外科营养的目的和意义

1、l机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生 命活动的重要保证命活动的重要保证 l营养：机体摄取、消化、吸收、代谢和利用食 物或营养物质以维持生命活动的整个过程，称 为营养（nutrition） l人体营养物质： 能量：碳水化合物、脂肪 蛋白质：物质基础 电解质、微量元素、维生素 l营养代谢：通常指能量和蛋白质代谢 l地位：热量主要来源。 l生理：摄入单糖吸收血液能量或储 存（糖原）肝脏、肌细胞（300400g） 紧急临时供能。 l葡萄糖：符合生理，100150g/日（神经细 胞、红细胞），不足时由糖原分解+生糖氨 基酸经糖异生获得。 l地位：能量储存主要

2、形式。 l 甘油 葡萄糖（部分） 供给能量 l生理：分解 l 游离脂肪酸 乙酰辅酶A 三羧酸循环 酮体 lLCT：含必需脂肪酸，依赖肉毒碱，可能在血液和肝脏蓄积。 lMCT：不含必需脂肪酸，不依赖肉毒碱，易于摄取利用。 l一般用2者混合液，1:1混合混合。 l地位：构成机体主要成分。每日1g/kg。 l功能：维持细胞组织的生长更新和修复。 多种生理活动。 氧化功能（1015%） l合成代谢、分解代谢（状态）。 l氨基酸：蛋白质的基本单位，分EAA（不能机体 合成、8种）和NEAA两类 l体液：水+电解质 l分类：细胞内液、细胞外液、第三间隙（1%）。 l比例：男60%，女55%，新生儿80%。

3、 l细胞内液：骨骼肌，K+、MG2+、P3-、蛋白质； l细胞外液：血浆+组织间液，Na+、Cl-、HCO3-。 l细胞内外渗透压相等渗透压相等平衡。 l需水量：2.02.5L。 l入：食物、饮水、内生水（300ml）。 l出：肾、胃肠道、皮肤、呼吸道。 l不显性失水：皮肤、呼吸道，7001000ml。 l体温与失水正相关。 l体液渗透压：下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统 l血容量：肾素血管紧张素醛固酮系统 l消化道：属于第三间隙，每日消化液分泌约8.200L ，大部分回吸收。 l梗阻时体液减少、体重增加；解除后回吸收 体液超载。 外科患者营养和手术创伤 后的代谢变化和营养支持 l内分泌变化：胰岛

4、素分泌，胰高血糖素等分泌 l糖代谢：糖原分解，糖异生初期，后期 l脂类代谢：脂肪水解 l蛋白质（氨基酸）代谢：蛋白质分解初期，后期 l机体组成的改变： 水分丢失，脂肪分解 蛋白质不同程度分解损失 l神经内分泌反应：交感神经兴奋，胰岛素分泌，胰高血 糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、ADH等分泌 l体液代谢：水钠潴留、水电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调 l能量代谢：机体静息能量消耗（REE） l糖代谢：糖原分解，糖异生，糖利用率 l蛋白质（氨基酸）代谢：蛋白质（氨基酸）代谢：分解代谢，支链氨基酸大量消耗， 负氮平衡自身相食（难于用外源营养纠正） l脂类代谢：分解代谢 l 营养物质的需要量营养物质的需要

5、量 l餐后1215小时，一般在清晨睡醒，全身肌肉放松，情 绪和心理平静，周围环境舒适安静，温度22左右的特 定条件下进行，所测能量即为基础能量消耗（BEE）。 公式计算公式计算 （W-体重体重kg，H-身高身高cm、A-年龄岁）年龄岁） 男性男性 Kcal=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A 女性女性 Kcal=655.1+9.563W+1.85H-4.676A 单位时间内人体单位体表面积所消耗的基础代谢能量称 为基础代谢率（BMR），其单位为kcal/d、kJ/d、MJ/d 。 l体温 12% l严重感染 1030% l大范围手术 1030% l烧伤 50150% lAR

6、DS 20% l1. 碳水化合物+氨基酸+脂肪。 l2. 减少葡萄糖负荷，非蛋白热量40%脂肪乳供。 l3. 蛋白增至23g/日。 l4. 非蛋白热量与氮的比例不超过100Kcal：1。 蛋白质能量缺乏蛋白质能量缺乏(PEM) l体重下降体重下降 l虚弱虚弱 l低蛋白血症低蛋白血症 l水肿水肿 能量缺乏能量缺乏 l体重体重/身高低身高低 l脂肪储存减少脂肪储存减少 l肌肉组织萎缩肌肉组织萎缩 l血浆蛋白正常血浆蛋白正常 蛋白质缺乏蛋白质缺乏 l内脏蛋白丢失内脏蛋白丢失 l脂肪储存正常脂肪储存正常 l低蛋白血症低蛋白血症 l水肿水肿 l肠内营养 l肠外营养 l当病人因原发疾病或因治疗与诊断的需要

7、无法和不愿经口摄 食，或摄入的食物不足以满足生理需要，同时小肠吸收功能 尚可且可以耐受时，均可采用肠内营养。 l无法经口进食、摄食不足或禁忌 口咽部炎症、肿瘤、手术或创伤造成的咀嚼和吞咽困难；神经性厌 食；高代谢致需求增加，经口摄入不足；脑血管意外或脑外伤。 l胃肠道疾病 胃肠道瘘；炎性肠道疾病稳定期；短肠综合征；急性胰腺炎；手术 或检查前的肠道准备 l胃肠外疾病 辅助放、化疗；围手术期营养支持；烧伤、创伤；心血管疾病；肝 肾功能衰竭；与肠外营养配合使用；先天性氨基酸代谢缺陷病 内容：碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产 物，电解质、维生素和微量元素。 制剂：粉剂及溶液，前者需加水使用，两种溶

8、液的最终浓度为24%，可供能量。 营养状况 量 消化吸收能力 形式、比例 给予途径 渗透压 耐受情况 是否换肠外营养 肠内营养物质的选择肠内营养物质的选择 l以以整蛋白整蛋白为主的制剂：适合与胃肠道功能正常者为主的制剂：适合与胃肠道功能正常者 l以以蛋白水解产物蛋白水解产物为主的制剂：适合消化吸收功能不良者为主的制剂：适合消化吸收功能不良者 l特殊特殊制剂：含谷氨酰胺制剂、适用于特定疾病的制剂等制剂：含谷氨酰胺制剂、适用于特定疾病的制剂等 l营养液的输入应缓慢、匀速，常需用输液 泵控制输注速度。 初用时可稀释成12%浓度，以50ml/h 速度输入，每8一12h后逐次增加浓度及加 快速度， 约3

9、一4天后达到全量即24%100ml/h， 一天总液体量约2000ml。 避免一次大量推注营养液，以免发生 腹胀、腹泻；室温较低时要将营养液适当 加温。 l口服 l鼻胃管：鼻胃管：容量大、适应好；反流、误吸 l鼻肠管 l咽造口 l胃造口 l空肠造口：空肠造口：长期患者 l主要途径：将营养液加温后主要途径：将营养液加温后经导管输入经导管输入（鼻胃管、（鼻胃管、 鼻空肠管、胃造瘘、空肠造口管等）鼻空肠管、胃造瘘、空肠造口管等） l喂养管放置不当，误入气管或造成消化 道穿孔 l误吸 l腹胀、腹泻 l便秘 l长期使用可引起中耳炎或副鼻窦炎 l大手术、创伤的围手术期：大于7天 l肠外瘘：减少胃肠液分泌 l

10、炎性肠道疾病：使胃肠道休息，利于肠粘膜 修复 l严重营养不良的肿瘤病人：围手术期 l重要脏器功能不全：肝肾心功能不全、消化 代谢障碍 1.1.葡萄糖葡萄糖 q肠外营养主要能源物质肠外营养主要能源物质 q所有器官、组织都能利用；明显节氮作用所有器官、组织都能利用；明显节氮作用 q来源丰富、价格低廉、使用方便。来源丰富、价格低廉、使用方便。 q高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限 （5mg/kg.min），应激时利用率下降。），应激时利用率下降。 2.2.脂肪乳剂脂肪乳剂 LCT和和MCT LCT MCT 成分成分 亚油酸、亚麻酸、亚油酸、亚麻酸、 辛酸、葵酸辛

11、酸、葵酸 花生四烯酸花生四烯酸 含必需脂肪酸含必需脂肪酸 不含不含必需脂肪酸必需脂肪酸 代谢代谢 慢，慢，依赖肉毒碱依赖肉毒碱 快、快、不依赖不依赖肉毒碱肉毒碱 可在器官、组织内沉积可在器官、组织内沉积 极少极少 沉积沉积 应用应用 普遍普遍 特殊病人特殊病人 安全安全 无毒，提供热量大，无毒，提供热量大，10%10%为等渗液，可为等渗液，可 从周围静脉输入。速度要慢从周围静脉输入。速度要慢 。最好两者最好两者1:11:1配比。配比。 复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液 按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液，肠外营养的唯一按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液，肠外营养的唯一 氮源。氮源。 平衡氨基酸

12、：营养支持用，含平衡氨基酸：营养支持用，含EAA8种，种，NEAA812种适用种适用 于于大多数大多数病人。病人。 特殊氨基酸：针对特殊病人而定。特殊氨基酸：针对特殊病人而定。 用于肝病：用于肝病：BCAA较多，芳香氨基酸较少。较多，芳香氨基酸较少。 用于肾病：用于肾病：8种种必需必需氨基酸，少数非必需氨基酸（精氨氨基酸，少数非必需氨基酸（精氨 酸、组氨酸）。酸、组氨酸）。 用于严重创伤或危重病人：更多用于严重创伤或危重病人：更多BCAA，或含谷氨酰氨二，或含谷氨酰氨二 肽。肽。 l必须强调强调氨基酸的营养价值在于供给机体合成 蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作 为供给机体能量之用。 l

13、直接输注蛋白质来供给氮源是不可取的，需分 解再吸收。 l全血及血浆清蛋白半寿期较长，需分解后方能 利用，且易致免疫抑制和传染疾病，仅能作补 尝疗法。 4.4.电解质电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷钾、钠、氯、钙、镁及磷 5.5.维生素维生素：水溶性、脂溶性水溶性、脂溶性 6.6.微量元素微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘锌、铜、锰、铁、铬、碘 7.7.生长激素生长激素： 1.各种营养素在体外先各种营养素在体外先混合在混合在3L袋袋内，同时输入。内，同时输入。 2.渗透压降低，可经周围静脉输注，避免脂肪乳渗透压降低，可经周围静脉输注，避免脂肪乳 剂输注过快的副反应。剂输注过快的副反应。 3.由专人负责配制，保证质量，减少污染。由专人负责配制，保证质量，减少污染。 4.基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素， 正规胰岛素（正规胰岛素（1U胰岛素：胰岛素：810g葡萄糖）。葡萄糖）。 5.特殊病人，营养液组成应有所改变。特殊病人，营养液组成应有所改变。 mlkJ（kcal）N（g） 全量配方全量配方 25%葡萄糖葡萄糖10004180（1000） 20%脂肪乳脂肪乳2502090（500） 10%葡萄糖葡萄糖500836（200） 5%糖盐水糖盐水500418（100） 复方氨基酸复方氨基酸10009.4 3250