中国gist诊断治疗共识课件

1、中国gist诊断治疗共识1 草稿，仅供内部学习使用 GLI 140212049 中国gist诊断治疗共识2 目录目录 前言 病理诊断原则 GIST的定义 对标本的要求 病理诊断依据 GIST病理诊断思路 原发GIST切除术后危险度分级 外科治疗原则 GIST手术适应证 GIST的手术原则 腹腔镜手术 分子靶向药物治疗原则 GIST术前治疗 GIST术后辅助治疗 转移复发/不可切除GIST的治疗 药物疗效的判断 随访原则 附件：标准的病理诊断报告模板 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. GLI 140212049 中国gi

2、st诊断治疗共识3 一、前言一、前言 近年来， 胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）的 诊断、治疗和研究进展迅速。为进一步推动GIST的规范化诊断和治 疗，建立包括病理科、影像科、外科、肿瘤内科和消化内科等在内的 多学科合作模式，有必要制定专家共识或临床实践指南作为重要参考， 既往的中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2011年版）曾经发挥了积极作 用。在随后的2年里，CSCO 胃肠间质瘤专家委员会对该共识，多次 组织专家讨论，根据最新的文献资料进行修改补充，广泛征求意见， 由此形成中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版），现予公布。 中国胃肠间质瘤

3、诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. GLI 140212049 中国gist诊断治疗共识4 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. GLI 140212049 中国gist诊断治疗共识5 GIST的定义的定义 胃肠道最常见的间叶源性肿瘤 生物学行为和临床表现：可以从良性至恶性 免疫组化检测：通常表达CD117 大多数病例具有c-kit或PDGFRA 活化突变 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.

4、 GLI 140212049 中国gist诊断治疗共识6 病理诊断依据病理诊断依据组织学组织学 依据瘤细胞的形态通常将GIST分为3大类： 梭形细胞型（70%） 上皮样型（20%） 混合型（10%） 少数病例可含有多形性细胞，常见于上皮样GIST内 间质可呈硬化性，尤见于伴有钙化的小肿瘤，偶可呈粘液样 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. GLI 140212049 中国gist诊断治疗共识7 病理诊断依据病理诊断依据免疫组化免疫组化 CD117阳性率为94%-98%，DOG1阳性率为94%-96%，两者 高度一致 多数梭

5、形细胞GIST（特别是胃GIST）表达CD34 在常规工作中，推荐联合采用上述3项标记物 Lancet Oncol 2002; 3: 65564 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. GLI 140212049 中国gist诊断治疗共识8 病理检测标本的要求病理检测标本的要求 *对于直径2cm的肿瘤组织，必须每隔1cm予以切开，以达到充分固定 手术和活检手术和活检病理科病理科免疫组化和分子生物学检测免疫组化和分子生物学检测 取得组织 标本 足够中性10%福尔马 林液完全浸泡固定* 有条件的单位，宜留 取新鲜组织妥善冻存，

6、以备日后基因检测 30min内 固定12-48h 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. GLI 140212049 中国gist诊断治疗共识9 GIST病理诊断思路病理诊断思路 胃肠道间叶来源的肿瘤 CD117，DOG1免疫组化检测 CD117-/DOG1+， CD117+/DOG1- 组织学符合GIST，并 排除其他肿瘤，必要时 行c-kit和/或PDGFRA基 因突变检测 CD117和DOG1弥漫+ GIST CD117-/DOG1- 组织学符合GIST并排 除其他肿瘤 c-kit基因和/或PDGFRA 基因突变检测

7、突变 无突变 野生型GIST 突变 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. GLI 140212049 中国gist诊断治疗共识10 基因突变检测十分重要，有助于一些疑难病例的诊断和鉴别诊断、预 测分子靶向治疗药物的疗效和指导临床治疗 检测基因突变的位点，至少应包括c-kit 基因的第9、11、13和17号外 显子以及PDGFRA 基因的第12和18号外显子 专专 家家 推推 荐荐 疑难病例进行c-kit 或PDGFRA突变分析，为明确GIST诊断 术前拟用伊马替尼治疗 所有初次诊断的复发和转移性GIST，拟行伊马替尼治疗

8、原发可切除GIST手术后，中 高度复发风险，拟行伊马替尼治疗 鉴别NF1型GIST、完全性或不完全性Carneys三联征、 家族性GIST以及儿童GIST 鉴别同时性和异时性多原发GIST 继发性耐药需要重新检测 基基 因因 学学 分分 析析 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. GLI 140212049 中国gist诊断治疗共识11 原发原发GIST切除术后危险度分级切除术后危险度分级 2008年，Joensuu等对NIH危险度分级系统进行了修订，将原发肿瘤部位和 肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标 危险度分级危险度分级

9、肿瘤大小肿瘤大小（cm）核分裂象数（核分裂象数（/50HPF） 肿瘤原发部位肿瘤原发部位 极低 2-55任何部位 中等 2 5非胃原发 2-55胃 5-105胃 高 任何 任何肿瘤破裂 10 任何任何部位 任何10任何部位 5 5任何部位 2-5 5非胃原发 5-105非胃原发 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. GLI 140212049 中国gist诊断治疗共识12 原发原发GIST切除术后危险度分级切除术后危险度分级 2010年版WHO消化道肿瘤分类和2013年版WHO软组织肿瘤分类 均采用了Miettinen等提

10、出的6类8级标准，并根据预后分组将GIST分为良性、 恶性潜能未定和恶性三类 预后预后 分组分组 肿瘤参数肿瘤参数疾病进展疾病进展（患者百分数患者百分数）a 肿瘤大小（cm） 核分裂象 （/50HPF） 胃GIST小肠GIST 12500 22且551.94.3 3a5且1053.624 3b1051252 4250b50b 52且551673 6a5且1055585 6b1058690 a基于AFIP 1784例患者的研究；b病例数较少 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. GLI 140212049 中国gist诊断治

11、疗共识13 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. GLI 140212049 中国gist诊断治疗共识14 GIST的手术适应证（一）的手术适应证（一） 局限性GIST，原则上可直接进行手术切除；不能切除的局限性GIST， 或接近可切除，但切除风险较大或可能严重影响脏器功能者，宜先行 术前分子靶向药物治疗，待肿瘤缩小后再行手术。 位于胃的最大径线2cm的无症状拟诊GIST，如合并不良因素*应考 虑切除；如无不良因素，可定期复查超声内镜。对于位于直肠的 2cm的GIST，倾向于手术切除 *不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和

12、异质性 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. GLI 140212049 中国gist诊断治疗共识15 GIST的手术适应证（二）的手术适应证（二） 急诊手术适应证：GIST引起完全性肠梗阻、消化道穿孔、保守治疗无效的消 化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血时，须行急诊手术 复发或转 移性GIST 未经分子靶向药物治疗，但估计能够完全切除且手术风险不大 分子靶向药物治疗有效，且肿瘤维持稳定的复发或转移性GIST， 估计所有复发转移病灶均可切除的情况下 局限性进展的复发转移性GIST，鉴于分子靶向药物治疗后总体 控制满意

13、，只有单个或少数病灶进展，可以考虑谨慎选择全身 情况良好的患者行手术切除 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. GLI 140212049 中国gist诊断治疗共识16 GIST的手术原则的手术原则 手术原则 手术目标是尽量争取R0 切除；在完整切除肿瘤的同时， 应避免肿瘤破裂和术中播散；GIST很少发生淋巴结转移， 一般情况下不必行常规清扫 手术中探查要细心轻柔，避免破溃出血 术后切缘阳性：分子靶向药物治疗 腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植，故不推荐常规应用 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤

14、学杂志, 2013;18(11):1030-1037. GLI 140212049 中国gist诊断治疗共识17 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. GLI 140212049 中国gist诊断治疗共识18 GIST术前治疗术前治疗意义意义 减小肿瘤体积，降低临床分期 缩小手术范围，避免不必要的联合脏器切除，降低手术风险，同时增 加根治性切除机会 对于特殊部位的肿瘤，可以保护重要脏器的结构和功能 对于瘤体巨大、术中破裂出血风险较大的患者，可以减少医源性播散 的可能性 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤

15、学杂志, 2013;18(11):1030-1037. GLI 140212049 中国gist诊断治疗共识19 术前治疗的适应证术前治疗的适应证 术前估计难以达到R0切除 肿瘤体积巨大（10cm），术中易出血、破裂，可能造成医源性播散 特殊部位的肿瘤（如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠等），手术易损害 重要脏器的功能 虽然肿瘤可以切除，但是估计手术风险较大，术后复发率、死亡率均较高 估计需要实施多脏器联合切除手术 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. GLI 140212049 中国gist诊断治疗共识20 术前治疗时间

16、及手术时机术前治疗时间及手术时机 1月2月3月4月5月6月 伊马替尼*术前治疗6个月 每2-3个月评估治疗的效果，应用Choi或参 考RECIST标准 手术 术前1 周停药 术后尽快进 行药物治疗 *术前治疗时，推荐先进行基因检测并根据检测结果确定伊马替尼的初始剂量 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. GLI 140212049 中国gist诊断治疗共识21 GIST靶向治疗疗效靶向治疗疗效Choi评价标准评价标准 疗效疗效定义定义 CR全部病灶消失，无新发病灶 PR CT测量肿瘤长径缩小10%，和/或肿瘤密度（Hu）减

17、 小15%；无新发病灶；无不可测量病灶的明显进展 SD不符合CR、PR或PD标准；无肿瘤进展引起的症状恶化 PD 肿瘤长径增大10%，且Hu变化不符合PR标准；出现新 发病灶；新的瘤内结节或已有瘤内结节体积增大 既往多采用RECIST标准，仅考虑到瘤灶体积变化因素。Choi等结合长径和 CT的Hu值提出新的标准 CR：完全缓解；PR：部分缓解；SD：疾病稳定；PD：疾病进展 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. GLI 140212049 中国gist诊断治疗共识22 药物疗效的判断药物疗效的判断影像学检查的应用影像学检查

18、的应用 CT： 扫描范围应包括整个腹、盆腔区域 层厚5mm 轴位图像测量肿瘤最大径线 增强静脉期，于肿瘤最大层面采用曲线边缘描记法获得肿瘤整体CT值 PET-CT：目前诊断GIST和评估分子靶向药物治疗疗效最为敏感的手段 MRI ：可能成为PET-CT之外另一项可以提供功能定量指标的影像学手段 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. GLI 140212049 中国gist诊断治疗共识23 GIST术后辅助治疗术后辅助治疗 中中 高高 危危 复复 发发 风风 险险 患患 者者 伊伊 马马 替替 尼尼 400mg/d 辅辅 助

19、助 治治 疗疗 中危 高危 至少给予伊马替尼辅助治疗1年 伊马替尼辅助治疗至少3年 肿瘤破裂 考虑延长辅助治疗时间 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. GLI 140212049 中国gist诊断治疗共识24 转移复发转移复发/不可切除不可切除GIST的治疗流程的治疗流程 转移复发/不可切除的GIST 格列卫400mg/天 可完整切除 格列卫与舒尼替尼治疗均进展 临床试验，或给予既往治疗有效且耐受性好的药物维持治疗 广泛性进展局限性进展 如格列卫治疗有效，应 持续用药，直至疾病进展 或出现不能耐受的毒性 无法实施手术 疾病进展 （首先排除患者依从性因素） 动脉栓塞/射频消融， 格列卫增加剂量， 或换用舒尼替尼治疗 格列卫增加剂量：优先 增量至600mg/天，或换 用舒尼替尼治疗 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. 手术 获得完整切除 未获得完整切除 原剂量格列卫或增 加剂量治疗，或换用 舒尼替尼治疗 GLI 140212049