类风湿关节炎的诊治进展

1、类风湿关节炎的诊治进展类风湿关节炎的诊治进展 内容内容 l 类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎的诊断标准 l 类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎治疗目标 l 类风湿关节炎目标治疗的策略类风湿关节炎目标治疗的策略 受累关节数 (0-5) 1 中大关节0 2-10 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关节3 10 至少一个为小关节5 血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3 滑膜炎持续时间 (0-1) 6周0 6周1 急性期反应物 (0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1 6分或以上分或以上

2、肯定肯定RA诊诊 断断 ACR/EULAR 2009年年 RA诊断标准诊断标准 2009RA2009RA分类标准同分类标准同ACR87ACR87标准的区别标准的区别 l 排除其它疾病为前提排除其它疾病为前提 l 强调抗强调抗CCPCCP抗体和抗体和RFRF l 增加了增加了CRPCRP和和ESRESR l 废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎 l 不再把不再把“持续持续6 6周周”作为必要条件作为必要条件 诊断诊断RA必备的条件：必备的条件：关节炎关节炎 l 关节炎或滑膜炎关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀是必备条件：临床（关节肿胀 和压痛），超声、和压痛

3、），超声、MRIMRI l 排除其他疾病所致的关节炎排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节（未分化炎性关节 炎）炎） 其他注意事项其他注意事项 l 受累关节：指压痛和肿胀关节，但不包括远端指间关节受累关节：指压痛和肿胀关节，但不包括远端指间关节 、第一腕掌（拇腕，、第一腕掌（拇腕，1st CMC 1st CMC ）关节和第一跖趾关节（）关节和第一跖趾关节（ 1st MTP1st MTP） l 中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节 l 小关节指：掌指关节（小关节指：掌指关节（MCPs)MCPs)、近端指间关节（、近端指间关节（PIPsPIPs）、）、 第一指间关

4、节（第一指间关节（1st IP1st IP） 、跖趾关节、跖趾关节2-5 2-5 （MTP 2-5MTP 2-5） 、腕关节、腕关节 鉴别诊断鉴别诊断 l 骨关节炎 l 强直性脊柱炎 l 痛风 l 其他弥漫性结缔组织病（SLE、SS、MCTD） l 肿瘤相关性关节炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血 病） ASAS与与RARA鉴别鉴别 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 40 40岁男性多见岁男性多见 中轴关节为主，也可以外中轴关节为主，也可以外 周关节受累，但以下肢关周关节受累，但以下肢关 节为多见节为多见 不对称性不对称性 HLA-B27 HLA-B27（+ +） 类风湿关节炎类风湿关节炎 中年女性多见中年

5、女性多见 外周小关节受累外周小关节受累 不累及脊柱关节（除颈椎外）不累及脊柱关节（除颈椎外） 对称性对称性 RF RF（+ +）抗）抗CCPCCP抗体（抗体（+ +） 内容内容 l 类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎的诊断标准 l 类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎治疗目标 l 类风湿关节炎目标治疗策略类风湿关节炎目标治疗策略 RA的全面控制包括以下方面： 临床指标：临床指标： 达到低疾病活动度或临床缓解（例如，DAS283.2或DAS282.6） 影像学指标：影像学指标： 关节破坏无进展（mTSS0.5） 功能指标：功能指标： 保持正常功能水平（HAQ-DI0.5） RARA疾病的全面控制疾病

6、的全面控制 DAS28 = 0.56*(TJC28) + 0.28*(SJC28) + 0.70*lnESR + 0.014*总体评价总体评价 DAS评分系统评分系统(Disease Activity Score, DAS) 临床缓解：临床缓解：DAS28 2.6 简化的疾病活动性评分（简化的疾病活动性评分（SDAI) SDAI = SJC + TJC + PGA + EGA + CRP 临床缓解：临床缓解：SDAI 3.3 临床疾病活动性评分（临床疾病活动性评分（CDAI) CDAI) CDAI = SJC + TJC + PGA + EGA 临床缓解：临床缓解：CDAI 2.8 RA演变过

7、程演变过程 遗传遗传/ 环境因环境因 素素 无症状的炎症无症状的炎症 自身免疫异常自身免疫异常 定义定义 的的RA 炎症、自身炎症、自身 免疫进展免疫进展 炎性炎性 关节炎关节炎 Phase 1Phase 2 Phase 3Phase 4Phase 5 “Pre-RA” 早期诊断：早期诊断： 2010新新RA分类标准分类标准 检查：关节超声检查：关节超声 MRI 新观念：新观念：Treat to target Tight control 药物：药物： 生物制剂生物制剂 小分子小分子“靶向靶向”药物药物 国内：国内： 艾拉莫德艾拉莫德 为何临床指标需要至少达到低疾病活动度为何临床指标需要至少达到

8、低疾病活动度(LDA)?(LDA)? mTSS 的平均变化的平均变化 Keystone et al., EULAR 2009 OP-0192 ap0.05 vs. MTX; bp0.05 vs. ADA. PREMIERPREMIER研究数据：研究数据： 6 6个月时不同个月时不同DAS28DAS28评分的患者在评分的患者在2 2年时的年时的mTSSmTSS平均变化平均变化 内容内容 l 类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎的诊断标准 l 类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎治疗目标 l 类风湿关节炎目标治疗策略类风湿关节炎目标治疗策略 Smolen, et al. Ann Rheum Dis; 2

9、010;69:631637 2012ACR指南强调指南强调RA分层治疗分层治疗 CREMERA21 低 高 有 无 DMARD 单药治疗 DMARD联合 (二或三联)治疗 DMARD单药 或HCQ+MTX 有 无 中 预后不良因素 疾病活动度 预后不良因素 TNF拮抗剂+/-MTX 或DMARD联合 (二联或三联) 治疗 根据疾病活动度、预后不良因素根据疾病活动度、预后不良因素 进行早期进行早期RA分层治疗分层治疗 CREMERA22 以达到低疾病活动度或者缓解为目标 早期RA (10mg/d10mg/d长期使用应避免长期使用应避免 u小剂量（小剂量（5mg/d5mg/d）长期维持有争议：预防

10、骨质）长期维持有争议：预防骨质 疏松、无高血压、糖尿病等疏松、无高血压、糖尿病等 Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med 2002;136(1):768. Boers M, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, meth

11、otrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997;350:30918. MTX+TNFaMTX+TNFa拮抗剂是治疗拮抗剂是治疗RARA的金标准的金标准 近十年近十年RCT临床研究：临床研究： Josef S Smolen，EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying ant

12、irheumatic drugs. Ann Rheum Dis, May 5, 2010. RARA的早期积极治疗与预后的早期积极治疗与预后 “ “Window of opportunity”Window of opportunity”理论理论 051015202530 功能可逆功能可逆 功能不可逆功能不可逆 早期早期RA中期中期RA 晚期晚期RA 功能可逆程度功能可逆程度 不同疾病病程不同疾病病程RA患者接受治疗后功能的可逆程度患者接受治疗后功能的可逆程度 疾病病程（年）疾病病程（年） 1 1 RARA治疗的时机：治疗的时机：RARA一经诊断就应使用传统的一经诊断就应使用传统的DMARDsD

13、MARDs治疗治疗 2 RA2 RA治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般3-63-6个月左右）达到临床缓解或低个月左右）达到临床缓解或低 度活动。如果未能达标，根据疾病活动度调整治疗方案。度活动。如果未能达标，根据疾病活动度调整治疗方案。 3 3 对于活动性对于活动性RARA患者，患者， MTXMTX应作为治疗方案中首选的应作为治疗方案中首选的DMARDsDMARDs药物之一。药物之一。 4 4 如如MTXMTX禁忌或不能耐受，其他可以作为禁忌或不能耐受，其他可以作为DMARDsDMARDs首选的药物包括首选的药物包括SASPSASP、来氟米特、来氟米特

14、、 HCQHCQ等。等。 5 5 未使用过未使用过DMARDsDMARDs药物的患者，可以考虑单药使用传统的药物的患者，可以考虑单药使用传统的DMARDsDMARDs药物。药物。 6 6 糖皮质激素可与其它糖皮质激素可与其它DMARDsDMARDs药物联合短期应用于初始治疗阶段。药物联合短期应用于初始治疗阶段。 7 7 生物制剂使用（生物制剂使用（1 1）：如最初）：如最初DMARDsDMARDs方案治疗未能达标，或有预后不良因素方案治疗未能达标，或有预后不良因素 的患者应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统的患者应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统 DMAR

15、DsDMARDs药物。药物。 8 8 生物制剂使用（生物制剂使用（2 2）：对）：对MTXMTX或其他传统或其他传统DMARDsDMARDs疗效不佳的患者应加用生物疗效不佳的患者应加用生物 制剂。目前经验首选制剂。目前经验首选TNFTNF 抑制剂，并与抑制剂，并与MTXMTX联合使用；联合使用； 9 9 当一种当一种TNFTNF 抑制剂治疗无效时，可选用另一种抑制剂治疗无效时，可选用另一种TNFTNF 抑制剂，或者阿巴西普、抑制剂，或者阿巴西普、 利妥昔单抗、利妥昔单抗、IL-6IL-6受体单抗。受体单抗。 10 10 难治性难治性RARA患者并对生物制剂和传统患者并对生物制剂和传统DMARD

16、sDMARDs有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素A A 、环磷酰胺等药物治疗。、环磷酰胺等药物治疗。 11 11 尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于每一个尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于每一个RARA患者我们都应当采用患者我们都应当采用 早期强效的药物治疗策略。早期强效的药物治疗策略。 张文、赵岩张文、赵岩. 中华内科杂志，中华内科杂志， 2010 12 12 如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素 ，其次减生物制剂，特别是生物制剂与其他传统，其次减生物制剂，特别是生物制剂与其他传统DMARDsDMARDs联合使用时。联合使用时。 13 13 如果病人病情持续缓解，医生可与病人商量，谨慎调整减量如果病人病情持续缓解，医生可与病人商量，谨慎调整减量MTXMTX或其它