爱医资源-新生儿心律失常

1、北京大学第三医院儿科 叶鸿瑁 新生儿心律失常在临床上并不少见,国内外都有 不少报道。国外Southal等观察3000例在医院出 生的健康新生儿,出院前做常规10导联心电图, 心律失常的发生率占1%。jones等报道1028例 早期新生儿常规心电图检查,心律失常的发生率 为4.28%。国内张凤薇等做3892例新生儿心电 图检查,心律失常的发生率为0.46%。以上心电 图异常的统计皆未将窦性心动过速和窦性心律 不齐计算在内,因为二者在多数情况下无重要临 床意义。近年来由于心电监护和24小时动态心 电图(Holter)的应用,新生儿心律失常的发现率 增加,有人报道可达13%。 【新生儿心律失常的发生

2、率】 新生儿心律失常可发生于宫内或生后,宫内发 生时称为胎儿心律失常,出生后发生心律失 常的病因是多方面的,常见病因如下: l1.各种器质心脏病如先天性心脏病、病毒性心 肌炎、心肌病等。 l2.各种新生儿感染性疾病如新生儿肺炎、败血 症、上呼吸道感染、肠道感染等。 l3.新生儿窒息缺氧是引起心律失常的常见原因。 其它围产因素(即胎儿分娩前后母亲和胎儿的异 常)如孕母产前及产程中用药、胎儿脐带绕颈、 头盆不称、宫内窘迫等皆可引起心律失常。 l4.水电解质平衡紊乱如低血钾、高血钾、低血 钙、酸中毒等及某些药物如洋地黄等。 l5.新生儿心导管检查及心外科手术。 l6.健康新生儿可以发生心律失常.其原

3、因可能与 其传导系统发育不成熟有关。 新生儿室上性心律失常较室性多见,年长儿及成 人则以室性心律失常占多数。刘薇庭等报道73 例新生儿心律失常中,室上性心律失常占多数,共 49.3%,各种类型的传导阻滞占26.02%,而室性心 律失常仅占10.46%。新生儿时期比较常见的心 律失常有:窦性心动过速、窦性心律不齐(以上两 种心律失常临床病理意义不大,故多不统计在内)、 窦性心动过缓、房性及结区性早搏、阵发性室 上性心动过速、室性早搏、室性心动过速、房 室传导阻滞等。 l1.功能性及暂时性心律失常多见。 l2.预后较年长儿及成年人好。 l3.心律失常的预后取决于引起心律失 常的原发病。 新生儿心律

4、失常多为功能性及暂时性,但也有少 数严重心律失常。阵发性室上性心动过速多发 生在无器质性心脏病的婴儿,但发作时心率达 230250次/分,可引起急性充血性心力衰竭,如不 及时救治,可致死亡。因此被称为需要急救处 理的良性心律失常。阵发性室性心动过速、 心室扑动及颤动、窦性停搏、窦房阻滞及严重 房室传导阻滞等可见于严重器质性心脏病或严 重全身性疾病的终末期,也可见于严重缺氧、酸 中毒、电解质紊乱或药物(如洋地黄)中毒。有 人报道,新生儿猝死综合征中10%为心律失常引 起。因此对新生儿心律失常不可掉以轻心,应密 切观察,积极治疗。 由于新生儿窦房结发育不成熟,过渡细胞少,对 起搏细胞的滤过和调节作

5、用差,致使窦房结发出 的激动不能受到有效的调节和控制,因此新生儿 窦房结的起搏频率不稳定,变化大。 一、窦性心律失常 新生儿窦房结发放激动过速,频率超 过正常范围上限称为窦性心动过速。 l1.心率超过新生儿正常值上限。一般认为足月儿 窦性心率上限为179190次/分,早产儿上限为195 次/分。新生儿窦性心动过速时心率可达200220 次/分。 l2.心电图应具备窦性心律的特点: l(1)P波按规律发生,为窦性P波,即在I、II、aVF导 联直立,aVR导联倒置。同一导联P波形状相同。 l(2)P-R间期不短于0.08秒(新生儿正常P-R间期最 低限)。 l(3)同一导联R-R间期差0.12秒

6、。 l1.新生儿窦性心动过速多为交感神经兴奋性 增高,体内肾上腺素活性增强的结果,常见于健 康新生儿于哭叫、活动、喂奶后。 l2.新生儿发热、贫血、各种感染、休克、心 力衰竭及某些药物如阿托品、肾上腺素等应 用后。 l3.某些器质性心脏病如病毒性心肌炎、先天 性心脏病等。 新生儿窦性心动过速多见于健康儿,一般不 需治疗,如为某些疾病引起者应治疗原发病 l新生儿窦房结发放激动过缓,频率低于 正常范围下限称为窦性心动过缓。 1.心率低于新生儿正常值下限。一般认为 足月儿窦性心率下限为90次/分。 有报道 足月儿入睡时心率可慢至70次/分。早产儿 略低于足月儿。 2.心电图具备窦性心律的特点,见窦性

7、心动 过速。 新生儿窦性心动过缓多为副交感神 经兴奋性增高所致,也可由窦房结 异常引起,见于以下情况: l1.正常新生儿的某些生理活动如打嗝、呵欠、 排便等可引起窦性心动过缓,小的早产儿甚至鼻 饲时也可有明显的窦性心动过缓。刺激副交感 神经如压迫前囱、眼球、刺激鼻咽部、颈动脉 窦及夹住脐带等都可引起窦性心动过缓,心率可 慢至80次/分左右,但对这些新生儿应做监护或 24小时动态心电图记录,以排除其它严重心律失 常。 l2.新生儿呼吸暂停发生时或发生后。胎儿宫内 窘迫、新生儿窒息、低体温、严重高胆红素血 症、颅内压升高(见于颅内出血、颅内感染等) 以及某些药物如洋地黄、利多卡因、奎尼丁等 皆可引

8、起窦性心动过缓。 l3.某些器质性心脏病如病毒性心肌炎、先天性 心脏病等病变影响窦房结时,或新生儿窒息缺氧 影响窦房结,心内直视手术损伤窦房结时都可引 起窦性心动过缓。窦性心动过缓是窦房结功能 不良的临床表现之一。 l新生儿窦性心动过缓的治疗主要应针对原 发病。严重者(心率0.lO秒。期前出现的P波后可继 以正常的QRS波或不继以QRS波(未下传)或继 以轻度畸形的QRS波(室内差异传导)。不完 全性代偿间歇。 l2.交界性早搏 QRS提前出现,形态与正常相同。 QRS前后无P波或有逆传P波(P-R|同期0.10 秒,R-P间期0.10秒,T波与主波方向 相反。完全性代偿问歇。 l新生儿早搏无

9、原发病者,一般预后较好,常 在1月内消失。早搏有原发病者,应治疗原 发病。早搏本身多无症状,一般不需要治 疗。但如早搏频发,有发展为心动过速倾 向者,应给抗心律失常药物治疗,常用者为 心律平,用法为每次5mg/kg,每日34次口 服。 l阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia)是新生儿常见 的心律失常,是新生儿期的临床急症之一。 l多见于无器质性心脏病的新生儿,系由于心脏传 导系统发育不成熟所致,待发育成熟,心动过速 即不再发作,大约50%58%合并预激综合征。 也可见于器质性心脏病如病毒性心肌炎、合并 心房肥大的先天性心脏病如三尖

10、瓣闭锁、下移 畸形、房间隔缺损等。感染性疾病如上感、肺 炎、腹泻等多为发病的诱因,合并感染性疾病者 约占30%左右。此外,药物中毒(如洋地黄),心导 管检查及心外科手术也可引起阵发性室上性心 动过速。 l阵发性室上性心动过速可发生在宫内和 出生后,宫内发生阵发性室上性心动过速, 因其过速的心率常被误诊为宫内窘迫。 出生后发生的阵发性室上性心动过速多 突然起病,患儿表现呼吸急促,口周发钳,面 色苍白,烦躁不安,拒奶,肝大等,心率快而 匀齐,一般230320次/分。发作时间超过 24小时易发生心力衰竭。 l三个或三个以上连续而快速的室上性(房 性或交界性)早搏,R-R间期规则,房性者时 有P波,结

11、性者无P波或有逆传的P,但因心 率过速，P波常不易辨认,故统称为阵发性 室上性心功过速。 QRS形态多数正常,但 可因室内差异传导而变形、发作时心跳 过速可造成心肌供血不足,致SI段降低,丁 波低平或倒置。 l新生儿阵发性室上性心动过速主要应与 窦性心动过速鉴别: l(1)阵发性室上性心动过速心律规整匀齐,每分钟 心率的变异12次,而窦性心动过速心律多不匀 齐。 l(2)窒上性心动过速心率更快,一般在230320次/ 分。而窦性心动过速一般在220次/分以下。 l(3)室上性心动速为异位节律,具有突然发作,突然 终止的特点,而窦性心动过迷心率变化是逐渐的。 l(4)室上性心动过速发作时刺激迷走

12、神经的方法 可突然终止发作,或无效。而对窦性心动过速只 能使心率稍减慢。 l阵发性室上性心动过速半数以上不伴器 质性心脏病,因此多数预后较好,但发作时 如不及时治疗可发生心力衰竭而危及生 命,有人称之为需紧急治疗的良性心律失 常,因此应积极治疗。治疗方法如下: l新生儿常用潜水反射法,即用冰水浸湿的 毛巾或冰水袋(用薄的橡皮囊做成)敷盖于 患儿整个面部1015秒,给以突然的寒冷刺 激,通过迷走神经反射而终止发作,一次无 效间隔35分钟可再试一次。 l(1)地高辛(digoxin):是常用的药物,对合并心 力衰竭者也有效。用快速饱和法,足月儿饱 和剂量0.03mg/kg,早产儿0.02mg/kg

13、,静脉给 药。首次剂量为1/2饱和量,余量分2次,8小时 内进入。 l(2)心律平(fenopraine):是广谱高效抗心律失 常药,可静脉给药用于治疗室上性阵发性心 动过速,用量每次1mg/kg,加于5%10%葡萄 糖2Oml中缓慢静脉注射。如无效,20分钟后 可再重复1次。 l(3)心得安(propranolol:-肾上腺 素受 体阻断剂,更适用于室上性心动过速 伴有预激综合征或QRS波增宽者。用 量每次0.1mg/kg加于10%葡萄糖20ml 中缓慢静脉注射。 l(4)三磷酸腺苷(ATP):快速静脉注射有 兴奋迷走神经作用,可停止心动过速 发作,每次35mg静脉注射,于5秒内快 速推入。

14、 l以上药物静脉注射时必须同时做心脏监 护,如无监护条件也应一边推注一边做心 脏听诊,一旦心率突然下降转为窦性心律, 则应即刻停止推药,以防发生心跳骤停。 刺激迷走神经可以与药物,尤其是洋地黄 配合进行,有时刺激迷走神经无效,给予注 洋地黄后，再进行刺激则能转律成功。 对有严重传导阻滞的患儿,以上药物要慎 用。 l药物治疗无效者,可给患儿放置食道电极 进行食道心房调搏。给予超过室上性心 动过速速率的超速起搏,此起搏抑制了引 起室上性心动过速的异位节律点,然后停 止起搏,窦房结恢复激动并下传,窦性心律 恢复。 l药物治疗无效者，也可采取电击复律,即 用体外同步直流电击术,剂量为515瓦秒/ 次,

15、在心电监护下进行,术前应停用洋地黄 l2天。 用以上方法转律后为防复发,可 用地高辛维持治疗6月1年。 l阵发性室性心动过速( p a r o x y s m a l ventricular tachycardia)新生儿少见,也是严 重的心律失常。 l阵发性室性心动过速多见于严重的器质 性心脏病如病毒性心肌炎、先天性心脏 病、心肌病等,也可见于某些严重全身性 疾病的终末期,或某些药物如洋地黄等中 毒、严重电解质紊乱以及心导管检查、 心外科手术等。 l病情多较严重,有原发病的临床表现。由 于室性心动过速,致心输出量降低,可有心 源、性休克及心力衰竭的表现,患儿面色 苍白,心音低饨,血压下降,未

16、梢循环不良。 也可出现心源性脑缺血,致惊厥、昏迷等。 心室率一般在200次/分以下。 l3个以上连续的室性早搏,QRS波宽大畸 形,T波与主波方向相反。可见与QRS波无 关的窦性P波,心室率150200次/分。 l(1)室上性心动过速伴室内差异传导时可类似室性 心动过速,但心电图多表现右束支传导阻滞的图形, 即在V1导联多为M形,V5导联有深宽S波。 l(2)室上性心动过速QRS波前后可有与其相关的P 波,也可无P,而窒性心动过速QRS前后无与其相关 的P波,有时可见与其无关的窦性P波及窦性P波夺 获心室。 l(3)室上性心动过速心律规整匀齐,心率快;而室性 心动过速速率稍慢,一般为15018

17、0次/分,心室率有 轻度不规则。 l(4)发作间隙,室上性心动过速见房性或交界性早搏, 而室性心动过速见室性早搏。 l首先为病因治疗。抗心律失常药物可用利多卡因 (lidocaine),每次1mg/kg,加入5%10%葡萄糖20ml 中静脉缓慢推注,必要时510分钟可再重复1次。 转律后静脉点滴维持,按每分钟0.020.05mg/kg。 也可用苯妥英钠,尤其对洋地黄中毒引起者,每次 24mg/kg,溶于生理盐水20ml中缓慢推注,如无效， 510分钟后可重复1次。还可用心律平或心得安 静脉注射(用法见室上性心动过速)。如药物治 疗无效,也可用直流电转复。 l第I度房室传导阻滞在心电图上主要表现

18、 为P-R间期延长,新生儿期0.12秒,房室比 例仍保持1:1。其发病原因有先天性心脏 病、心肌炎等,但临床上最常见的原因是 洋地黄作用,此非停药指征,宜密切随访观 察。体征除心脏第I音往往较低外,余无其 他特殊表现。只需给予病因治疗。 I度 l第II度房室传导阻滞时,窦房结的冲动不 能全部传达心室,因而造成不同程度的漏 搏。心电图改变有两种类型:第I型(莫氏I 型),又称文氏型:P-R间期逐步延长,终于P 波后不出现QRS波:在P-R延长的同时,R-R 间期逐步缩短,而且QRS波脱漏之前、后 两个P波的距离小于最短的R-R间期的两 倍,。第II型(莫氏II型):P-R间期固定不变, 但心室搏

19、动呈现规律性地脱漏。治疗针 对原发疾病,但第II型有可能发展为III度 房室传导阻滞,应予警惕。 l第III度房室传导阻滞又称完全性房室传 导阻滞,此型心房与心室各自独立活动,彼 此无关,心室率比心房率慢。阻滞可发生 于房室结或房室束,阻滞位置越低,则心室 率越慢,QRS波越宽。 lIII度房室传导阻滞分为获得性和先天性两种,前 者多见于心肌炎症。后者多数是传导系统先天 发育缺陷,常见于母亲患有结缔组织疾病,如系 统性红斑狼疮,类风湿关节炎、皮肌炎等,由于 母体产生的抗体,使胎儿时期的传导系统受到损 害。约30%的病儿可能与先天性心脏病有关,常 见的有房室间隔缺损、右位心、纠正性大血管 转位和单心室,偶见于心内膜弹力纤维增生症。 90年代欧洲儿童心脏协会报道,在593例先天性 完全性房室传导阻滞婴儿中15例有家族史。 l心室率在5080次/分的患儿可无症状,仅在体检 时发现。心脏杂音视有