急性心梗诊断误区

1、急性心梗诊断误区急性心梗诊断误区 一、误诊概况一、误诊概况 急性心肌梗死由于心肌坏死程度不一，发病前心 脏的情况不同、有无糖尿病、高血压及其他并发 症以及患者的年龄、性别等因素，临床表现常是 形形色色，再加病情变化迅速，致使相当数量的 急性心肌梗死容易发生误诊和漏诊。以往心肌梗 死的误诊率相当高，20世纪80年代Johnson报道， 急性心肌梗死的误诊率为40，陈旧性心肌梗死 的误诊率为60，l9871993年总结国内1674例 急性心肌梗死病例误诊率在10.354.2，平 均37。近年来由于诊断意识的提高和诊断技术 的进步，误诊率已较前降低，估计在2030。 误诊的情况 急性心肌梗死误诊的情

2、况不外乎：将急 性心肌梗死误诊为其他疾病；将其他疾 病误诊为急性心肌梗死；引起急性心肌 梗死的一些罕见病因发生误诊。其中由于 症状不典型和(或)心电图改变不典型将急性 心肌梗死误诊为其他疾病者最为多见，另 一方面，将其他疾病误诊为急性心肌梗死 者也时有所见，要特别警惕将急腹症误诊 为急性心肌梗死。 二、常见的诊断误区二、常见的诊断误区 (一一)由于症状不典型而发生误诊由于症状不典型而发生误诊 1、以晕厥为首发症状 大约l0%的老年急性心肌梗死以晕厥为首发 症状，晕厥醒后可能出现胸痛或类似症状， 也可能无明显不适，后一类患者常易发生 漏诊。晕厥发生的机制可能由于一过性心 排血量急剧下降引起脑缺血

3、，更可能的机 制是守于严重的心动过缓或快速性心律失 常(室速、室颤)导致心排血量急剧减少。笔 者多次见过以晕厥为首发症状的急性心肌 梗死，下举一例。 晕厥为首发症状 （实例） 48岁男性，医生，晨起巡视病房时突觉头 晕随即晕倒不省人事，12min清醒，描记 心电图示窦性心动过缓，心率30次分， 、III、aVF导联ST段直线状抬高提示超急 期下壁心肌梗死。以后心电图演变和心肌 酶变化完全符合急性心肌梗死。 2、以急性左侧心力衰竭为主要症状 54岁男性，工人，突然发作上腹部不适、恶心呕 吐2次，到厂保健站求诊，诊断为急性胃炎，给予 静脉输液，输液半小时左右患者发作呼吸困难、 咳嗽、咳粉红色泡沫样

4、痰。查体：患者呈端坐呼 吸、喘憋貌、心音低钝而快速、两肺满布水泡音。 描记心电图示急性广泛前壁心肌梗死，抢救无效 半小时后死亡。 该例患者虽以上腹痛、恶心为首发症状，但以 急性左侧心力衰竭为主要临床表 现。 3、以上腹部不适为主要症状 不少急性心肌梗死特别是下壁心肌梗死，患者常 以上腹部不适、恶心为主要临床表现，容易被误 诊为急性胃炎、急性胰腺炎等。 41岁女性因上腹部不适求诊，描记心电图诊为 “非特异性STT改变”，因而误诊为急性消化 不良带制酸药回家。回家后不久发生心脏骤停， 虽经抢救脑功能未能恢复而成为“植物人”。此 例误诊原因：临床表现以消化系症状为主要表 现；未能认识急性下壁心肌梗死

5、的早期心电图 改变。 4、与脑血管意外并存的急性心肌梗 死 一些老年患者急性心肌梗死与脑血管意外 并发称为“心脑卒中”，此类患者心肌梗 死的症状常被掩盖，“心脑卒中”治疗极 为困难，预后险恶，识别此种情况十分重 要。值得注意的是脑血管意外患者常可出 现一些心电图改变，典型者称为CVA型或 尼加拉瀑布样T波心电图改变，与急性心肌 梗死应加以鉴别。另外，脑血管意外患者 血清心肌酶升高一般不明显。 5以室性心律失常为主要临床表现 少数急性心肌梗死患者以室性心动过速(多为单形性持续性)为首发症 状，胸痛症状不明显，急性心肌梗死心电图改变常被掩盖，容易发生 误诊。冠心病包括急性心肌梗死是室性心动过速的常

6、见病因。临床见 到室性心动过速患者，除对症处理外，还应同时进一步追查病因，如 进行心肌酶测定、血气分析、血电解质测定等。 68岁男性，素患冠心病。晨起突然发作心悸、呼吸不畅，入院描记 心电图各导联QRS宽大畸形，心室率l50次分，窦性P波时隐时现， 心房率约为70次分，呈房室脱节，诊断为室性心动过速。给予静注 利多卡因、静滴胺碘酮2h后室性心动过速消失，恢复正常窦性心律， 心电图示V2V6导联ST段弓背状抬高，血清心肌酶检查也符合急性 心肌梗死的诊断。 值得注意的是心动过速发作后常可出现多导联T波倒置，称为电张 调整性T波变化，但罕有出现ST段抬高者。心动过速发作过后仅有T 波深倒置诊断心肌梗

7、死应持慎重态度，必须有心肌酶增高等支持。 6以低血压、休克为主要临床表现 一些急性心肌梗死患者以低血压、休克周 围循环衰竭为主要表现。对中老年人出现 不明原因的休克，应排除急性心肌梗死的 可能。围手术期患者发生急性心肌梗死(多 在手术后头3d内)，胸痛症状多不明显，而 以不明原因低血压、窦性心动过速为主要 表现，心电图改变可不典型，此时诊断主 要依靠系列的心肌酶学检查，特别是CK- MB同工酶、肌钙蛋白。 7因疼痛部位变异而发生误诊 少数急性心肌梗死患者疼痛位于胸部以外 的部位，如咽部、面颊部、下颌部、肩臂 部等。笔者曾见一例老年男性因左下颌部 剧痛求诊，口腔科检查未见明显异常，描 记心电图示

8、急性下壁心肌梗死。中老年患 者自鼻尖至肚脐之间任何部位出现不明原 因的突发疼痛，均应排除急性心肌梗死。 8以突发软弱无力为主要临床表现 个别老年急性心肌梗死患者可突然发作软 弱无力，伴有或不伴有出汗。对突然出现 肌无力的老年人应及时描记心电图，除急 性心肌梗死外，心电图对引起肌无力的常 见病因，如低血钾、低血钙也可提供诊断 线索。 9反复发作短时间心绞痛的急性心 肌梗死 有一些急性心肌梗死患者胸痛发作时间十 分短暂，每次只持续35min，有些临床医 生拘泥于心肌梗死的胸痛时间应20min， 因而认为此类患者只是发作心绞痛而无心 肌梗死形成。笔者多次见到数日问反复发 作心绞痛的患者，仔细追问每次

9、疼痛发作 时间从不超过5min，但描记心电图呈典型 急性心肌梗死的改变。 10以脑栓塞或动脉栓塞为主要临 床表现 少数急性心肌梗死患者胸痛不明显或被忽略，而以左室附 壁血栓脱落引起的脑栓塞或动脉栓塞为主要临床表现，下 举一例。 78岁女性因左侧肢体偏瘫、言语不清入院，描记心电图 示急性广泛前壁心肌梗死，超声心动图见左室前尖部室壁 运动消失，左室附壁血栓形成。仔细追问患者于1周前曾 发作胸痛、呼吸不畅，经卫生所静滴药物好转而未来医院 检查。 大面积前壁心肌梗死体循环栓塞发生率为46，服 用华法林可使栓塞发生率明显降低，对大面积前尖部心肌 梗死或下壁心肌梗死波及心尖部者应及早使用抗凝药，不 要待超

10、声心动图探测出左室附壁血栓(需35d)再使用， 以免延误治疗时机。 (二二)由于心电图改变不典型而发生由于心电图改变不典型而发生 误诊误诊 心电图诊断急性心肌梗死特异性较强，但敏感度 仅为中度。2030急性心肌梗死患者心电图 改变不典型，容易发生误诊。为提高心电图诊断 急性心肌梗死的敏感性，应注意以下问题：对 可疑患者应多次反复描记心电图，绝不能因12 次心电图阴性而排除急性心肌梗死；应描记l5 导联(增加V4R、V8、V9 3个导联)或18导联(增加 V3RV5R、V7V9 6个导联)，可增加急性心 肌梗死检出率12；疑为高侧壁心肌梗死，可 提高l2肋间描记V4V6；认真细致地观察各 波段的

11、变化，前后进行对比。 1未能识别急性下壁心肌梗死的早 期心电图改变 急性下壁心肌梗死早期的心电图改变可能 不是、aVF导联ST段抬高，而是其 对应性改变I、aVL导联ST段压低，T波 倒置(图71、图72)。如对此认识不足， 很容易发生漏诊与误诊。急性后壁心肌梗 死早期常表现V2V3导联ST段明显压低， 低于V4V6导联；或出现V1、V2导联R波 增高、增宽，S波变浅，T波高耸，如不加 测后壁导联也容易发生误诊。 图7-1 急性下壁心肌梗死的早期心 电图改变 2、未能识别超急期心电图改变而发 生误诊 有相当数量的急性心肌梗死患者发病极早 期出现超急期心电图改变，此时可能只有T 波增高，或ST段

12、呈直线状抬高与增高的T波 相融合(图73)。有些医生只熟悉典型的弓 背状ST段抬高，对超急期STT改变可能 忽略，因而发生误诊。此时是心室纤颤的 高发期，也是溶栓治疗的最好时机，如放 走患者，将产生不可弥补的损失。超急期 心电图改变持续时间短暂，继续观察数小 时后ST段将会演变成典型的弓背状抬高。 冠状动脉造影证实为右冠状动脉近 端阻塞。、aVF导联ST段未 见明显抬高，I、aVL导联ST段明显 压低，反映对应性改变可早期出现。 另外，ST段抬高V1V2V3。为右 室梗死的特点 3、对无Q波心肌梗死缺乏充分认识 大约13急性心肌梗死发病过程中始终不 出现Q波，既往称为心内膜下心肌梗死，当 前称

13、为无Q波心肌梗死。无Q波心肌梗死的 早期改变可能是ST段压低，但也可能是ST 段时性抬高，随后出现T波深倒置。元Q 波心肌梗死的心电图改变有时容易被误诊 为心肌缺血，但其持续时间较长，一般超 过24h，心肌酶增高是其与心绞痛的重要鉴 别依据。 4、不了解急性心肌梗死演变过程的 一过性“伪正常化” 急性心肌梗死特别是下后壁心肌梗死演变 过程常可出现一过性伪正常化，此时抬高 的ST段已降至基线，Q波尚未出现，心电 图可能完全正常或仅有T波倒置。胸痛发作 24h之后描记心电图无明显改变，应考虑 “一过性伪正常化的可能，此时诊断 主要依靠心肌酶学检查，也可采用二维超 声心动图协助诊断。另外，继续观察心

14、电 图变化，可能出现典型改变(图7-4)。 图7-4 急性下后壁心肌梗死，演变 过程一过性伪正常化 1)发病数小时内描记，、aVF导联 ST段抬高，T波增高、增宽，反映急性下壁 心肌梗死，I、aVL、V1V6导联ST段压低， 反映对应性改变和后侧壁心肌受累；(2)发 病24h描记，心电图基本恢复正常；(3)发病 第6天描记，、aVF导联出现病理性 Q波，R波振幅降低，T波倒置，V2、V3导 联呈R型，T波高耸，V5、V6。导联R波振 幅降低，T波平坦。最后诊断急性下后壁心 肌梗死，充分演变期，侧壁受累 5、不了解等位性(等同性)Q波的诊 断意义 有些心肌梗死由于面积过小，部位特殊， 常出现一些

15、不典型的心电图改变。Q波时间 未达80ms，电压未达到“0.lmV，但出现 以下改变：QV3QV4，或QV4QV5； Q波逐渐加深加宽；R波振幅逐渐降低； 胸导联R波逆向递增，如RV4RV3、 RV51mm（计分为5）；V1V3导联 ST段压低1mm（计分为3）；QRS主波向下的导联ST 段抬高5mm（计分为2）。计分为3者诊断急性心肌梗 死的特异性为90%，计分2者为80%（图75）。 安装永久性人工心脏起搏器者发作胸痛后，心电图负向 QRS波群导联ST段抬高5mm，高度提示急性心肌梗死， 敏感性为53%，特异性为88%。 7、由于预激图形掩盖心肌梗死图形 预激图形常可掩盖心肌梗死图形,使诊

16、断发 生困难。采用普鲁卡因酰胺(500mg静滴)或 缓脉灵(阿义吗林)(50mg静注)可阻断旁路传 导，消除预激图形，但对急性心肌梗死患 者应慎用。对心电图出现预激图形疑有急 性心肌梗死者诊断应多依靠临床症状、心 肌酶检查和超声心动图检查。 图7-5左束支阻滞合并急性下壁心肌 梗死 (三三)由于未掌握诊断急性心肌梗死生由于未掌握诊断急性心肌梗死生 化标志变化的规律而发生误诊化标志变化的规律而发生误诊 一些医生不能掌握用于诊断急性心肌梗死 的各种生化标志变化的规律，故不能根据 发病的不同时间测定不同的生化标志，倒 如急性心肌梗死患者发病超过72h，CK-MB 已降至正常，此时应依靠肌钙蛋白(cT

17、n)、 LDH协助诊断；另外，肌钙蛋白十分敏感， 心肌微小损伤即可出现改变，在一些不稳 定型心绞痛可能升高，用其鉴别心绞痛与 心肌梗死是不可靠的。 (四四)将其他疾病误诊为急性心肌梗将其他疾病误诊为急性心肌梗 死死 在急性心肌梗死诊断失误方面多数是“诊 断不足”(underdiagnosis)，将急性心肌梗 死漏诊或误诊为其他疾病，但是另一方面 也存在“诊断过头”(overdiagnosis)，即将 其他疾病误诊为急性心肌梗死。临床上将 急性纤维素性心包炎、肺栓塞、主动脉夹 层、急腹症等误诊为急性心肌梗死者时有 所见。前3种疾病将在有关章节进行讨论。 此处重点讨论将急腹症误诊为急性心肌梗 死。

18、 急性心肌梗死常可表现为急性上腹 痛、恶心、呕吐 62岁女性，因上腹痛数小时伴有呕吐来院 急诊。急做心电图示多数导联出现ST段压 低，T波倒置。值班医生误诊为急性心肌梗 死而误用麻醉性止痛药和静滴硝酸甘油。 患者病情不见好转。晨起巡视急症室时见 患者呈痛苦病容，体温39.2，巩膜明显黄 染。腹部检查上腹部极度紧张，右上腹部 有明显压痛及反跳痛，似可扪及一鸡蛋大 肿物。急请外科会诊，手术证实为急性胆 囊炎、胆管结石、胆囊积脓。 本例患者误诊的原因： 未注意患者全身情况，急性心肌梗死患者很少发病开始 即出现高热(发病24h内体温可升高，一般不超过385)， 灯光下未见巩膜黄染，也是造成误诊的原因之

19、一。对腹 部未进行仔细检查。急性心肌梗死表现为匕腹痛时，上腹 部可有轻度紧张及压痛，罕见腹部肌肉强直及明显反跳痛。 不了解心电图出现ST-T改变可见于百余种疾病，不少急 腹症特别是急性胆囊炎、急性胰腺炎均可出现STT改变。 对疑为急性心肌梗死的上腹痛患者必须仔细检查腹部， 如出现明显腹膜刺激症状伴有或不伴有高热，急性心肌梗 死可能性很小，应及早进行必要的实验室检查，及时与腹 部外科医生联系。如将急腹症误诊为急性心肌梗死，延误 手术时机，后果是灾难性的 三、如何避免陷入误区三、如何避免陷入误区 综上所述，要想对急性心肌梗死避免诊断 失误，除熟悉其典型症状和心电图改变外， 必须了解其不典型的临床表

20、现和心电图改 变，对类似的疾病如急性纤维素性心包炎、 肺栓塞、主动脉夹层、急腹症等作出鉴别 诊断，善于运用心肌酶测定和超声心动图 辅助诊断。 一)了解急性心肌梗死的不典型临床 表现 1、对中老年特别是男性出现不明原因的晕厥，切勿等闲视之，一定要排除 急性心肌梗死及肺栓塞、主动脉夹层等。 2、中老年患者出现不明原因的急性左侧心力衰竭、低血压、休克(特别是 围手术期)、室性心动过速，急性心肌梗死是比较常见的病因，应进行相关的 检查。 3、急性心肌梗死的疼痛不一定局限于前胸部，上腹部、面颊部、颔部、咽 部、肩臂部都是可能的发病部位，对上述部位突然发作不明原因的疼痛，均 应排除心肌梗死的可能。 4、急

21、性心肌梗死可能与脑血管意外并存，应将脑血管意外引起的“尼加拉 瀑布样T波”与急性心肌梗死心电图改变鉴别开来。急性心肌梗死的左室附壁 血栓脱落可能引起动脉栓塞或脑栓塞，故对不明原因的动脉栓塞或脑栓塞均 应排除急性心肌梗死。 5、少数急性心肌梗死患者胸痛持续时间并未超过2030min，而表现为在 数日反复发作时间短暂(35min)的心绞痛。 6、个别老年急性心肌梗死患者表现为突然发作全身无力，伴有或不伴有出 汗。对老年人出现不明原因的全身无力勿忘排除急性心肌梗死。 二)了解急性心肌梗死的不典型心电 图改变 当前临床医生诊断急性心肌梗死过分依靠心电图检查，但 25%以上的急性心肌梗死的心电图改变不够

22、典型，应熟悉 这些不典型的心电图改变。 1、要熟悉急性心肌梗死的超急期改变，如不肯定，应 留院观察，数小时复查一次心电图,12h内心电图多可出现 明确改变。 2、应熟悉无Q波心肌梗死的心电图改变，开始可能出 现ST段抬高或ST段压低，以后出现T波倒置，从无病理性 Q波出现。 3、应了解急性下壁心肌梗死的极早期心电图改变；急 性心肌梗死发病24h后可出现一过性伪性改善；熟悉等位 性Q波的各种表现。 4、要掌握左束支传导阻滞，心室起搏时急性心肌梗死 可能出现的心电图改变。 三)善于运用血清生化标志协助诊断 诊断急性心肌梗死的3项指标临床症状、心电图改变 和血清生化标志，其中以血清生化标志最为敏感和

23、最为特 异，在发病适当的时机测定CKMB，其特异性和敏感性 均95。对症状模糊、心电图改变不典型的病例要多依 靠血清生化标志协助诊断。 当前临床常用于诊断急性心肌梗死的血清生化标志有肌 红蛋白、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶MB同工酶(CKMB)、 CKMB2/CKMB1测定、肌钙蛋白(cTn)和乳酸脱氢酶 (LDH)等。各种血清生化标志都有其变化规律，临床医生 必须了解其变化规律，方能根据发病不同的时间采用不同 的标志物协助诊断。 各种血清生化标志变化的规律 1、肌红蛋白测定 冠状动脉阻塞2h后，血肌红蛋白即可升高，315h达到峰值。肌红 蛋白很快升高，很快又清除，呈断续性曲线。与CKMB相比，肌红蛋白能更早地对急 性心肌梗死作