妊娠期高血压疾病新进展

1、妊娠期高血压疾病新进展 概述 妊娠期常见的疾病 以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、 心肾功能衰竭，甚至发生母儿死亡为临床 特点 分类、诊断和处理方案仍不规范 分类 妊娠期高血压（孕20周后新发血压 140/90mmHg，无蛋白尿，产后12周内恢 复正常） 子痫前期子痫 慢性高血压（任何原因） 慢性高血压并发子痫前期 尿蛋白的诊断标准 尿蛋白定量300mg/24h，尿蛋白/肌酐0.3 或者尿蛋白定性1+（仅用于定量方法不可 用时） 尽量使用24h尿蛋白定量，如果没有足够时 间，建议采用尿蛋白/肌酐比值 最大变化 不再依赖是否有蛋白尿或者蛋白尿的严重程度来 诊断子痫前期 在没有蛋白尿的病例中，出

2、现高血压同时伴有以 下表现，仍可诊断为子痫前期（1）血小板减少 （血小板计数100*109/L）；（2）肝功能损害 （血清转氨酶水平为正常值2倍以上）；（3）肾 功能损害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或为正常值2 倍以上）；（4）肺水肿；（5）新发生的脑功能 或视觉障碍。 变化 建议将子痫前期分为无严重表现及伴有严 重表现的子痫前期 最近的研究发现，尿蛋白与妊娠结局的关 系并不大，因此大量蛋白尿（5g/24h ）不 作为“子痫前期的严重表现”的诊断标准 由于子痫前期胎儿生长受限（FGR）与一般 FGR的处理方式类似，同时FGR的发生有许 多原因，因此FGR不作为“子痫前期的严重 表现”的诊断

3、标准 作为子痫前期的严重表现 收缩压160mmHg或舒张压110mmHg（卧床休息 两次血压测量间隔至少4h） 血小板减少（血小板100109/ L 肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上 肾功能损害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或为正常 值2倍以上 肺水肿 新发生的脑功能或视觉障碍 子痫前期的预测 (1) 初产；（2）前次妊娠并发子痫前期； （3）慢性高血压和/或慢性肾脏疾病；（4） 血栓病史；（5）多胎妊娠；（6）体外受 精-胚胎移植；（7）子痫前期家族史；（8） 1型糖尿病或2型糖尿病；（9）肥胖；（10） 系统性红斑狼疮；（11）高龄（40岁） 子痫前期的预防 抗凝药物治疗 补充

4、维生素C和维生素E 补充钙剂 其他营养干预措施 子痫前期的预防 ACOG2013版指南推荐，对于有早发子痫前 期且早于34孕周早产史，或多次子痫前期 病史的妇女，推荐在早孕晚期开始每日给 予低剂量阿司匹林（60-80mg）。不推荐使 用维生素C、E预防子痫前期。 子痫前期的预防 对于基础钙摄入量不足的孕妇可以通过补充钙剂 （1.5-2g）来预防子痫前期。不建议限制孕期食盐 的摄入量来预防子痫前期，不建议卧床休息或限 制其他体力活动来预防子痫前期及其并发症 也有研究怀疑维生素D缺乏是导致子痫前期的一个 危险因素。但是补充维生素D是否有用仍然未知 子痫前期的预防 卧床休息以前被认为是一种预防策略，

5、但 支持其成立的证据不足，并且缺乏对卧床 休息有关的围产期孕产妇发病率、死亡率 以及副作用的评估 相反，适量锻炼可以改善血管的功能，刺 激胎盘血管生成，从而预防子痫前期的发 生。但是目前仍然缺乏关于运动来预防子 痫前期的效用的足够证据 产前评估 轻度妊娠期高血压可能在诊断后1-3周内 进展为重度妊娠期高血压或子痫前期，而 无严重表现的子痫前期可以在几天之内进 展为重度子痫前期，因此需要加强对病情 的监测 产前评估 ACOG2013版指南建议，对于没有严重表现 的妊娠期高血压或子痫前期患者，可连续 评估以下内容：孕妇症状和胎动（每天记 录），连续监测血压（每周2次），检测血 小板和肝酶（每周1次

6、）。妊娠期高血压的 患者，可以门诊检测尿蛋白（至少每周1 次），在家或者在门诊测血压（至少每周 一次）。 妊娠期高血压和子痫前期一般处理 使用降压药物可以降低进展为重度高血压 的风险，但也可能对胎儿生长造成损害 持续血压160/110mmHg的轻度妊娠高血 压或子痫前期患者，不建议使用降压药治 疗 子痫前期伴随重度高血压的患者（持续血 压160/110mmHg）,建议降压治疗 降压治疗 没有严重表现的妊娠高血压或子痫前期患 者，不需要严格卧床休息 需要降压药物治疗的重度高血压患者，药 物及给药途径的选择主要依赖于医生的熟 悉度和经验、药物的副作用、禁忌症和成 本等 终止妊娠时机 没有严重表现的

7、子痫前期患者终止妊娠时 机的选择（可在妊娠37周以后）以及对产 后子痫前期重视程度的提高 轻度妊娠期高血压和无严重表现的子痫前 期患者的处理方式取决于母儿状况评估结 果、孕龄、有无胎膜破裂或阴道流血及是 否临产等情况以及患者自身的意愿 终止妊娠时机 没有严重表现或没有分娩指征的轻度妊娠 期高血压或子痫前期患者，孕周37周， 可在母胎监测下行期待治疗 孕周37周时，建议终止妊娠，而不要继续 行期待治疗 终止妊娠时机 有严重表现的子痫前期患者，34周的重度子 痫前期患者，应终止妊娠 或者无论孕周大小，在母胎状况不稳定的病例 中，建议一旦孕妇状况稳定后，立即终止妊娠 34周而母胎情况均稳定的重度子痫

8、前期患者， 如果有母胎ICU条件的保障，可以继续妊娠 孕周34周时，建议给予糖皮质激素促进胎肺 成熟 子痫前期的患者终止妊娠时机的选择不能依赖 于尿蛋白的多少或者尿蛋白量的变化 终止妊娠时机 重度子痫前期患者孕妇和胎儿情况稳定，孕周 34周，而存在以下任何情况之一时，需要进 行糖皮质激素治疗48h，然后终止妊娠 PPROM、临产、血小板计数减少（ 100109/L），持续性肝酶升高（比正常值高2 倍或更多），FGR（第5个百分位数），严重 羊水过少，脐动脉多普勒舒张末期血流反流， 新发的肾功能损害或肾功能损害加剧 终止妊娠时机 但是出现以下任何一种情况，不论孕周大 小，一旦孕妇病情稳定后，都不

9、能推迟分 娩：未控制的重度高血压、子痫、胎盘早 剥、DIC、不可靠的胎儿状态、死胎 硫酸镁的使用 血压160/110mmHg的子痫前期患者，而 且不伴有临床症状时，不建议使用硫酸镁 来预防子痫发作 子痫患者建议静脉给予硫酸镁，重度子痫 前期患者，产时和产后需要使用硫酸镁， 以预防子痫发生 子痫前期行剖宫产时，术中持续性静脉滴 注硫酸镁，以预防子痫发生 HELLP综合征患者，估计胎儿无存活能力时， 孕妇病情稳定后应尽快终止妊娠；孕周34 周时，孕妇情况稳定后应立即终止妊娠； 从胎儿具有存活能力开始至33+6孕周的HEL LP综合征患者，若母体状况保持稳定，可延 长妊娠24-48h，以完成糖皮质激素促胎肺成 熟的治疗。若34孕周但伴有DIC、肝包膜下 出血、肾衰、肺水肿、疑似胎盘早剥或不 可靠胎儿状态时，也应立即终止妊娠。 产后高血压的处理 产后新发高血压伴头痛或视觉模糊，或子痫前 期伴重度高血压的产妇，建议静脉给予硫酸镁； 产后持续高血压的产妇（至少两次间隔4-6h的 随机血压）