痛风及脂代谢异常18

1、痛风痛风 南方医科大学南方医院内分泌代谢科南方医科大学南方医院内分泌代谢科 刘仕群刘仕群 （Gout ） l是由是由尿酸排泄障碍尿酸排泄障碍和和/或或嘌呤代谢紊乱嘌呤代谢紊乱所导所导 致的一组疾病；致的一组疾病； 概念概念 l 临床特征包括临床特征包括高尿酸血症高尿酸血症及及尿酸盐沉积尿酸盐沉积导导 致的关节、肾脏等的改变。致的关节、肾脏等的改变。 5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP PRPP 次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸 次黄嘌呤核苷次黄嘌呤核苷 黄嘌呤黄嘌呤 尿酸尿酸 腺嘌呤核苷酸腺嘌呤核苷酸鸟嘌呤核苷酸鸟嘌呤核苷酸 PRPP合成酶合成酶 黄嘌呤氧化黄嘌呤氧化酶酶 嘌呤代谢嘌呤代谢 尿酸合成尿酸

2、合成 鸟嘌呤鸟嘌呤 腺嘌呤核苷腺嘌呤核苷 次黄嘌呤次黄嘌呤 HGPRT HGPRT 肾脏对尿酸的排泄肾脏对尿酸的排泄 尿酸排泄正常尿酸排泄正常 嘌呤代谢正常嘌呤代谢正常 尿酸生成正常尿酸生成正常 血尿酸血尿酸 水平正常水平正常 尿酸排泄障碍尿酸排泄障碍 嘌呤代谢紊乱嘌呤代谢紊乱 尿酸生成增加尿酸生成增加 高尿酸血症高尿酸血症 痛风痛风 l 临床特征包括高尿酸血症及尿酸盐沉积导临床特征包括高尿酸血症及尿酸盐沉积导 致的关节、肾脏等的改变。致的关节、肾脏等的改变。 l是由尿酸排泄障碍和是由尿酸排泄障碍和/或嘌呤代谢紊乱所导或嘌呤代谢紊乱所导 致的一组疾病；致的一组疾病； 定义定义 Hyperuri

3、cemia 高高尿酸血症尿酸血症 发病率发病率 l高尿酸血症：欧美高尿酸血症：欧美2%-18% 我国：成都地区我国：成都地区13.2 南京市社区南京市社区13.3 l痛风：欧美痛风：欧美0.13%-0.37% 我国：南京市社区我国：南京市社区1.33 l其中男性占其中男性占95%，初发年龄，初发年龄40岁以后岁以后 l国内报道，国内报道，17.2的痛风发病年龄小于的痛风发病年龄小于40岁岁 l遗传遗传 l环境环境 病病 因因 l遗传遗传 1%2%酶基因缺陷，酶基因缺陷，99多基因遗传缺陷多基因遗传缺陷 “富贵病富贵病”“光顾智者光顾智者” l环境环境 l轻度肥胖轻度肥胖 l中老年中老年 l男性

4、男性 好发人群好发人群 l绝经后女性绝经后女性 ？ 临床分期临床分期 l急性期急性期 l间歇期间歇期 l慢性期慢性期 临床分期临床分期 l急性期急性期 l间歇期间歇期 l慢性期慢性期 急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎 （Acute Gouty Arthritis） l尿酸盐结晶沉积尿酸盐结晶沉积 在关节及周围组织在关节及周围组织 引起的急性炎症反应。引起的急性炎症反应。 浓浓 度度 溶解度溶解度 l饮酒饮酒 l高嘌呤饮食高嘌呤饮食 l劳累劳累 l受凉受凉 l药物药物 诱诱 因因 急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎 l尿酸盐结晶沉积尿酸盐结晶沉积 在关节及周围组织在关节及周围组织 引起的急性炎症反

5、应。引起的急性炎症反应。 l第一跖趾关节第一跖趾关节 好发部位好发部位 l单关节发作单关节发作 急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎 l尿酸盐结晶沉积尿酸盐结晶沉积 在关节及周围组织在关节及周围组织 引起的急性炎症反应。引起的急性炎症反应。 l红肿热痛红肿热痛功能障碍功能障碍 l自限性自限性数小时数周数小时数周 l发作间歇完全正常发作间歇完全正常 急性期临床表现急性期临床表现 急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎 l尿酸盐结晶沉积尿酸盐结晶沉积 在关节及周围组织在关节及周围组织 引起的急性炎症反应。引起的急性炎症反应。 发作期发作期间歇期间歇期 发作期发作期间歇期间歇期慢性期慢性期 l多关节受累多关节

6、受累 l痛风石痛风石 （tophi） 慢性期临床表现慢性期临床表现 l肾脏病变肾脏病变 l 骨穿凿样缺损骨穿凿样缺损 l人群：人群： l诱因：诱因： l起病：起病： l部位：部位： l表现：表现： l病程：病程： 轻度肥胖中年男性轻度肥胖中年男性 饮酒、海鲜、劳累、受凉、药物饮酒、海鲜、劳累、受凉、药物 夜间急性起病夜间急性起病 第一跖趾关节第一跖趾关节 局部红肿热痛，功能障碍局部红肿热痛，功能障碍 自发缓解、发作间歇自发缓解、发作间歇 重重 点点 临临 床床 特特 点点 诊诊 断断 诊诊 断断 l血尿酸水平血尿酸水平 l关节滑囊液检查关节滑囊液检查 白细胞内发现细针状结晶白细胞内发现细针状结

7、晶 化化 验验 检检 查查 （确诊价值）（确诊价值） 2015 ACR/EULAR痛风分类标准痛风分类标准 项目项目分类分类评分评分 实验室检查 血尿酸：通过尿酸酶方法测定 理想情况下，应该在患者没有接受降尿酸治疗的 时候和症状发生4周后进行评分(如发作间期)，如 果可行，在这些条件下进行复测，并以最高的数 值为准 40 mg/L(0.24 mmol/L)-4 60-80 mg/L(0.36-0.48 mmol/L)2 80-100 mg/L(0.48-0.60 mmol/L)3 100 mg/L(0.60 mmol/L)4 有症状关节或滑囊进行滑液分析(需要由有经验的检 查者进行检测) MS

8、U阴性-2 影像学 尿酸盐沉积在(曾)有症状的关节或滑囊中的影像学证 据：超声中“双轨征”或双能CT显示有尿酸盐沉积 存在(任何1个)4 痛风相关关节损害的影像学证据：双手和(或)足在传 统影像学表现有至少1处骨侵蚀 存在4 Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-98.注：总分之和最大为23分，总分之和8分即可诊断为痛风 对于痛风疑似患者对于痛风疑似患者 推荐两种影像学检查进行辅助诊断推荐两种影像学检查进行辅助诊断 推荐意见2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超 声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断（2B） 推荐意见3：对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医

9、院有相关设备 和条件的情况下，可考虑使用双源 CT 进行辅助诊断（2B） 20162016 未做推荐 20112011 更 新 为 更新解读： 在诊断方面，超声检查和双源 CT 不仅仅作为痛风分类中的要素，新版指南更 是直接将其列入辅助诊断方法进行推荐，是基于目前的循证证据做出的与时俱 进的推荐，强调了新的无创关节检查在痛风关节炎诊断中的价值。 中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899. 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413. l一般治疗一般治疗 l药物治疗药物治

10、疗 治治 疗疗 l休息休息 局部制动局部制动 l低嘌呤饮食低嘌呤饮食 一般治疗一般治疗 l多饮水多饮水 20002500ml以上以上 l碱化尿液碱化尿液 NaHCO3 3g/日日 l休息休息 局部制动局部制动 l低嘌呤饮食低嘌呤饮食 l去除诱因去除诱因 戒酒、药物戒酒、药物 一般治疗一般治疗 药物治疗药物治疗 急性期用药急性期用药 l特效药：秋水仙碱特效药：秋水仙碱 诊断性治疗诊断性治疗 l非甾体抗炎药非甾体抗炎药 l糖皮质激素糖皮质激素 痛风急性发作期将痛风急性发作期将NSAIDs作为首选推荐用药作为首选推荐用药 推荐意见4：痛风急性发作期，推荐及早（一般应在 24 小时内）进行抗炎止痛治疗

11、（2B） 推荐意见5：痛风急性发作期，推荐首先使用 NSAIDs 缓解症状（1B） 20162016 NSAIDs、秋水仙碱、糖皮质激素3类药物均应及早、足 量使用，见效后逐渐减停。 20112011 更 新 为 更新解读： 旧版指南明确指出痛风急性发作期应及早、足量使用 NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素，3种 药物均列为一线用药，并未指明 NSAIDs 的地位。在近年来的国内外痛风指南里，主张急性 发作期的用药时间为 1224 小时甚至更早，NSAIDs 应作为首选用药。选择性COX-2抑制 剂能更有针对性地抑制COX-2，减少胃肠道损伤等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。 中华医学会

12、风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899. 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413. 间歇期间歇期/慢性期用药慢性期用药 促进促进UA排泄排泄抑制抑制UA生成生成 作用机制作用机制抑制肾小管重吸收抑制肾小管重吸收UA抑制黄嘌呤氧化酶抑制黄嘌呤氧化酶 适适 应应 症症 尿尿UA排出不增加排出不增加 无肾结石且肾功能正常无肾结石且肾功能正常 尿尿UA排出增加排出增加or不宜用不宜用 促促UA排泄药物排泄药物or二者合用二者合用 常常 用用 药药苯溴马龙（力加利仙）苯溴马龙（力加利

13、仙）别嘌醇别嘌醇 药物治疗药物治疗 小小 结结 l轻度肥胖中年男性轻度肥胖中年男性 l饮酒海鲜劳累受凉饮酒海鲜劳累受凉 l跖趾关节红肿热痛跖趾关节红肿热痛 l秋水仙碱特效治疗秋水仙碱特效治疗 脂代谢异常脂代谢异常 （Dyslipidemia） 血脂代谢基础血脂代谢基础 血脂异常与动脉粥样硬化血脂异常与动脉粥样硬化 血脂异常的分型血脂异常的分型 调脂目标调脂目标 调脂治疗调脂治疗 三酯 Apoprotein（APO） l种类：种类：20余种余种 l功能：功能：1. 运输运输TG和和CHOL； 2. 作为配体与脂蛋白受体结合；作为配体与脂蛋白受体结合； 3. 作为脂代谢酶的激活或抑制物。作为脂代谢

14、酶的激活或抑制物。 ApoC 颗粒渐小颗粒渐小 密度渐大密度渐大 TG含量渐少含量渐少 CHOL含量渐增含量渐增 乳糜 微粒 Murphy HC et al. Biochemistry 2000;39:9763-970. Rye KA et al. Atherosclerosis 1999;145:227-238. 分类分类生理作用生理作用临床意义临床意义 CM小肠小肠 食物食物TG 肝脏肝脏 与动脉粥样硬化（与动脉粥样硬化（AS） 有关有关 VLDL 脂肪脂肪 肌肉肌肉 内源内源TG 冠心病的条件性冠心病的条件性RF LDL外周外周 CHOL 首要的致首要的致AS因子因子 HDL外周外周抗抗

15、AS，冠心病保护因子，冠心病保护因子 CM ApoC LPL FFA FFA 正常正常LPL缺失缺失ApoC 缺失缺失 CMCM LPL ApoC ApoC 调脂治疗的首要目标：降低调脂治疗的首要目标：降低LDL-C水平水平 根据患者发生冠心病危险确定根据患者发生冠心病危险确定LDL目标值目标值 根据冠心病危险分层确定根据冠心病危险分层确定LDL-C目标目标 危险分层危险分层分层基础分层基础伴随疾病伴随疾病 LDL-C目标目标 mg/dl 极高危极高危 确定的确定的 心血管病心血管病 DM、吸烟、吸烟、TG 200、 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 100 可选可选20% 中度高危中度高危 2个

16、以上个以上 危险因素危险因素 10年冠心病风险年冠心病风险10%20% 130 可选可选100 中危中危 2个以上个以上RF10年冠心病风险年冠心病风险10% 130 低危低危 01个个RF 1.15mmol/L 最后应将最后应将TG控制在控制在1.5mmol/L 治疗治疗:生活方式改变生活方式改变 药物治疗药物治疗 病情监测病情监测 l饮食治疗饮食治疗 l体育锻炼体育锻炼 l控制体重控制体重, 保持合适的保持合适的BMI l戒烟戒烟 l饮酒应适量，禁饮烈性酒饮酒应适量，禁饮烈性酒 治疗治疗:生活方式改变生活方式改变 药物治疗药物治疗 l树脂（胆酸螯合物）树脂（胆酸螯合物） l烟酸烟酸 l贝特

17、类（纤维酸衍生物）贝特类（纤维酸衍生物） l他汀类（他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）还原酶抑制剂） l鱼油制剂鱼油制剂 l其它调脂药物其它调脂药物 树脂类（胆酸鳌合物）树脂类（胆酸鳌合物） LDL LDLLDL LDL 乙酰辅酶乙酰辅酶A 胆固醇胆固醇 胆酸胆酸 胆固醇胆固醇 胆酸胆酸 正常正常树脂类树脂类 血浆血浆 肝细胞肝细胞 肠肠 乙酰辅酶乙酰辅酶A LDL LDL 增加增加 LDL受体数量受体数量 阻断肠肝胆酸循环阻断肠肝胆酸循环 LD L COOH N 烟酸及其衍生物的作用机制烟酸及其衍生物的作用机制 脂肪组织中脂肪组织中cAMP介导介导 的激素敏感的激素敏感TG水解酶水解酶 （

18、）（） FFA VLDL合成合成 烟尿酸烟尿酸 甘氨酸甘氨酸 CoA 消耗消耗 CHOL合成合成 LPL活性活性 （+） TG TG分解分解 副作用：高尿酸，糖耐量减低，诱发或加重消化道溃疡，肝功能损害副作用：高尿酸，糖耐量减低，诱发或加重消化道溃疡，肝功能损害 LPL活性活性 ApoC-合成合成 贝特类的作用机制贝特类的作用机制 激活激活PPAR TG 无药物无药物HMG CoA 还原酶抑制剂还原酶抑制剂 n 胃肠道反应：便秘、腹痛、腹胀、恶心等胃肠道反应：便秘、腹痛、腹胀、恶心等 n 肝脏转氨酶水平升高肝脏转氨酶水平升高 n 肌病肌病 联合用药：华法令、钙拮抗剂、地高辛，联合用药：华法令、钙拮抗剂、地高辛， 茶碱、环孢素茶碱、环孢素 贝特类时易发生肌病，甚至横纹肌溶解症。贝特类时易发生肌病，甚至横纹肌溶解症。 他汀类调脂以外的抗他汀类调脂以外的抗AS作用作用 改善内皮功能改善内皮功能 减轻炎症减轻炎症 稳定斑块，稳定斑块，抑制抑制SMC增殖和移行增殖和移行 抑制脂蛋白氧化抑制脂蛋白氧化 减低血小板粘性减低血小板粘性 改善血液流变学改善血液流变学 调脂药物小结调脂药物小结 l以降低以降低LDL-c为首要调脂目标为首要调脂目标 l以以LDL-c升高为主首选他汀类升高为主首选他汀类 l以以TG升高为主首选贝特类升高为主首选贝特类 l谨慎联用他汀类与贝特类，