消化道大出血的鉴别诊断与外科处理原则课件

1、消化道大出血的鉴别诊断 与外科处理原则1 消化道大出血的鉴别诊断 与外科处理原则 外科教研室外科教研室 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则2 上消化道与下消化道 w 解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、 十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛 管称为下消化道。 w 外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食 道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化 道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则3 部位与范围部位与范围 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则4 概述 w 上消化道出血是指屈氏纫带以上包括食管、 胃、十二指肠及胆道等消化道的出血，主 要临床表现为呕血

2、和黑便。 w 在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血 量的20%，出现休克体征者称为大出血。 w 本病属中医学的“吐血”、“便血”等范 畴。 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则5 西医病因 w 胃溃疡 w 十二指肠溃疡 w 消化道肿瘤 w 胆道出血 w 急性胃粘膜病变 w 门脉高压症 w 血管畸形 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则6 胃十二指肠潰疡 w 占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢 性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃 小弯。 w 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静 脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷 射。 w 如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出 血不易自

3、止或易反复发作。 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则7 v球部溃疡球部溃疡 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则8 胃角溃疡胃角溃疡 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则9 胃溃疡胃溃疡 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则10 溃疡腐蚀血管溃疡腐蚀血管 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则11 球部对吻性溃疡球部对吻性溃疡 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则12 门静脉高压症 w 约占25%，是危及生命的上消化道大出血 最常见的病因。 w 食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄， 易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液 所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致 曲中静脉破裂，发生难以自止的大

4、出血。 w 出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则13 门静脉高压症X线 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则14 胃底食管静脉曲张破裂出血 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则15 出血性胃炎 w 约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物 如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激 素药物史； w 可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和 中枢神经系统的损伤以后； w 表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘 膜糜烂，可导致大出血。 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则16 出血性胃炎内窥镜 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则17 胆道出血 w 各种原因导致血管

5、与胆道沟通，引起血 液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道 出血。 w 最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管 瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆 道蛔虫症等引起的胆道感染等。 w 胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸 和消化道出血。 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则18 肝脓肿CT 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则19 胃癌 w 约占2%4%，癌组织 缺血坏死，表面发生 糜烂或潰疡，侵蚀血 管引起大出血； w 黑便比呕血更常见； 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则20 胃角小弯侧癌 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则21 胃癌胃癌 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则22 MAI

6、TMAIT淋巴瘤淋巴瘤 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则23 病理 w消化道粘膜层或肌层溃烂、 溃疡、肉芽导致血管破裂出 血。 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则24 中医病因病机 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则25 1热伤胃络 w 外感风热躁火或风寒之邪郁而化热，热伤 营血，邪热迫血妄行，血随胃气上逆而吐 血；饮食不节，饮酒过度，或嗜食辛辣煎 炸之品，致热蕴胃肠，胃火内炽，损伤胃 络；或躁热伤阴，虚火扰动血络，血因火 动而致出血；忧思恼怒，情志失和而致肝 郁化火，横逆犯胃，损伤胃络。 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则26 2脾虚不摄 w 脾主统血，脾气健旺则血循行脉道

7、。若劳 倦过度，或肝病、胃病日久导致脾胃虚弱， 统摄无权，则血不循经，溢于脉外，或上 逆而吐血，或下注而成黑便等。 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则27 3瘀阻胃络 w 肝主藏血，性喜条达疏泄，若肝病日久 迁延不愈，则见气滞与血瘀，瘀血阻络， 血行失常；或胃病久则入络，导致血不循 经而外溢。 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则28 临床分析=诊断 w 上消化道出血时的情况 w 病史 w 体检 w 化验检查 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则29 一.上消化道出血时的表现 w 决定临床表现的因素： 1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则

8、30 w 如果出血很急、量很多,则既有呕血,也有 便血; w 由于血液在胃肠内停滞的时间很短,呕的血 多为鲜血; w 由于肠蠕动过速,便出的血也相当鲜红. 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则31 w 如果出血不很急,量也不很多,则常为便血, 较少为呕血; w 由于血液在胃肠内停滞的时间较长,经胃肠 液的作用,便出的血多呈柏油样或紫黑色, 呕出的血多呈棕褐色. 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则32 出血部位分区 w(1).胃底或食管 w(2)胃和十二指肠球部 w(3)球部以下的十二指肠和空 肠上段 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则33 食管或胃底出血的特点 w 病情急,来势凶猛,

9、一次出血量常达500 1000ml,可引起休克. w 临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少. w 常在积极采用非手术疗法的同时,短期内 仍可反复呕血. 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则34 胃和十二指肠球部出血的特点 w 病情较急,但一次出血量一般不超过500ml, 并发休克的较少. w 临床上可以呕血为主,也可以便血为主. w 经过积极的非手术疗法多可止血,但日后 可再出血. 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则35 球部以下出血特点 w 一般量不多,一次为200300ml,很少引 起休克. w 临床上表现以便血为主. w 采用积极的非手术疗法后,出血暂时停 止,但常呈周期性发作,间

10、隔期一般为 12周. 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则36 病史询问 w 诊断明确的有: (1).有典型潰疡病史,或过去曾经X线 检查证明有胃十二指肠潰疡的病人; (2).有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经 X线检查证明有食管静脉曲张的病人; w （3）进行性体重下降和厌食应考虑消化道 肿瘤； 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则37 病史询问 诊断困难的有: (1).10%-15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡 病史; (2).许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史； （3）有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/4 的出血原因并非是曲张的静脉，可能是潰疡病或门静脉高压 性胃病；

11、消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则38 体格检查 w 如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲 张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可 诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。 w 如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹 多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同 时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为 肝内胆道出血。 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则39 化验检查 w 血象 w 肝功能试验 w 凝血功能 w 血生化 w 血氨测定 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则40 化验意义 项目胃十二指肠潰 疡 门静脉该压症 肝功能试验正常明显异常 血氨测定正常升高 消化道大出血的鉴别诊断

12、与外科处理 原则41 氮质血症 w 上消化道出血量 w 肾功能损害严重程度 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则42 少见原因： w 食管裂孔疝 w 胃息肉 w 胃壁动脉瘤 w 贲门粘膜撕裂综合症 胃粘膜下恒径动脉破裂胃粘膜下恒径动脉破裂 DieulafoyDieulafoy病病 动脉瘤动脉瘤 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则43 w胃粘膜下恒径 动脉综合征又 称Dieulafoy 病 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则44 临床上少见情况： w 临床上没有症状的潰疡大多是十二指肠潰 疡； w 门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也 没有肝硬变的明显体征； w 出血性胃炎； w 无症

13、状的早期胃癌，大多由小弯潰疡转变 而来。 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则45 辅助检查 w 一、鼻胃管或三腔管的检查 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则46 二、线钡餐检查 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则47 三、内镜 w确诊率超过95； w能找到出血点、病因 ； w有助于识别再出血可能性，决定是否 急诊手术。 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则48 四 、选择性内脏血管造影 w可发现由血管异常、血管瘤和动 静脉瘘所致的出血。 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则49 五、 放射性核素检查 w99mTc标识红细胞静脉注射后在出血 处溢出并凝集，只要出血速度大于 0.1

14、ml/min即能检出。 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则50 六 、其它 wB超、CT检查：对肝硬化和门脉高 压症诊断有帮助。 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则51 诊断与鉴别诊断 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则52 一、诊断： w根据病史及相关检查，对出血部 位和病因做出初步诊断。 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则53 出血量的估计 粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性5-10ml/d5-10ml/d 黑粪黑粪50-100ml/d50-100ml/d 呕血呕血胃内潴留胃内潴留250-300ml250-300ml 出现症状出现症状400-500ml400-500ml 周围

15、循环衰竭周围循环衰竭1000ml1000ml 休克状态：收缩压休克状态：收缩压80mmHg120120次次/ /分分 紧急输血：平改坐血压下降紧急输血：平改坐血压下降15-20mmHg15-20mmHg、心率加、心率加 快快1010次次/ /分。分。 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则54 w 上消化道出血程度估计上消化道出血程度估计 分级分级 失血量失血量 血压血压 Hb 症状症状 占循环血量占循环血量 脉搏脉搏 轻度轻度 1000ml 收缩压收缩压 30% 80mmHg以下以下 少尿或无尿少尿或无尿 120次次/分分 神志改变神志改变 出血早期（出血早期（3-4小时内）：组织液未渗出前

16、，小时内）：组织液未渗出前，Hb浓缩，浓缩，RBC浓浓 缩。不能以缩。不能以Hb、RBC来判断出血程度。来判断出血程度。出血早期出血早期WBC亦可轻度升高。亦可轻度升高。BUN升高升高 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则55 出血是否停止的判断 w 黑粪不能作为继续出血的指标黑粪不能作为继续出血的指标（3 3天才天才 排尽积血）排尽积血） w 但出血后但出血后48h48h以上未再出血，再出血的以上未再出血，再出血的 可能性较小。可能性较小。 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则56 出血是否停止的判断 w 下列情况考虑继续出血或再出血：下列情况考虑继续出血或再出血： w呕便次数增多，粪稀

17、薄或暗红、呕血呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血 鲜红，肠鸣亢进；鲜红，肠鸣亢进； w积极抢救周围循环衰竭无明显改善，积极抢救周围循环衰竭无明显改善， 或暂时好转又恶化；或暂时好转又恶化； w经快速补液输血中心静脉压不稳；经快速补液输血中心静脉压不稳； wHbHb、RBCRBC、血细胞比容继续下降；、血细胞比容继续下降； w在补液与尿量足够的情况下，血在补液与尿量足够的情况下，血BUNBUN持持 续或再次升高续或再次升高 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则57 出血是否停止的判断 w 下列情况出血的可能性较大下列情况出血的可能性较大 w多次大出血史多次大出血史 w本次量大本次量大 w24h2

18、4h内反复大出血内反复大出血 w食道静脉曲张出血食道静脉曲张出血 有高血压或明显动脉硬化者有高血压或明显动脉硬化者 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则58 二、鉴别 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则59 1呼吸道出血（咯血） 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则60 w 呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别(distinguish) 鉴别项目鉴别项目 呕血呕血hematemesis 咯血咯血hemoptysis 病病 史史 消化性溃疡、肝硬化消化性溃疡、肝硬化 肺结核，支气肺结核，支气 管扩张管扩张 急性胃粘膜病变、胃癌急性胃粘膜病变、胃癌 肺癌，风心病二尖瓣狭窄肺癌，风心病二尖瓣狭窄 出

19、血前症状出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐 喉痒、胸闷、咳嗽喉痒、胸闷、咳嗽 出血方式出血方式 呕出，可为喷射性呕出，可为喷射性 咯出咯出 血的颜色血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色鲜红色 血的混合物血的混合物 食物残渣，胃液食物残渣，胃液 泡沫、痰泡沫、痰 PH反应反应 酸性酸性 碱性碱性 柏油样便柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天有，呕吐停止后仍持续数天 无（咽下时有）无（咽下时有） 出血后痰的性状出血后痰的性状 无痰无痰 痰中带血痰中带血 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则61 2.2.判断上消化道还是下消化道出血判断上消化道还是下消

20、化道出血 鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病肝,胆 疾患病史或有呕血 史 多曾有下腹部疼痛 包块及排便异常病 史或便血史. 出血先兆 上腹部闷胀,疼痛或 绞痛,呕心、反胃 中、下腹不适下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或成形, 无血块 暗红或鲜红,稀多不 成形,大量出血时可 有血块 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则62 治疗 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则63 一、中医治疗 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则64 （一）内治法 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则65 胃热伤络 w 治法：清热泄火，凉血止

21、血 w 方药：三黄泻心汤合十灰散加减 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则66 肝火犯胃 w 治法：清心泻火，和胃止血 w 方药：丹栀逍遥散加减 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则67 脾虚不摄 w 治法：益气健脾，养血止血 w 方药：四君子汤加味 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则68 瘀阻脉络 w 治法：活血化瘀，理气止痛 w 方药：血府逐瘀汤加减 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则69 阴虚火旺 w 治法：滋阴清热，凉血止血 w 方药：玉女煎加减 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则70 气虚血脱 w 治法：益气摄血，回阳固脱 w 方药：参附汤 人参15g（另炖），熟附

22、子12g。 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则71 二外治法 w 1生栀子15g生大黄15g陈米醋适量，生 药研末，醋调成膏状，敷脐，每日1次， 待脐发痒，吐血止时去掉，2日为一疗程。 适用于胃热炽盛之吐血。 w 2生地15g咸附子15g，将药烘干，共研 细末，用醋或盐水调成膏，敷双足涌泉穴， 每日一次，三日为一疗程。适用于肝火犯 胃之吐血。 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则72 （三）其他疗法 w针灸 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则73 二、西医治疗 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则74 w初步处理 w病因处理 w剖腹探查 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则75

23、(一).初步处理 w 抗休克治疗 w 止血治疗非手术疗法 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则76 抗休克治疗 w 监测：(1）每分钟 测定血压、脉率，并观察周围循环情况； w （）留置尿管测每小时尿量； （）中心静脉压测定 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则77 抗休克治疗 w 措施：建立一条够大的静脉通道， 先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同 时既进行血型鉴定、交叉配血和血常规、 红细胞压积检查。 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则78 抗休克治疗 w紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）：紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）： 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加改变体位出现晕厥、血压下

24、降、心率加 快；快； 收缩压收缩压90mmHg(90mmHg(或较基础压下降或较基础压下降25%)25%)； Hb70g/LHb70g/L或比容或比容25%25% w 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则79 抗休克治疗 w 要求（）血压维持在mmHg 以上； （）脉率在次分以 下； （）大于以上； 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则80 止血治疗 w 全身治疗 w 经胃管治疗 w 内镜治疗 w 介入治疗 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则81 全身治疗 w 减酸药物 w 保护胃粘膜药物 w 止血药物 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则82 减酸药物 w 阻滞剂：西米替叮 法莫替叮 w 生长抑素类药物：善得定 施他宁 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则83 保护胃粘膜药物 w 氢氧化铝凝胶 w 粘膜素 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则84 止血药物 w 垂体加压素葡萄糖 ml ivgtt 4小时次； w Vitamin K30-40mg iv ivgtt; w PAMBA 0.6g ivgtt w 立止血或iv w 止血敏0.5g ivgtt 消化道大出血的鉴别诊断与外科处理 原则85 止血药物 w 第八因子复合物 w 凝血酶原复合物 w 纤维蛋白原复合物 w 新