继续进行血浆置换治疗。通常应用白蛋白作为置 换液。对于有活动性出血、近期外科手术或活检换液。对于有活动性出血、近期外科手术或活检 的患者应加入的患者应加入FFP(300FFP(300600 ml)600 ml)。 (2)(2)寡免疫性急进性肾小球肾炎：也称急性型寡免疫性急进性肾小球肾炎：也称急性型 进展性肾小球肾炎进展性肾小球肾炎(rapidly pro

10、gressive (rapidly progressive glomerulonephglomerulonephtitistitis，RPGN)RPGN)，患者血浆常有，患者血浆常有 抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil (antineutrophil cytoplasmic autoantibodvcytoplasmic autoantibodv，ANCA)ANCA)阳性的系统阳性的系统 性小血管炎。通过作用于中性粒细胞、内皮细胞性小血管炎。通过作用于中性粒细胞、内皮细胞 以及其他炎症机制，以及其他炎症机制，ANCAANCA在在RPGNRPGN的发病机制方面

11、的发病机制方面 起重要作用，起重要作用，ANCAANCA滴度与疾病的活动性相关。血滴度与疾病的活动性相关。血 浆置换最初被引入治疗是由于其组织学改变与浆置换最初被引入治疗是由于其组织学改变与 GoodpastureGoodpasture综合征的相似性。综合征的相似性。 目前已报道了目前已报道了7 7个关于血浆置换治疗非抗一个关于血浆置换治疗非抗一 GBMGBM急进性肾小球肾炎的试验急进性肾小球肾炎的试验( (表表11111010一一15)15)。 大多数早期的试验包括多种疾病的患者，使大多数早期的试验包括多种疾病的患者，使 用的血浆置换强度低，而且往往剔除了少尿无用的血浆置换强度低，而且往往剔

12、除了少尿无 尿的患者。这些试验表明血浆置换联合常规的免尿的患者。这些试验表明血浆置换联合常规的免 疫抑制剂治疗并没有额外的益处，但对于病情严疫抑制剂治疗并没有额外的益处，但对于病情严 重的患者似乎有益。结合对照试验的结果，接受重的患者似乎有益。结合对照试验的结果，接受 血浆置换治疗的血浆置换治疗的4242例透析依赖的患者中例透析依赖的患者中3131例例(72%)(72%) 肾功能恢复，而单用药物治疗的肾功能恢复，而单用药物治疗的2525例患者中仅例患者中仅8 8例例 (32%)(32%)肾功能恢复。肾功能恢复。 最近的随机对照试验最近的随机对照试验(MEPEX)(MEPEX)将将137137例

13、血清肌例血清肌 酐酐486.2umol486.2umolL(5.5mgL(5.5mgdl)dl)的的ANCAANCA相关性系统相关性系统 性血管炎患者随机分为血浆置换或静脉注射甲基性血管炎患者随机分为血浆置换或静脉注射甲基 泼尼松龙后口服激素和环磷酰胺治疗组。血浆置泼尼松龙后口服激素和环磷酰胺治疗组。血浆置 换组患者换组患者71%71%肾功能恢复，而接受静脉甲基泼尼松肾功能恢复，而接受静脉甲基泼尼松 龙组只有龙组只有49%49%。对同时具有。对同时具有ANCAANCA和抗一和抗一GBMGBM抗体阳抗体阳 性，即性，即型型RPGNRPGN患者，血浆置换似乎并没有很好患者，血浆置换似乎并没有很好

14、的疗效，即使有效肾功能也很少能够恢复。然而的疗效，即使有效肾功能也很少能够恢复。然而 有报道提示对于有报道提示对于ANCAANCA阴性的患者阴性的患者(V(V型急进性肾炎型急进性肾炎) ) 应用血浆置换治疗可能有效。应用血浆置换治疗可能有效。 推荐对出现透析依赖性肾衰竭或肺出血的小推荐对出现透析依赖性肾衰竭或肺出血的小 血管炎患者给予血浆置换治疗。使用白蛋白作为血管炎患者给予血浆置换治疗。使用白蛋白作为 置换液，除非有出血危险。第置换液，除非有出血危险。第1 1周时，血浆置换至周时，血浆置换至 少每天少每天1 1次，持续次，持续4 4天。监测尿量、血清肌酐值和天。监测尿量、血清肌酐值和 ANC

15、AANCA滴度来判断疗效。对于那些滴度来判断疗效。对于那些ANCAANCA阳性、存在阳性、存在 IgMIgM亚型亚型ANCAANCA的患者，肺出血的风险特别高。如果的患者，肺出血的风险特别高。如果 这些抗体是致病性的，需进行离心式血浆置换，这些抗体是致病性的，需进行离心式血浆置换， 因为膜式血浆置换在去除大相对分子质量、含因为膜式血浆置换在去除大相对分子质量、含IgMIgM 的免疫复合物时相对无效。的免疫复合物时相对无效。 (3)(3)其他新月体性肾小球肾炎：免疫复合物其他新月体性肾小球肾炎：免疫复合物 介导的急进性肾小球肾炎的发病机制可能为循环介导的急进性肾小球肾炎的发病机制可能为循环 免疫

16、复合物在肾脏的沉积，或肾小球内原位免疫免疫复合物在肾脏的沉积，或肾小球内原位免疫 复合物的形成。临床表现为肾功能的急剧减退。复合物的形成。临床表现为肾功能的急剧减退。 甲泼尼龙冲击或血浆置换联合免疫抑制剂治疗，甲泼尼龙冲击或血浆置换联合免疫抑制剂治疗， 分别使分别使6060和和6464的患者肾功能改善，但两者之的患者肾功能改善，但两者之 间无统计学差异。血浆置换主要用于肾活检证实间无统计学差异。血浆置换主要用于肾活检证实 有新月体形成，病情进行性恶化时。有新月体形成，病情进行性恶化时。 新月体形成也常见于在许多其他类型的肾小新月体形成也常见于在许多其他类型的肾小 球肾炎，包括感染后肾小球肾炎、

17、感染性心内膜球肾炎，包括感染后肾小球肾炎、感染性心内膜 炎相关性肾小球肾炎、炎相关性肾小球肾炎、IgAIgA肾病、膜增生性肾小肾病、膜增生性肾小 球肾炎球肾炎(MPGN)(MPGN)等。尽管缺少肾病变是由循环抗体等。尽管缺少肾病变是由循环抗体 或免疫复合物导致的确切证据和对照研究，血浆或免疫复合物导致的确切证据和对照研究，血浆 置换已被用于许多上述疾病的治疗。在新月体性置换已被用于许多上述疾病的治疗。在新月体性 IgAIgA肾病中，也有非对照研究的报道提示血浆置肾病中，也有非对照研究的报道提示血浆置 换对于严重肾损害的患者有短期疗效，但长期随换对于严重肾损害的患者有短期疗效，但长期随 访的结果

18、令人失望。访的结果令人失望。 综上所述，可考虑对肾功能迅速恶化、在活综上所述，可考虑对肾功能迅速恶化、在活 检中发现广泛新月体形成的检中发现广泛新月体形成的IgAIgA肾病及其他肾小肾病及其他肾小 球肾炎的患者进行血浆置换治疗。球肾炎的患者进行血浆置换治疗。 (4) (4)局灶节段性肾小球硬化：血浆置换和蛋白局灶节段性肾小球硬化：血浆置换和蛋白 A A免疫吸附已被用于治疗原发性免疫吸附已被用于治疗原发性FSGSFSGS患者。但效患者。但效 果不如移植后疾病复发的患者好，部分或完全缓果不如移植后疾病复发的患者好，部分或完全缓 解的患者不到解的患者不到4040。目前尚不推荐对原发性。目前尚不推荐对

19、原发性FSGSFSGS 进行血浆置换治疗。进行血浆置换治疗。 2 2血浆置换在免疫系统疾病中的应用血浆置换在免疫系统疾病中的应用 (1) (1)系统性红斑狼疮：血浆置换可以清除系统性红斑狼疮：血浆置换可以清除SLESLE 患者的循环免疫复合物、抗患者的循环免疫复合物、抗dsdsDNADNA抗体、抗核抗体、抗核 抗体、抗心磷脂抗体、凝血因子等，而且对于活抗体、抗心磷脂抗体、凝血因子等，而且对于活 动期的低补体血症动期的低补体血症(C3(C3、C4)C4)，也可以通过新鲜冷，也可以通过新鲜冷 冻血浆来补充，从而达到治疗的目的。冻血浆来补充，从而达到治疗的目的。 血浆置换对狼疮性肾炎的疗效尚存在不同

20、血浆置换对狼疮性肾炎的疗效尚存在不同 的看法，有些学者认为，血浆置换可恢复网状内的看法，有些学者认为，血浆置换可恢复网状内 皮系统功能，调整皮系统功能，调整T T抑制性淋巴细胞和辅助性淋抑制性淋巴细胞和辅助性淋 巴细胞的比例。而且血浆置换清除致病抗体后，巴细胞的比例。而且血浆置换清除致病抗体后， 使致病淋巴细胞增殖活性代偿性增加，进而使自使致病淋巴细胞增殖活性代偿性增加，进而使自 身抗体和免疫复合物的合成增加，此时对细胞毒身抗体和免疫复合物的合成增加，此时对细胞毒 性药物极为敏感，血浆置换疗法可增加患者对环性药物极为敏感，血浆置换疗法可增加患者对环 磷酰胺的敏感性。因此，多数主张血浆置换后立磷

21、酰胺的敏感性。因此，多数主张血浆置换后立 即用环磷酰胺迅速控制症状，可改善预后。即用环磷酰胺迅速控制症状，可改善预后。 根据这一原理设计的一项国际性研究，纳入根据这一原理设计的一项国际性研究，纳入 了来自欧洲、加拿大和美国了来自欧洲、加拿大和美国3535个中心的个中心的170170多例多例 患者。其中一个德国中心的研究结果表明采用这患者。其中一个德国中心的研究结果表明采用这 种血浆置换联合口服泼尼松和静脉环磷酰胺冲击种血浆置换联合口服泼尼松和静脉环磷酰胺冲击 治疗的方案，全部治疗的方案，全部1414个患者均快速起效，其中个患者均快速起效，其中8 8 例保持例保持5 56 6年脱离治疗。不幸的是

22、，年脱离治疗。不幸的是，1414人中有人中有4 4 人出现不可逆的闭经，人出现不可逆的闭经，1 1人在治疗开始后人在治疗开始后1717个月个月 出现口咽部鳞状细胞癌。因为一些参与者出现严出现口咽部鳞状细胞癌。因为一些参与者出现严 重的感染，这项国际件试验被提前终止。重的感染，这项国际件试验被提前终止。 狼疮性肾炎联合研究小组于狼疮性肾炎联合研究小组于19921992年公布了一项年公布了一项 大规模的随机对照多中心研究。对严重狼疮性肾炎大规模的随机对照多中心研究。对严重狼疮性肾炎 患者，患者，4646例采用泼尼松和环磷酰胺的免疫抑制药物例采用泼尼松和环磷酰胺的免疫抑制药物 治疗，治疗，4040例

23、采用免疫抑制药物联合血浆置换例采用免疫抑制药物联合血浆置换( (每周每周3 3 次，共次，共4 4周周) )治疗，平均随访治疗，平均随访136136周。患者的病理改周。患者的病理改 变包括变包括、和和V V型狼疮性肾炎。结果发现，虽然型狼疮性肾炎。结果发现，虽然 血浆置换组抗血浆置换组抗dsdsDNADNA抗体、抗体、IgGIgG水平下降更明显，水平下降更明显， 但两组在任何时间点的血肌酐、尿蛋白、病死率、但两组在任何时间点的血肌酐、尿蛋白、病死率、 肾衰竭的进展、肾活检病变的严重程度、血肾衰竭的进展、肾活检病变的严重程度、血C3C3、C4C4 浓度下降水平等方面无差异。浓度下降水平等方面无差

24、异。 综上所述，血浆置换疗法在综上所述，血浆置换疗法在SLESLE中的应用尚中的应用尚 有争议。尽管如此，非对照研究的结果表明，对有争议。尽管如此，非对照研究的结果表明，对 新月体性肾炎、肺出血、狼疮性脑病、严重的抗新月体性肾炎、肺出血、狼疮性脑病、严重的抗 磷脂综合征及狼疮相关性磷脂综合征及狼疮相关性TTPTTP、常规药物治疗无、常规药物治疗无 效或复发的重症狼疮，以及因骨髓抑制或其他原效或复发的重症狼疮，以及因骨髓抑制或其他原 因不能应用细胞毒性药物的患者，血浆置换治疗因不能应用细胞毒性药物的患者，血浆置换治疗 可能有益。可能有益。 对重症狼疮患者，免疫吸附治疗可能较血浆对重症狼疮患者，免

25、疫吸附治疗可能较血浆 置换更有效。多种免疫吸附技术已被证明可诱导置换更有效。多种免疫吸附技术已被证明可诱导 顽固性重症狼疮患者病情缓解，包括蛋白顽固性重症狼疮患者病情缓解，包括蛋白A A和抗和抗 免疫球蛋白免疫球蛋白IgIg吸附，苯丙氨酸、色氨酸和硫酸葡吸附，苯丙氨酸、色氨酸和硫酸葡 聚糖配体等，分别可以在不同程度上结合免疫球聚糖配体等，分别可以在不同程度上结合免疫球 蛋白、类风湿因子和免疫复合物。蛋白、类风湿因子和免疫复合物。 (2)(2)类风湿关节炎：一些随机试验显示，金黄类风湿关节炎：一些随机试验显示，金黄 色葡萄球菌蛋白色葡萄球菌蛋白A(SPA)A(SPA)硅胶柱治疗类风湿关节炎硅胶柱

26、治疗类风湿关节炎 取得了较安慰剂更好的疗效。其原理是蛋白取得了较安慰剂更好的疗效。其原理是蛋白A A对对 IgGIgG分子的分子的FcFc片段和高相对分子质量片段和高相对分子质量IgMIgM复合物具复合物具 有高度的亲和力，可以选择性地清除类风湿因子有高度的亲和力，可以选择性地清除类风湿因子 及循环免疫复合物及循环免疫复合物(CIC)(CIC)。此外还有几种可能的间。此外还有几种可能的间 接免疫调节机制：激活补体成分，溶解已经沉接免疫调节机制：激活补体成分，溶解已经沉 积的免疫复合物，阻止免疫复合物的进一步沉积；积的免疫复合物，阻止免疫复合物的进一步沉积； 使使CICsCICs重塑为更大的免疫

27、复合物，有利于网状重塑为更大的免疫复合物，有利于网状 内皮系统将其清除；内皮系统将其清除；SPASPA作为一种超抗原，可以作为一种超抗原，可以 调节调节B B细胞的组分。细胞的组分。 目前免疫吸附治疗仅被推荐用于那些传统抗目前免疫吸附治疗仅被推荐用于那些传统抗 类风湿药物和新型生物制剂治疗均失败，以及难类风湿药物和新型生物制剂治疗均失败，以及难 治性活动性疾病的患者。每次治疗吸附循环血浆治性活动性疾病的患者。每次治疗吸附循环血浆 量量9000ml9000ml，每周，每周1 12 2次，通常持续次，通常持续1212周。在大多周。在大多 数研究中，临床症状在完成所有治疗后几周才能数研究中，临床症状

28、在完成所有治疗后几周才能 改善。改善。 3 3、血浆置换在血液系统疾病中的应用、血浆置换在血液系统疾病中的应用 (1) (1)血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜(TTP)(TTP)和溶血尿毒和溶血尿毒 症综合征症综合征(HUS)(HUS)：TTPTTPHUSHUS以微血管病性溶血性贫以微血管病性溶血性贫 血和血小板减少为特征。血和血小板减少为特征。HUSHUS表现为溶血性贫血、表现为溶血性贫血、 血小板减少和进展性肾衰竭。出现神经系统症状血小板减少和进展性肾衰竭。出现神经系统症状 伴发热，以及不同程度的肾损害则为血栓性血小伴发热，以及不同程度的肾损害则为血栓性血小 板减少性紫癜。这两

29、个综合征典型的病理损害都板减少性紫癜。这两个综合征典型的病理损害都 是内皮损伤和血小板微血栓形成。是内皮损伤和血小板微血栓形成。TTPTTPHUSHUS的病的病 因不明，可见于药物治疗因不明，可见于药物治疗( (丝裂霉素、环孢菌素、丝裂霉素、环孢菌素、 噻氯匹定噻氯匹定) )、自身免疫疾病、自身免疫疾病( (系统性红斑狼疮、抗系统性红斑狼疮、抗 磷脂抗体综合征磷脂抗体综合征) )、妊娠期等状态。、妊娠期等状态。 目前的研究表明目前的研究表明TTPTTP患者存在患者存在vWFvWF裂解蛋白酶裂解蛋白酶 (ADAMTSl3)(ADAMTSl3)缺陷，其原因可能是遗传缺陷，或由缺陷，其原因可能是遗传

30、缺陷，或由 于直接作用于这种蛋白酶的自身抗体导致。在特于直接作用于这种蛋白酶的自身抗体导致。在特 发性发性TTPTTP患者中，可以检测到各种滴度的患者中，可以检测到各种滴度的 ADAMTSl3ADAMTSl3金属蛋白酶抑制性自身抗体。由于金属蛋白酶抑制性自身抗体。由于 ADAMTSl3ADAMTSl3缺乏，使缺乏，使vWFvWF清除降低，超常的大相对清除降低，超常的大相对 分子质量分子质量vWFvWF多聚体多聚体(ULvWF)(ULvWF)生成，导致血小板微生成，导致血小板微 血栓形成和微血管病性溶血性贫血。血浆置换治血栓形成和微血管病性溶血性贫血。血浆置换治 疗疗TTPTTP的可能机制包括：

31、去除异常的的可能机制包括：去除异常的vWFvWF多聚体、多聚体、 ADAMTSl3ADAMTSl3抗体和血小板聚集因子及循环免疫复合抗体和血小板聚集因子及循环免疫复合 物；补充物；补充vWFvWF裂解蛋白酶。裂解蛋白酶。 大肠杆菌大肠杆菌O157O157：H7H7可引起出血性腹泻相关性溶可引起出血性腹泻相关性溶 血性尿毒症综合征血性尿毒症综合征(D-HUS)(D-HUS)，其原因是志贺毒素造成，其原因是志贺毒素造成 结肠血管损伤，引起内皮细胞损伤通路的活化。血结肠血管损伤，引起内皮细胞损伤通路的活化。血 小板微血栓在肾小球毛细血管尤其明显，常常引起小板微血栓在肾小球毛细血管尤其明显，常常引起

32、严重的肾衰竭，这种疾病在儿童通常是自限的。成严重的肾衰竭，这种疾病在儿童通常是自限的。成 人人HUSHUS的原因尚不清楚，大多数病例中并没有腹泻的的原因尚不清楚，大多数病例中并没有腹泻的 前驱症状。一些患者存在补体途径调节缺陷前驱症状。一些患者存在补体途径调节缺陷( (如如H H因因 子缺陷子缺陷) )，导致补体不受抑制地激活，同时感染或者，导致补体不受抑制地激活，同时感染或者 药物激活了血小标或白细胞、激活和消耗补体，此药物激活了血小标或白细胞、激活和消耗补体，此 外内皮细胞直接激活可能也是一个原因。外内皮细胞直接激活可能也是一个原因。 在采用血浆输入和血浆置换术之前，在采用血浆输入和血浆置

33、换术之前，TTPTTP HUSHUS进展迅速，病死率高达进展迅速，病死率高达90%90%。人们在。人们在19771977年发年发 现输入新鲜冷冻血浆或以新鲜冷冻血浆作为置换现输入新鲜冷冻血浆或以新鲜冷冻血浆作为置换 液进行血浆置换能够逆转病程液进行血浆置换能够逆转病程。血浆置换治疗成。血浆置换治疗成 人人TTPTTPHUSHUS的有效性已经被包括的有效性已经被包括210210例患者的两例患者的两 个研究所证实个研究所证实。 一个前瞻性对照试验证明应用新鲜冷冻血浆一个前瞻性对照试验证明应用新鲜冷冻血浆 作为置换液进行血浆置换治疗比单纯的血浆输入作为置换液进行血浆置换治疗比单纯的血浆输入 更有效，

34、更有效，2 2周内周内4747的血浆置换患者血小板计数的血浆置换患者血小板计数9/L/L，并且没有新发神经系统症状，而，并且没有新发神经系统症状，而 血浆输入组的患者只有血浆输入组的患者只有2525；6 6个月的病情缓解个月的病情缓解 率分别为率分别为7878 vs 31 vs 31，存活率分别是，存活率分别是7878 vs vs 5050。进行血浆置换的患者输入的血浆量大约是。进行血浆置换的患者输入的血浆量大约是 单纯血浆单纯血浆输入患者输入患者( (受容量负荷限制受容量负荷限制) )的的3 3倍，因倍，因 此血浆置换的疗效可能与输入了更多的血浆有关。此血浆置换的疗

35、效可能与输入了更多的血浆有关。 综上所述，目前推荐下列疾病优先使用血浆置换。综上所述，目前推荐下列疾病优先使用血浆置换。 1)1)伴有中枢神经系统和肾脏并发症的伴有中枢神经系统和肾脏并发症的TTPTTP可能可能 是一种暴发性的、快速进展的致命性疾病，需尽是一种暴发性的、快速进展的致命性疾病，需尽 可能快地进行血浆置换。推荐的治疗方案是最初可能快地进行血浆置换。推荐的治疗方案是最初 3 3次每次置换次每次置换1.51.5个血浆容量，此后每次置换个血浆容量，此后每次置换1 1个个 血浆容量，治疗每日进行，直至血小板计数正常、血浆容量，治疗每日进行，直至血小板计数正常、 溶血基本停止溶血基本停止(

36、(以乳酸脱氢酶水平低于以乳酸脱氢酶水平低于400 IU400 IUL L 为依据为依据) )。血清肌酐和尿量的恢复较慢，一般在。血清肌酐和尿量的恢复较慢，一般在 血小板恢复后逐渐改善。血小板恢复后逐渐改善。 通常需通常需7 71010次治疗来诱导缓解，因为次治疗来诱导缓解，因为5050 的患者在停止治疗后的几天内复发，所以建议不的患者在停止治疗后的几天内复发，所以建议不 要去除血管通路的导管，直到血小板计数在停止要去除血管通路的导管，直到血小板计数在停止 治疗后持续治疗后持续5 5天大于天大于10010010109 9L L；如果血小板计；如果血小板计 数下降至数下降至10010010109

37、9L L，应重新开始隔日，应重新开始隔日1 1次的血次的血 浆置换治疗，直到血小板计数和浆置换治疗，直到血小板计数和LDHLDH再次正常。再次正常。 对单纯血浆置换治疗效果不佳的病例，应考虑给对单纯血浆置换治疗效果不佳的病例，应考虑给 予免疫调节药物予免疫调节药物(皮质类固醇、长春新碱、环磷皮质类固醇、长春新碱、环磷 酰胺和美罗华酰胺和美罗华( (即即CD20CD20人鼠嵌合性单抗人鼠嵌合性单抗)和脾切和脾切 除。除。 2)2)去除的血浆用等量的去除的血浆用等量的FFPFFP置换，应强调的置换，应强调的 是是FFPFFP中存在的枸橼酸盐可能会加重低钙血征。中存在的枸橼酸盐可能会加重低钙血征。

38、冷沉淀血浆已被证明是一种有效的冷沉淀血浆已被证明是一种有效的TTPTTP置换液。置换液。 3) 3)在小儿中，在小儿中，HUSHUS通常是支持治疗有效的良通常是支持治疗有效的良 性疾患，虽然血浆置换可有效缩短病程，但在大性疾患，虽然血浆置换可有效缩短病程，但在大 多数小儿病例中，行血浆置换的困难要胜于所获多数小儿病例中，行血浆置换的困难要胜于所获 得的益处；但是，在支持性治疗不能逆转快速恶得的益处；但是，在支持性治疗不能逆转快速恶 化的临床症状时，血浆置换在小儿病例中还是起化的临床症状时，血浆置换在小儿病例中还是起 一定的作用。一定的作用。 4)4)考虑到妊娠期考虑到妊娠期TTPTTP的不良预

39、后的不良预后( (母亲和胎儿母亲和胎儿) ) 和其在非妊娠患者中的明显益处，血浆置换也可和其在非妊娠患者中的明显益处，血浆置换也可 作为妊娠期作为妊娠期TTPTTP的治疗选择，尽管存在着因治疗的治疗选择，尽管存在着因治疗 引起维持妊娠的激素被清除的可能性。引起维持妊娠的激素被清除的可能性。 5) 5)除丝裂霉素除丝裂霉素C C诱导的诱导的TTPTTP和癌症相关的和癌症相关的HUSHUS 外外( (此时应用葡萄球菌蛋白此时应用葡萄球菌蛋白A A免疫吸附柱的吸附治免疫吸附柱的吸附治 疗较常规的血浆置换更有效疗较常规的血浆置换更有效) )，对继发性，对继发性TTPTTP HUSHUS通常推荐采用标准

40、的血浆置换治疗。通常推荐采用标准的血浆置换治疗。 (2) (2)高黏滞综合征：高黏滞综合征： 此病最常见于此病最常见于WaldenstromWaldenstrom巨球蛋白血症巨球蛋白血症( (占占 5050) )，骨髓瘤，骨髓瘤( (占占2 2) )和冷球蛋白血症时也可出和冷球蛋白血症时也可出 现。其他原因较罕见，如良性的单克隆现。其他原因较罕见，如良性的单克隆-球蛋白球蛋白 病和类风湿关节炎。此病的产生是由于单克隆免病和类风湿关节炎。此病的产生是由于单克隆免 疫球蛋白的血浆浓度非常高，增加红细胞聚集，疫球蛋白的血浆浓度非常高，增加红细胞聚集， 妨碍全身血流，导致全身器官和系统的缺血和功妨碍全

41、身血流，导致全身器官和系统的缺血和功 能障碍。通常不出现症状，直到血浆黏滞度达到能障碍。通常不出现症状，直到血浆黏滞度达到 水的水的3 34 4倍时才出现症状。倍时才出现症状。 其临床综合征包括神经系统症状；因异常蛋其临床综合征包括神经系统症状；因异常蛋 白对血小板和凝血因子的作用导致的出血性素质；白对血小板和凝血因子的作用导致的出血性素质； 伴有视网膜和结膜血管节段性扩张的视网膜病、视伴有视网膜和结膜血管节段性扩张的视网膜病、视 网膜出血、视盘水肿；血容量过多、周围血管扩张、网膜出血、视盘水肿；血容量过多、周围血管扩张、 血管阻力增高，导致高血压和充血性心力衰竭。治血管阻力增高，导致高血压和

42、充血性心力衰竭。治 疗的目的是恢复血浆的黏滞性、逆转神经系统症状、疗的目的是恢复血浆的黏滞性、逆转神经系统症状、 中止出血性素质、逆转或中止视力损害、逆转心血中止出血性素质、逆转或中止视力损害、逆转心血 管系统的效应，包括高血容量和高血管阻力。治疗管系统的效应，包括高血容量和高血管阻力。治疗 包括血浆置换和原发病的治疗，推荐的血浆置换治包括血浆置换和原发病的治疗，推荐的血浆置换治 疗方案包括每天置换疗方案包括每天置换1 1个血浆容量、持续个血浆容量、持续2 2天；如果天；如果 血清血清IgMIgM水平持续高于正常，则继续每天置换水平持续高于正常，则继续每天置换1 1个血个血 浆容量并持续浆容量

43、并持续5 5天。天。 (3)(3)冷球蛋白血症：冷球蛋白是一种在体温冷球蛋白血症：冷球蛋白是一种在体温 低于低于3737时沉淀，复温后能再溶解的血清蛋白。时沉淀，复温后能再溶解的血清蛋白。 冷球蛋白血症分三型：冷球蛋白血症分三型： 型含有单克隆免疫球蛋白，通常继发于多型含有单克隆免疫球蛋白，通常继发于多 发性骨髓瘤或发性骨髓瘤或WaldenstromWaldenstrom巨球蛋白血症；巨球蛋白血症； 型含有多克隆型含有多克隆IgGIgG和单克隆和单克隆IgMIgM类风湿因子，类风湿因子， 通常是由丙型肝炎病毒感染导致；通常是由丙型肝炎病毒感染导致； 型含有多克隆型含有多克隆IgGIgG和和Ig

44、MIgM，与炎症性疾病、，与炎症性疾病、 自身免疫性疾病或丙型肝炎病毒感染有关。超过自身免疫性疾病或丙型肝炎病毒感染有关。超过 8080的混合性冷球蛋白血症的混合性冷球蛋白血症(型和型和型型) )患者感患者感 染过丙型肝炎病毒染过丙型肝炎病毒(HCV)(HCV)，而且所有，而且所有HCVHCV相关性膜相关性膜 增生性肾小球肾炎患者都能检测到冷球蛋白血症。增生性肾小球肾炎患者都能检测到冷球蛋白血症。 血浆置换用于治疗冷球蛋白血症已经有血浆置换用于治疗冷球蛋白血症已经有2020 年，虽然尚没有随机对照研究证明血浆置换治疗年，虽然尚没有随机对照研究证明血浆置换治疗 此病的有效性，但几乎全部的文献证明

45、了如果患此病的有效性，但几乎全部的文献证明了如果患 者有明显的症状者有明显的症状( (关节痛、皮肤损伤和手指坏死关节痛、皮肤损伤和手指坏死) ) 或有进行性肾衰竭时，血浆置换治疗是有效的。或有进行性肾衰竭时，血浆置换治疗是有效的。 血浆置换的指征包括：血小板减少血浆置换的指征包括：血小板减少( (血小板计血小板计 数数5011；患者将要手术需低体温；患者将要手术需低体温； 肾功能不全。肾功能不全。 细胞毒性药物或利妥昔单抗的免疫抑制治细胞毒性药物或利妥昔单抗的免疫抑制治 疗可防止冷蛋白的再合成，但对于丙肝病毒相关疗可防止冷蛋白的再合成，但对于丙肝病毒相关 性冷球蛋白血症的患者，干扰素或利巴韦林

46、等抗性冷球蛋白血症的患者，干扰素或利巴韦林等抗 病毒治疗可能有效，使用免疫抑制治疗应慎重。病毒治疗可能有效，使用免疫抑制治疗应慎重。 推荐处方是每周推荐处方是每周3 3次，每次交换次，每次交换1 1个血浆容量，持个血浆容量，持 续续2 23 3周；置换液是周；置换液是5 5的白蛋白，用前必须加的白蛋白，用前必须加 温以免循环中冷球蛋白的沉淀。温以免循环中冷球蛋白的沉淀。IgMIgM抗体可能会抗体可能会 很快再次累积，因此可能要需每周很快再次累积，因此可能要需每周1 1次的慢性治次的慢性治 疗。疗。 冷过滤法是通过体外特殊的过滤系统，将冷过滤法是通过体外特殊的过滤系统，将 血浆冷却，选择性去除冷

47、球蛋白的方法。去除冷血浆冷却，选择性去除冷球蛋白的方法。去除冷 球蛋白后，剩余的血浆加温后重新输回体内。球蛋白后，剩余的血浆加温后重新输回体内。 (4)(4)多发性骨髓瘤：有多发性骨髓瘤：有20205050的多发性的多发性 骨髓瘤患者血肌酐浓度大于骨髓瘤患者血肌酐浓度大于133 umol133 umolL(1.5 mgL(1.5 mg dl)dl)，预后较差。肾脏损害由多种因素所导致，预后较差。肾脏损害由多种因素所导致， 包括骨髓瘤轻链蛋白在肾小管的沉积和对肾小管包括骨髓瘤轻链蛋白在肾小管的沉积和对肾小管 上皮的直接毒性。其他常见因素包括高钙血症、上皮的直接毒性。其他常见因素包括高钙血症、 高

48、尿酸血症、淀粉样变性病、高黏滞性、感染和高尿酸血症、淀粉样变性病、高黏滞性、感染和 化学治疗药物等。血清轻链水平和肾损害的严重化学治疗药物等。血清轻链水平和肾损害的严重 程度是决定肾功能是否恢复的主要因素。程度是决定肾功能是否恢复的主要因素。 已有报道血浆置换对骨髓瘤、管型肾病或轻已有报道血浆置换对骨髓瘤、管型肾病或轻 链肾毒性的患者都有效。如果化疗成功限制了新链肾毒性的患者都有效。如果化疗成功限制了新 的轻链合成，则给予的轻链合成，则给予5 5次连续的血浆置换足够控次连续的血浆置换足够控 制轻链的毒害效应。如果继续有轻链的产生，可制轻链的毒害效应。如果继续有轻链的产生，可 能需要附加其他治疗

49、。但最近的一个报道未能证能需要附加其他治疗。但最近的一个报道未能证 明血浆置换能够显著降低患者过高的血清游离轻明血浆置换能够显著降低患者过高的血清游离轻 链，几个随机试验的结果是相互矛盾的。早期有链，几个随机试验的结果是相互矛盾的。早期有 一项对一项对2929例伴急性肾衰竭的多发性骨髓瘤患者的例伴急性肾衰竭的多发性骨髓瘤患者的 研究，其中研究，其中2424例患者依赖透析，例患者依赖透析，5 5例血肌酐浓度例血肌酐浓度 大于大于442.3umol442.3umolL (5 mgL (5 mgdl)dl)。 这些患者被随机分配到两组：这些患者被随机分配到两组：1515例接受血例接受血 浆置换和药物

50、治疗，浆置换和药物治疗，1414例单纯药物治疗。血浆例单纯药物治疗。血浆 置换组置换组1515例中例中1313例肾功能恢复例肾功能恢复Scr221 umolScr500 mg500 mgdldl；无心血管疾病的功能性杂合子；无心血管疾病的功能性杂合子LDLLDL 胆固醇胆固醇300 mg300 mgdldl；具有心血管疾病的功能性；具有心血管疾病的功能性 杂合子杂合子LDLLDL胆固醇胆固醇200 mg200 mgdldl。LDLLDL或或Lp(a)Lp(a)胆固醇胆固醇 水平非常高，不能耐受常规治疗或常规治疗无效的水平非常高，不能耐受常规治疗或常规治疗无效的 非家族性高胆固醇血症患者也可以进

51、行血浆置换治非家族性高胆固醇血症患者也可以进行血浆置换治 疗。疗。 家族性高胆固醇患者妊娠期家族性高胆固醇患者妊娠期LDLLDL胆固醇水平可胆固醇水平可 以上升到极高的水平，导致子宫胎盘的灌注减少。以上升到极高的水平，导致子宫胎盘的灌注减少。 已经有应用已经有应用LDLLDL血浆净化治疗而成功妊娠的报道。血浆净化治疗而成功妊娠的报道。 由于选择性清除系统能够更有效地清除胆固醇，由于选择性清除系统能够更有效地清除胆固醇， TPETPE并不常用于家族性高胆固醇血症的治疗。然而并不常用于家族性高胆固醇血症的治疗。然而 对于儿童来说，对于儿童来说，TPETPE可能是唯一的选择。血浆置换可能是唯一的选择

52、。血浆置换 需长期进行，每次置换需长期进行，每次置换11.511.5个血浆容量，根据脂个血浆容量，根据脂 蛋白水平调整治疗频率，一般为每蛋白水平调整治疗频率，一般为每2323周周1 1次。次。 (1)(1)抗肾小球基底膜病：抗肾小球基底膜病： 抗肾小球基底膜抗肾小球基底膜( (抗一抗一GBM)GBM)病是一种循环抗病是一种循环抗 体直接攻击肾小球基底膜抗原，导致急进性肾小体直接攻击肾小球基底膜抗原，导致急进性肾小 球性肾炎的疾病，伴随肺出血时，就球性肾炎的疾病，伴随肺出血时，就 GoodpastureGoodpasture综合征。抗一综合征。抗一GBMGBM抗体的靶抗原是抗体的靶抗原是 胶原胶

53、原3 3链的非胶原链的非胶原(NC)1(NC)1区域。超过区域。超过9090的患者的患者 都能检测到循环中抗一都能检测到循环中抗一GBMGBM抗体，而且循环抗体的抗体，而且循环抗体的 滴度与疾病的活动度有关。滴度与疾病的活动度有关。 综上所述，可考虑对肾功能迅速恶化、在活综上所述，可考虑对肾功能迅速恶化、在活 检中发现广泛新月体形成的检中发现广泛新月体形成的IgAIgA肾病及其他肾小肾病及其他肾小 球肾炎的患者进行血浆置换治疗。球肾炎的患者进行血浆置换治疗。 (4) (4)局灶节段性肾小球硬化：血浆置换和蛋白局灶节段性肾小球硬化：血浆置换和蛋白 A A免疫吸附已被用于治疗原发性免疫吸附已被用于

54、治疗原发性FSGSFSGS患者。但效患者。但效 果不如移植后疾病复发的患者好，部分或完全缓果不如移植后疾病复发的患者好，部分或完全缓 解的患者不到解的患者不到4040。目前尚不推荐对原发性。目前尚不推荐对原发性FSGSFSGS 进行血浆置换治疗。进行血浆置换治疗。 血浆置换对狼疮性肾炎的疗效尚存在不同血浆置换对狼疮性肾炎的疗效尚存在不同 的看法，有些学者认为，血浆置换可恢复网状内的看法，有些学者认为，血浆置换可恢复网状内 皮系统功能，调整皮系统功能，调整T T抑制性淋巴细胞和辅助性淋抑制性淋巴细胞和辅助性淋 巴细胞的比例。而且血浆置换清除致病抗体后，巴细胞的比例。而且血浆置换清除致病抗体后，

55、使致病淋巴细胞增殖活性代偿性增加，进而使自使致病淋巴细胞增殖活性代偿性增加，进而使自 身抗体和免疫复合物的合成增加，此时对细胞毒身抗体和免疫复合物的合成增加，此时对细胞毒 性药物极为敏感，血浆置换疗法可增加患者对环性药物极为敏感，血浆置换疗法可增加患者对环 磷酰胺的敏感性。因此，多数主张血浆置换后立磷酰胺的敏感性。因此，多数主张血浆置换后立 即用环磷酰胺迅速控制症状，可改善预后。即用环磷酰胺迅速控制症状，可改善预后。 2)2)去除的血浆用等量的去除的血浆用等量的FFPFFP置换，应强调的置换，应强调的 是是FFPFFP中存在的枸橼酸盐可能会加重低钙血征。中存在的枸橼酸盐可能会加重低钙血征。 冷沉淀血浆已被证明是一种有效的冷沉淀血浆已被证明是一种有效的TTPTTP置换液。置换液。 3) 3)在小儿中，在小儿中，HUSHUS通常是支持治疗有效的良通常是支持治疗有效的良 性疾患，虽然血浆置换可有效缩短病程，但在大性疾患，虽然血浆置换可有效缩短病程，但在大 多数小儿病例中，行血浆置换的困难要胜于所获多数小儿病例中，行血浆置换的困难要胜于所获 得的益处；但是，在支持性治疗不能逆转快速恶得的益处；但是，在支持性治疗不能逆转快速恶 化的临床症状时，血浆