外科营养支持

1、外科营养支持 外科营养支持外科营养支持 外科营养支持 第一节第一节 外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -营养物质营养物质 n 糖糖 n 脂类脂类 n 蛋白质蛋白质 n 维生素维生素 n 无机盐无机盐 n 水水 外科营养支持 糖糖 供给能量供给能量 构成组织细胞的基本成分构成组织细胞的基本成分 在上段小肠受水解酶作用水解在上段小肠受水解酶作用水解 为单糖而吸收为单糖而吸收 外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -营养物质营养物质 - 1- 1 外科营养支持 脂类脂类 氧化供能氧化供能(甘油三酸酯甘油三酸酯) 构成生物膜的主要成分构成生物膜的主要成分 必需脂肪酸必需脂肪酸:亚油酸、亚麻

2、酸和二十碳四烯酸（在亚油酸、亚麻酸和二十碳四烯酸（在 体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害、感染体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害、感染 和生长发育迟缓和生长发育迟缓) 外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -营养物质营养物质 - 2- 2 外科营养支持 蛋白质蛋白质 蛋白质蛋白质消化水解为消化水解为AA吸收入体内吸收入体内合合 成体蛋白（如酶、激素等），构成生命体的成体蛋白（如酶、激素等），构成生命体的 主要成分，参与多种重要的生理活动主要成分，参与多种重要的生理活动 外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -营养物质营养物质 - 3- 3 外科营养支持 氨基酸：氨基酸： 1、中性、

3、中性AA（支链（支链AA、含硫、芳香族）、碱性、含硫、芳香族）、碱性AA（精、赖、组）和（精、赖、组）和 酸性酸性AA（天冬、谷）（天冬、谷） 2、必需、必需AA（8种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉）种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉） 3、支链、支链AA（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的AA，是主要的必，是主要的必 需需AA，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病 4、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长 迅

4、速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易 分解为谷分解为谷AA和氨和氨 外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -营养物质营养物质 - 3- 3 外科营养支持 维生素：水溶性和脂溶性维生素：水溶性和脂溶性 调节代谢、促进生长发育调节代谢、促进生长发育 维持正常生理功能维持正常生理功能 外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -营养物质营养物质 - 4- 4 外科营养支持 无机盐无机盐 常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷 微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁

5、 外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -营养物质营养物质 - 5- 5 外科营养支持 nTPN (total parenteral nutrition)全胃肠外营养全胃肠外营养 nTEN (total enteral nutrition)全胃肠营养全胃肠营养 nPN ( parenteral nutrition)胃肠外营养胃肠外营养 n IVN (intravenous nutrition)静脉营养静脉营养 nEN (enteral nutrition)胃肠营养胃肠营养 外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -英文缩写英文缩写 外科营养支持 经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管经胃

6、肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管 或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的 营养支持方式，是改善和维持营养的最符合营养支持方式，是改善和维持营养的最符合 生理、最经济的措施生理、最经济的措施. . 第二节第二节 外科营养外科营养- -肠内营养肠内营养 （enteral nutrition, EN） 外科营养支持 n改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能， 从而有防止肠道细菌移位的作用从而有防止肠道细菌移位的作用 n营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋营养物质经门静脉

7、系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋 白白 n在同样能量和氮摄取条件下，应用在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人体重增加和营养支持的病人体重增加和 保留均优于全静脉营养保留均优于全静脉营养 n技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一 n刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发 症症 n促进肠蠕动的恢复促进肠蠕动的恢复 外科营养外科营养- EN- EN- - 优点优点 外科营养支持 外科营养外科营养- EN- 应用原则应用原则 n肠道肠道(尤其是小肠

8、尤其是小肠)有功能，能吸收所提有功能，能吸收所提 供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养 制剂，就尽可能应用肠内营养。制剂，就尽可能应用肠内营养。 nIf the gut function ,use the gut.If the gut function ,use the gut. 外科营养支持 (1)意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者 (2)吞咽困难和失去咀嚼能力患者；吞咽困难和失去咀嚼能力患者； (3)上消化管梗阻或手术上消化管梗阻或手术 (4)高代谢状态；高代谢状态； (5)消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；消化管

9、瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期； (6)术前准备和术后营养不良；术前准备和术后营养不良； (7)短肠综合征；短肠综合征； (8)胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺 功能不全者。功能不全者。 (9)其他其他 外科营养外科营养- EN- EN- - 适应症适应症 外科营养支持 外科营养外科营养- EN- 禁忌症禁忌症 (1)完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染 (2)严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻 (3)短肠综合征早期短肠综合征早期 (4)高

10、流量空肠瘘高流量空肠瘘 (5)持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎 (6)胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况 (7)急性胰腺炎初期急性胰腺炎初期 外科营养支持 外科营养外科营养- EN- 肠内营养的并发症肠内营养的并发症 n 机械性并发症机械性并发症 n 感染性并发症感染性并发症: : 细菌污染以及吸入性肺炎细菌污染以及吸入性肺炎 n 胃肠道并发症：胃肠道并发症：恶心、呕吐、胃潴留。恶心、呕吐、胃潴留。胃、胃、 食管返流及误吸。食管返流及误吸。腹胀、痉挛性腹痛。腹胀、痉挛性腹痛。腹腹 泻。泻。便秘便秘

11、 n 代谢性并发症代谢性并发症 外科营养支持 EN时机的选择时机的选择-术后早期术后早期EN n共识：术后共识：术后24 h内开始内开始EN为术后早期为术后早期EN，并，并 应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则， 使肠道更好地适应使肠道更好地适应 n理论依据理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明术后消化道麻痹主要以胃和结肠明 显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时 便已恢复蠕动，约便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质。就能吸收营养物质。 n原则变化：原则变化：“等待排气等待排气” “肠道能用就用肠道能

12、用就用”。 外科营养支持 n 要素饮食（要素饮食（elemental dietelemental diet）是指人工制成的包括自然食物中各是指人工制成的包括自然食物中各 种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食（种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食（1 1）氨）氨 基酸提供氮源基酸提供氮源- -严重消化功能障碍严重消化功能障碍( (爱伦多爱伦多) )（2 2）由水解蛋白提供）由水解蛋白提供 氮源氮源- -轻度或中度消化功能障碍轻度或中度消化功能障碍( (百普素百普素) )（3 3）以酪蛋白为氮源）以酪蛋白为氮源- -消消 化功能完整化功能完整 n 匀浆饮食是由天然食物加

13、工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于 肠道功能正常的病人肠道功能正常的病人( (安素、能全力安素、能全力) ) n 混合奶混合奶 外科营养外科营养- EN- - EN- 肠内营养配方的种类肠内营养配方的种类 外科营养支持 胃肠道功能正常者，采用以整蛋白或分离蛋白质胃肠道功能正常者，采用以整蛋白或分离蛋白质 为氮源的制剂，如为氮源的制剂，如EnsureEnsure、能全力、匀浆奶等；、能全力、匀浆奶等； 胃肠道功能低下者可采用要素饮食，如百普素、胃肠道功能低下者可采用要素饮食，如百普素、 爱伦多等。爱伦多等。 外科营养外科营养- EN- EN

14、- - 肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择 外科营养支持 外科营养外科营养- EN- - EN- 肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择 n 肝功能衰竭配方肝功能衰竭配方: : 配方含低量芳香族氨基酸，而有支链配方含低量芳香族氨基酸，而有支链 氨基酸含量较高氨基酸含量较高( (大元素大元素HA)HA) n 肾功能衰竭配方肾功能衰竭配方: : 只供给必需氨基酸如只供给必需氨基酸如9-AA9-AA（8 8种必需种必需A A A A和组和组AAAA），限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮），限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮 的蓄积的蓄积( (大元素大元素RA)RA) n 呼吸衰竭配方呼吸衰竭配方

15、: : 减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪 含量的肠内营养配方含量的肠内营养配方 n 增强免疫配方增强免疫配方: : 含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰 胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素C C、E E、A A等等 可增加免疫功能可增加免疫功能 n 糖尿病患者配方糖尿病患者配方( (康全达、益力佳）康全达、益力佳） 外科营养支持 通过消化道以外的途径（主要是静脉）为通过消化道以外的途径（主要是静脉）为 病人提供充分的能量及全面营养物质病人提供充分的能量及全面营养物质. . 第三节第三节

16、 外科营养外科营养- -完全胃肠外营养完全胃肠外营养 （total parenteral nutrition, TPN） 外科营养支持 n中心静脉营养中心静脉营养 n周围静脉营养周围静脉营养 外科营养外科营养-TPN - -TPN - 分类分类 外科营养支持 n 目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能 与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱 n 原则：原则：支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸 混合组成；混合组成；减少葡萄糖负荷，减少葡萄糖负荷，40%40%的

17、非蛋白能量由脂的非蛋白能量由脂 肪乳剂供给；肪乳剂供给；每日提供的非蛋白能量一般小于每日提供的非蛋白能量一般小于146J/k g（35kcal/kg）；）；非蛋白非蛋白能量能量: :氮比值不超过氮比值不超过418J418J：1g1g （100cal100cal：1g1g） 外科营养外科营养-TPN-TPN-目的和原则目的和原则 外科营养支持 n 适应证适应证: :任何原因导致的任何原因导致的4-54-5天不能经胃肠进食天不能经胃肠进食 的病人，如急性胰腺炎早期、短肠综合征、肠的病人，如急性胰腺炎早期、短肠综合征、肠 梗阻、多发内脏伤、炎性肠道疾病等梗阻、多发内脏伤、炎性肠道疾病等 n 相对禁忌

18、证：失血性休克、肝肾功能严重障碍、相对禁忌证：失血性休克、肝肾功能严重障碍、 脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。 外科营养外科营养-TPN-TPN 临床应用临床应用 外科营养支持 n 导管相关并发症导管相关并发症 导管性败血症、气胸、空气栓塞等导管性败血症、气胸、空气栓塞等 n 代谢性并发症代谢性并发症 高血糖、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪高血糖、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪 酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量 元素缺乏症元素缺乏症 n 肝胆系统并发症肝胆系统并发症 淤胆、黄疸和转氨酶增高淤胆、黄疸和转氨酶

19、增高 外科营养外科营养-TPN - -TPN - 并发症并发症 外科营养支持 外科营养外科营养-TPN 淤胆的原因淤胆的原因 过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转转 化为脂肪酸在肝脏堆积化为脂肪酸在肝脏堆积 过量的脂肪乳输入，脂乳供能过量的脂肪乳输入，脂乳供能50%，可引起，可引起 外源性脂肪酸在肝内堆积外源性脂肪酸在肝内堆积 过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致 淤胆淤胆 由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少， 胆囊收缩素胆囊收缩素(CCK)分泌下降，导致淤胆分泌

20、下降，导致淤胆 其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。 外科营养支持 数字数字 1、产热效能：、产热效能：1g糖糖=1g蛋白质蛋白质=4kcal，1g脂肪脂肪=9kcal 2、所需能量：、所需能量：1kcal=4.18KJ， 一般病人一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人，危重病人=3040kcal/kg/d 3、蛋白需要量、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮，体内蛋白质约含氮16%，1g氮氮 =6.25g蛋白质蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖、糖脂肪混合性能源中：糖/脂脂 =11.5/1，非蛋白热，非蛋白热/氮氮 =150/1 外科营养外科营养-TPN-TPN 临床应用临床应用 外科营养支持 “ALL IN ONE”主要组成主要组成 n 25%葡萄糖（占总热能的葡萄糖（占总热能的50%60%） n 20%30%脂肪乳剂（占总热能的脂肪乳剂（占总热能的30%50%） n 氨基酸（氨基酸（100ml含含7克蛋白）克蛋白） n 3%氯化钠氯化钠50150ml n 10%氯化钾氯化钾5060ml n 25%硫酸镁硫酸镁10ml n 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5ml n 胰岛素胰岛素 n 微量元素（微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等等) n