无创机械通气临床应用与护理课件

1、无创机械通气临床应用 * 维持合适的通气（排出CO2） * 减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧 * 改善肺的氧合 * 维持血流动力学的稳定 机械通气的目的 （为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间） 无创机械通气定义 不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称 体外负压通气（Non-invasive negative pressure ventilation，NINPV） 经鼻面罩正压通气（Non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV ） 胸壁震荡 膈肌起搏 无创呼吸机的种类无创呼吸机的种类 呼吸肌肉疲劳恢复 改善肺顺应性 恢复中枢化学感受器敏感度 提

2、高病人自主呼吸能力 NIPPV 治疗的临床益处 增大肺泡通气量、降低呼吸功耗、改善自主呼吸、增大肺泡通气量、降低呼吸功耗、改善自主呼吸、 改善睡眠质量、提高生活质量改善睡眠质量、提高生活质量 维持气道防御功能、保留讲话及吞咽功能 避免气管插管及气管切开的并发症 避免院内感染的危险性避免院内感染的危险性 气囊压迫、溃疡、出血等气囊压迫、溃疡、出血等 局部直接损伤局部直接损伤 NIPPV的基本条件 清醒合作 稳定的血流动力学 无需气管插管保护 误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多排痰不利 无影响使用鼻（面）罩的面部创伤 能够耐受鼻（面）罩 病人的教育 必要性： 消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全

3、应急 教育的内容： 讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复），连接和拆除的方法， 呼吸配合，咳嗽吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等） 无创正压通气的应用范围 （早期/慢性呼吸衰竭） COPD急发 型呼吸衰竭（心 源性肺水肿，ALI， ARDS） 手术后呼吸衰竭 神经肌肉疾病 脱机 哮喘 肥胖低通气 胸廓疾病 其他：OSAS，康 复等 无创正压通气的禁忌症 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 不合作 合并其他器官功能衰竭 血流动力学不稳定 消化道大出血/穿孔 严重脑部疾病等 上气道阻塞 近期上腹部手术后 误吸可能性高 气道分泌物多/排痰障碍 面部创伤/术后/畸形 无创正压通气的相对禁忌症 极度紧张 严重

4、肥胖 气道分泌物多 严重感染 严重酸中毒( pH 7.20 ) 通气模式选择 内源性 PEEP 气道阻塞性疾病气流受阻、气体陷闭在肺泡内，肺泡压在 整个呼气过程中都保持正压，肺泡压不能象正常人一样恢 复到零 由于不完全呼气而产生的呼气末肺泡内正压称为内源性 PEEPPEEP（auto-PEEP auto-PEEP 或 intrinsic PEEP,PEEPiintrinsic PEEP,PEEPi） PEEPiPEEPi可引起肺部气压伤、增加呼吸功、使患者与呼吸机 发生对抗，影响血流动力学 PEEPiPEEPi产生原因 呼吸道对气流的阻力增加，COPD COPD 、哮喘等气流阻塞 的患者，由于

5、支气管痉挛、分泌物增多等原因，肺泡 气排空受阻，呼气不能充分完成 机械通气时，气管插管、通气导管和呼气阀所增加的 阻力也可使呼气流速减慢 PEEPiPEEPi的处理 通过调节呼吸机来纠正 PEEPiPEEPi 设置呼气时间在较长水平，使肺脏能在下一次呼吸之前，回到其 静止容量 降低呼吸机的呼吸频率或潮气量，增加吸气流速，使吸气时间减 少，并能给予患者以较理想的潮气量 应用支气管扩张剂减轻呼气气流的阻塞 降低呼吸中枢驱动力（即恰当地应用镇静剂） 外源性PEEPPEEP的应用 外源性PEEPPEEP的应用 适当应用 PEEP 可对抗 PEEPi, 而不增加呼气末肺容量和 对血流动力的影响 COPD

6、 合并呼吸衰竭时，可选用 PEEP， 一般为 35 cm HO 也可根据所测定的 PEEPi 来决定 PEEP， 通常 PEEP 为 70 80的 PEEPi 持续气道正压（Continuous Positive Continuous Positive Airway Pressure, CPAPAirway Pressure, CPAP） CPAPCPAP应用于有自主呼吸者，在呼吸周期的 全过程中使用正压的一种通气模式。 患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量， 在通气时呼吸机不给予强制通气或其它通 气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。 CPAPCPAP的作用原理 CPAPCPAP在呼气末给予正

7、压支持，可防止肺 泡塌陷，改善功能残气量（FRCFRC）并提 高氧合作用 CPAPCPAP生理作用等于PEEPPEEP CPAPCPAP的应用指征 患者通气适当，但有功能残气量的下降、 肺不张等而使氧合作用下降 患者通气适当，但因气道水肿或阻塞，如 阻塞性睡眠呼吸暫停低通气综合征（OSAS)OSAS)， 需要维持人工气道 准备撤离呼吸机，在撤机的过程中应用 CPAP CPAP 改善肺泡稳定性和改善功能残气量 压力支持通气 （Pressure SupportVentilationPressure SupportVentilation，PSVPSV） PSV PSV 是指患者在自主呼吸条件下，通过

8、呼吸机释 出预定吸气正压的一种通气模式。当患者触发吸 气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并 在整个吸气过程中保持一定的压力 患者应有可靠的呼吸驱动 PSV PSV 不需要设定潮气量（V V），V V是变化的 V V是由患者吸气力量和压力支持水平，以及患者 和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等因素所决定 的 PSVPSV的优点 PSV PSV 能降低呼吸功和通气有关的氧耗量 PSVPSV使自主呼吸与呼吸机相配合，同步性能较好，通气过 程感觉舒适，能控制呼吸的全过程 对 PaCOPaCO和酸碱平衡的控制较好 PSVPSV对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大” PSV PSV 的缺点 V V为多

9、变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如 肺顺应性降低或气道阻力增加，V V则下降 呼吸系统功能不全的患者，如有支气管痉挛或分 泌物多的患者使用 PSV PSV 模式时，应加以小心 压力控制通气 （Pressure Controlled Ventilation,PCVPressure Controlled Ventilation,PCV） PCVPCV预先设定呼吸频率，每次呼吸有预设的 吸气压力的支持 在单一PCVPCV中，患者不能触发呼吸，也不能 使呼吸频率高于预先设定的频率，实际上 每次呼吸都由呼吸机循环给予强制通气 PCVPCV的特点 应用PCV PCV 无需设定 V V，每次 V V是不断

10、变化的， V V 取决于所设定的吸气压力，呼吸频率，吸气时间， 肺部顺应性以及气道和管道的阻力 吸气开始是由时间机制所决定，吸气气流由所设定的 压力水平所控制，在吸气过程中始终保持这一水平的 压力 气体流量以减速波释出，PCV PCV 是一种时间切换类型的 通气模式，患者不能控制其通气类型 BiPAP 无创通气最常用的模式是双水平呼吸道正压 （BiPAP），包括高压（IPAP）及低压（EPAP） 两个主要参数 高压作用于吸气相，起吸气辅助作用，是影响 潮气量大小的主要因素 低压就是呼气末正压（PEEP），是影响氧合的 重要因素 在治疗充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）时适当应用P

11、EEP可增加氧合 BiPAP 时机械通气机的典型设 置 压力限制型(定压型)通气机设置 模式 吸气压力 呼气压力 后备频率 吸氧浓度 自主或辅助/控制模式 812 cm H2O 45 cm H2O 1220 次/min 2 4 L/min 通过面罩或 通过呼吸机管路给氧，使 氧饱和度 90% 容量限制型(定容型)通气机设置 模式 VT 呼气压力 后备频率 吸氧浓度 辅助/控制模式 10 15 ml/kg 4 5 cm H2O 1220 次/min 25 % 40%，仔细调节 使氧饱和度 90% S模式自动触发模式 病人无论清醒还是睡眠时都有能力触发IPAP，且无睡眠 呼吸暂停时采用此模式 呼吸

12、机跟随病人自主呼吸频率并提供适当压力支持 病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP T模式时间控制模式 医生预设呼吸频率和吸气时间 不依赖于病人的呼吸动度 S/T模式：触发模式/时间模式 呼吸机跟随病人的自主呼吸 预设最小备用呼吸频率 呼吸机不增加病人的自主呼吸，病人呼吸频率小于备用呼吸频率 时，呼吸机输出额外呼吸频率 自主呼吸模式下，病人对自主呼吸以及备用呼吸都能进行自主控 制并能自主转换到EPAP CPAP模式 常用于阻塞性睡眠呼吸暂停等不需要增加潮气量者 呼吸机输出气流的压力恒定 无创正压通气的连接方法 鼻罩 面罩 鼻囊管 唇封 接口器 鼻/面罩选择 鼻罩与鼻面罩比较 鼻罩 优点：死腔小

13、（约100ml），发音、进食不受影响，不易发生误吸， 胃肠胀气少 缺点：张口呼吸时漏气，疗效降低，血气改善较慢 鼻面罩 优点：漏气少，疗效较好，血气改善快，适用于较重患者 缺点：死腔大（250ml），易发生胀气及误吸，发音、咳痰等时要 脱开面罩 密切监测指标 生命体征：HR、BP、RR、神志 呼吸系统症状和体征：呼吸困难程度、RR、胸腹活动度、辅 助呼吸肌活动、呼吸音、 人机同步性等 呼吸机通气参数：Vt、P、f、吸气时间、漏气量等 血氧饱和度和动脉血气分析 其它：心电监护、胸部X线等 中 断 标 准 撤 机 优 点 缺点 疗效判断 临床 气促、呼吸困难改善、辅助呼吸肌动用减轻和反常呼吸消失、

14、RR 减慢、SaO2增加、心率减慢等 动脉血气 12小时后有改善 无创呼吸机与病人连接 面罩 管道 湿化器 呼吸机 无创呼吸机与患者的连接方式 1、病人取坐位或卧位病人取坐位或卧位 2、选择合适的连接器选择合适的连接器 3、选择呼吸机选择呼吸机 4、配带头带配带头带 (连接氧气）连接氧气） 5、开动和连接呼吸机开动和连接呼吸机 无创呼吸机的操作方法无创呼吸机的操作方法 操作顺序 带上面罩，接上呼吸机 戴上头帽，面罩接上输氧管（氧流量2-5L/min），将系带固定面 罩，处于舒适位置 启动Bi-PAP呼吸机（S或S/T），调吸气压IPAP至812cmH2O， EPAP 24 cmH2O 将呼吸机

15、管道接上面罩 调系带拉力，使面罩刚不漏气为止 调节各参数至适合患者的病理生理状态 呼吸频率、调吸气压、 EPAP和吸呼比 调节吸氧流量或吸氧浓度（FiO2），至脉氧仪饱和度（SPO2）达 90%以上 注意连接顺序 切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩 此时BiPAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气 补偿，吸气流量从40-60L/min猛增到100- 150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力， 呈持续吸气状态 气流太大，患者透不过气，不能切换为呼气，难 以忍受，所以面罩漏气较多，气流过大，实际潮 气量不大，不利CO2排出，患者感呼吸困难，难 以接受 注意事项 避免IPAPEPAP4cmH

16、2O 吸气时间占总呼吸周期的30%左右 逐步增加IPAP，每次增加13cmH2O，26分钟增加1次，初始 可较快，然后逐渐减慢，直至呼吸平稳 如需增加EPAP，则需同步增加IPAP，以保持通气压力的稳定 初始通气时间宜长，35日后患者病情明显改善，宜逐步缩短 通气时间，降低通气压力，直至撤机 避免强求患者闭嘴呼吸 避免强求患者根据医生的指令呼吸 减少漏气 NIPPV的并发症 压迫坏死，尤其鼻周或下颌处 由于漏气引起结膜炎 气道压力高于25cmH2O时常发生“吞气症” 某些病人可使腹压增加而抑制自主呼吸 误吸（最严重的并发症） 常见不良反应与防治 胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，避免在昏迷患者