医学交流课件：纵览血脂指南变迁及其临床意义

1、纵览血脂指南变迁及其临床意义 仅供医药专业人士参考 审批号：435,333.022 有效期至2017-5-13 大纲 他汀开启了血脂管理新纪元 近年来重要血脂指南的解析 中国血脂管理临床现状 1994年 4S研究明确了血脂管理进入他汀时代： 首次证明他汀降LDL-C治疗对冠心病患者的获益 4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389. -25% -35% 8% -42% -30% -34%* -45 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 对象：4,444例 (81%男性, 19%女性) 年龄：35-70岁 基线 TC：261 m

2、g/dL 基线 LDL-C：188 mg/dL 为期：5年 治疗：辛伐他汀20-40 mg/d TC LDL-C HDL-C 非致死性 MI/CHD 死亡 CHD 死亡 全因 死亡 % P=0.0003 95% CI: -0.27 -0.54 P0.00001 1995年 WOSCOPS研究： 他汀治疗高胆固醇血症、无MI病史患者 Shepherd J, et al. N Engl J Med. 1995 Nov 16;333(20):1301-7. 高胆固醇血症、无MI病史患者（冠心病一级预防） 6595例男性，45-64岁，基线TC：272 mg/dL，基线LDL-C：192 mg/dL；

3、治疗方案：普伐他汀40 mg/d，为期5年 研 究 设 计 事件累积发生率 普普伐他汀 安慰剂 P0.001 年 31% 事件累积发生率 年 普普伐他汀 安慰剂 P=0.033 32% LDL-C下降26% 非致死性心肌梗死或CHD死亡累积发生率所有心血管疾病累积死亡率 1996年 CARE研究： 他汀治疗冠心病伴基线LDL-C 139 mg/dL的患者 Sacks FM, et al. N Engl J Med. 1996 Oct 3;335(14):1001-9. CHD患者（冠心病二级预防） 4159名男性或女性，21-75岁，基线TC：209 mg/dL，基线LDL-C： 139 mg

4、/dL；治疗方案：普伐他汀40 mg/d，为期5年 研 究 设 计 LDL-C下降32% 事件累积发生率 普普伐他汀 安慰剂 年 24% 事件累积发生率 年 普普伐他汀 安慰剂 27% 非致死性心肌梗死或CHD死亡累积发生率冠状动脉搭桥术或血管成形术 P=0.003 P0.001 2002年 HPS研究： 所有高危/极高危患者经他汀长期治疗均可获益 Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002 Jul 6;360(9326):7-22. 20536例患者：TC3.5mmol/L（135mg/dl）；冠心病；非冠状动脉的其他血管

5、动脉粥样硬化性疾病如脑卒中、TIA等；糖尿病；正 在治疗的高血压患者（男性、年龄65岁）。辛伐他汀40 mg调脂治疗为期5年。 NCEP ATP变迁：越来越积极的治疗目标 1. NCEP ATPII, JAMA. 1993;269:3015-3023 2. NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497 3. NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239 * *增加了30%40%降脂幅度 心血管高危患者LDL-C治疗目标值 血LDL-C值 (mg/dl) ATP I (1988) ATP III (2001) ATP II

6、(1993) ATP III 更新 (2004) 19802000年，美国冠心病死亡率显著下降 542.9 263.3 266.8 134.4 0 100 200 300 400 500 600 男性女性 1980 2000 Ford ES, et al. N Engl J Med. 2007 Jun 7;356(23):2388-98. 人数(/100,000) 51% 49% 2016年AHA最新统计报告： 美国血脂管理与心血管疾病死亡拐点 心血管疾病死亡（X1000） Heart Disease and Stroke Statistics2016 Update. A Report Fro

7、m the American Heart Association. 美国从1970年代开始，推行了一系列 血脂相关研究和临床管理计划 降胆固醇对美国冠心病死亡率降低贡献最大 其他治疗措施：5% 治疗慢性心绞痛：5% 治疗高血压：7% Ford ES, et al. N Engl J Med. 2007 Jun 7;356(23):2388-98. 危险因素降低 的贡献：44% 吸烟：11.7% 收缩压：20.1% 总胆固醇：24.2% 缺乏运动：5.1% BMI：-7.6% DM：-9.8% 治疗心衰：9% 起始治疗AMI和 不稳定型心绞痛：10% AMI或冠脉术后 二级预防：11% 其他因素

8、 贡献：9% 各种治疗措施 的贡献：47% 早期研究充分肯定了他汀降脂的临床获益 冠心病一级预防和二级预防呈现显著效果 他汀降脂可实现有效的血脂管理 u改善血脂谱，降低LDL-C水平 u降低临床心血管终点事件风险 大纲 他汀开启了血脂管理新纪元 近年来重要血脂指南的解析 中国血脂管理临床现状 2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南： 扩大极高危人群，确立更积极的治疗目标 心脑外周其它 确诊的CVD 陈旧性心梗 冠脉血运重建 缺血性卒中外周动脉疾病其它动脉血运重建术 2型糖尿病1型糖尿病 伴靶器官损害 中-重度慢性肾脏疾病 10年风险评分10% 极高危患者高危患者 LDL-C1.8mmol/L

9、或降幅 50%LDL-C 2.5mmol/L (100mg/dL) 根据患者心血管风险危险分层设立LDL-C目标 降LDL-C是首要血脂干预目标 他汀是首选降脂药物 Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818. 2013年 ACC/AHA胆固醇治疗指南： 定义ASCVD，明确获益人群 明确四类降LDL-C治疗的获益人群 临床ASCVD患者 原发性LDL 190 mg/dL的患者 年龄40-75岁、未合并ASCVD的糖尿 病患者（LDL-C 70-189 mg/dL） 年龄40-75岁、未合并ASCVD和糖尿病的 患者，但10年ASCVD风险估值7.5% 定义AS

10、CVD（动脉粥样硬化性心血管疾病），作为整体治疗概念 包括：急性冠脉综合征；心肌梗死病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血 管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建 Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934. 2013年 ACC/AHA胆固醇治疗指南： 颠覆性的治疗策略引发争议 取消LDL-C治疗目标值 Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934. 全面推荐中、高强度他汀 2014年美国脂质

11、学会（NLA）血脂异常管理建议 明确ASCVD的主要危险因素和临床定义 主要危险因素 1、年龄 男性 45岁 女性 55岁 2、早发CHD家族史 男性直系亲属55岁 女性直系亲属65岁 3、吸烟 4、高血压（140/90 mmHg或服用高血 压药物） 5、糖尿病 6、HDL-C低水平 男性40 mg/dL 女性50 mg/dL 临床定义 1、心梗或其他急性冠脉综合征 2、冠状动脉或其他血运重建术 3、短暂性脑缺血发作 4、缺血性脑卒中 5、动脉粥样硬化性外周动脉疾病 包括踝臂指数0.90 6、其他动脉粥样硬化性疾病： 冠状动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化 动脉粥样硬化继发动脉瘤 颈动脉斑块狭窄50

12、% Jacobson, TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88. 2014年NLA建议： 以患者为中心，按照危险因素进行分层管理 危险因素分层评估标准 低危 0-1项主要ASCVD风险因子 参考其他风险因素 中危 2项主要ASCVD风险因子 参考定量风险评分 参考其他风险因素 高危 3项主要ASCVD风险因子 糖尿病（T2DM、T1DM） 0-1项其他主要ASCVD风险因子 或终末期器官损伤 3B或4期慢性肾病 LDL-C 190 mg/dL（重度高胆固醇血症） 定量风险评分达到高危阈值 极高危 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCV

13、D，包括冠脉血运重建、冠心病、 缺血性卒中以及外周动脉疾病） 糖尿病（T2DM、T1DM） 2项其他主要ASCVD风险因子 或终末期器官损伤 Jacobson, TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88. 2014年NLA建议 保留血脂目标值：及时治疗，积极达标 危险因素分层 治疗目标起始治疗 非HDL-C（LDL-C）mg/dL 低危130（100）190（160） 中危130（100）160（130） 高危130（100）130（100） 极高危100（70）100（70） Jacobson, TA, et al. J Clin

14、 Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88. 2014年NLA建议与2013年ACC/AHA指南 相似之处 1. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934. 2. Jacobson, TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88. 生活方式干预是预防 ASCVD的基础 强调处方前的医患沟 通，确定治疗目标、 避免用药风险 他汀类药物是 首选降LDL-C药物 治疗方案应根据患者 的绝对风险进行个体 化调整 2项指南均以L

15、DL-C降幅而非剂量定义他汀强度 瑞舒伐他汀 20mg 阿托伐他汀 (40)*80 mg 瑞舒伐他汀 (5) -10mg 辛伐他汀 2040 mg 普伐他汀 40 (80) mg 洛伐他汀 40 mg 氟伐他汀 XL 80 mg 氟伐他汀 40 mg bid 匹伐他汀 24 mg 阿托伐他汀 10 (20) mg 辛伐他汀 10 mg 普伐他汀 1020 mg 洛伐他汀 20 mg 氟伐他汀 2040 mg 匹伐他汀 1 mg 高强度他汀 每日剂量平均约降低 LDL-C 50% 中强度他汀 每日剂量平均约降低 LDL-C 30%50% 低强度他汀 每日剂量平均约降低 LDL-C 30% 1.

16、Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934. 2. Jacobson, TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88. 他汀的降脂外效应：“我是传说” NLA建议与ACC/AHA指南均未提及他汀“多效性”的临床 获益。 他汀心血管保护作用的关键在于该药能够有效降低LDL-C。 至于他汀降脂以外的“万金油效应”（如抗炎、抗氧化、保 护内皮等），并无确切的大规模临床证据予以证实。 1. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardi

17、ol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934. 2. Jacobson, TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88. NLA建议与ACC/AHA指南的差异：证据来源 指南证据来源 2013 ACC/AHA指南 证据只限于设计科学、质控良好的随机临床试验 （RCT），排除流行病学研究、人类遗传学研究等 一切其他研究 2014 NLA建议 以大量流行病学研究、遗传学研究、代谢研究、机 理研究和临床随机试验数据为支撑，证据全面可靠 1. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 20

18、14 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934. 2. Jacobson, TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88. NLA建议与ACC/AHA指南的差异：治疗策略 2013 ACC/AHA指南2014 NLA建议 治疗靶点LDL-C 更加突出非HDL-C作为干预目 标的价值 LDL-C目标值未设定明确目标值 低危、中危、高危：LDL-C 100mg/dL； 极高危：LDL-C70mg/dL。 对药物的态度 强调他汀类是唯一有预后终点 改善的RCT证据支持的药物， 是降胆固醇的首选用药； 对非他汀类调脂药物持更为负 面

19、的态度。 他汀是降脂首选用药，可降 低ASCVD事件风险； 他汀之外的其他类型调脂药 物仍具有重要的临床地位。 1. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934. 2. Jacobson, TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88. 2014年CCEP专家建议： 符合我国实际情况，临床可参考执行 目的 内容 阐明最新国际指南的理念； 在我国指南修定工作完成之前，规范血脂异常临床防治工作； 为我国临床医生提供科学合理的指导建议。 ASCVD一级

20、预防：尚无冠心病、缺血性卒中和外周血管疾病病史 的人群。 ASCVD二级预防：已经患有ASCVD的患者。 中华心血管病杂志. 2014; 42(8):633-6. 坚持一：降低LDL-C是防治ASCVD主要靶点 以低密度值蛋白胆固醇（LDL-C）增高为主要表现的高胆固醇 血症是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）最重要的危险因素1 鉴于LDL-C在ASCVD发生的病理生理机制中的核心作用，并且 大量随机化临床研究也证实降低LDL-C可显著减少ASCVD事件风险 ，因此在降脂治疗中，应将LDL-C作为主要干预靶点 中华心血管病杂志. 2014; 42(8):633-6. 坚持二：根据心血管整体

21、风险水平制定目标值 其他危险因素包括：年龄（男45岁，女55岁），吸烟，高密度脂蛋白胆固醇 1.04 mmol/L，体质指数I28 kg/m2，早发缺血性心血管病家族史。 临床疾患和/或危险因素目标LDL-C/mmol/L ASCVD（冠心病、缺血性卒中以及 外周动脉疾病） 1.8 糖尿病+高血压或其他危险因素1.8 糖尿病2.6 慢性肾病（3 或4 期）2.6 高血压+1项其他危险因素2.6 高血压或3项其他危险因素3.4 中华心血管病杂志. 2014; 42(8):633-6. 中国专家对设定降胆固醇目标值的观点 设定降胆固醇治疗目标值并以此为导向进行药物治疗是广 大临床医生所熟悉的广泛应

22、用，且行之有效的治疗模式， 而且并无证据表明取消降胆固醇治疗目标值具有优势。 明确治疗目标值，有助于临床医生根据患者基线胆固醇水 平选择适宜的药物种类与剂量，保证治疗有效性的同时最 大程度降低治疗相关的不良反应风险与治疗费用。 中华心血管病杂志. 2014; 42(8):633-6. 中华心血管病杂志. 2014; 42(8):633-6. 他汀类药物治疗是防治ASCVD降胆固醇治疗的基石 基石地位 高危的患者应在强化生活方式干预的同时，积极启动他汀类 药物治疗 他汀长期治疗的获益远大于不良反应风险 早启动，长期维持治疗 坚持三：他汀类药物是抗击ASCVD基石 早治疗早获益 2014年CCEP

23、专家建议：治疗宗旨 降脂措施 有效 经济 安全 利用有限的医疗资源，为患者提供最为经济、有效且安全的 治疗措施1 中华心血管病杂志. 2014; 42(8):633-6. 大纲 他汀开启了血脂管理新纪元 近年来重要血脂指南的解析 中国血脂管理临床现状 中国北京人群的冠心病死亡与胆固醇最为密切 Critchley J, et al. Circulation. 2004 Sep 7;110(10):1236-44. 危险因素的增加 胆固醇 77 糖尿病 19 BMI 4 吸烟 1 40000 20000 0 -20000 增加了1608例死亡 治疗改善减少了642例死亡 19841999 用IMPACT Model来分析从1984到1999年北京冠心病死亡率变化 治疗改善减少的死亡 AMI治疗 41 二级预防 20 心衰 10 心绞痛：CABG 182C:469-475. 一项横断面观察性研究入组中国27个省市、122家医院共计8965例服用他汀治疗的CAD患者，其中33.3%患者诊断为糖尿病。基于ESC血脂异 常管理指南及中国成人血脂异常预防治疗指南脂质标准，比较糖尿病与非糖尿病患者LDL-C、HDL-C、TG达标率，其中合并/不合并糖尿病的极 高危患者患者未达到LDL-C1.8mmol/L患者比率分别为71.9