消化内科教学查房

1、L/O/G/O 消化内科教学查房消化内科教学查房 Contents 床号 姓名姓名 诊断诊断 病情病情 特殊检查特殊检查 查房十知道 治疗治疗 护理护理 饮食级别饮食级别 心理心理 家庭状况家庭状况 Contents 1 Contents 2 基本情况基本情况 徐，男，34岁，22床，住院号.职业公司职员， 汉族，已婚，家住. 诊断诊断 溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UC） 溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UC） 溃疡性结肠炎与克罗恩病都属于炎症性肠溃疡性结肠炎与克罗恩病都属于炎症性肠 病（病（IBD），这两种疾病都是以反复发生的），这两种疾病都是以反复发生的 肠道溃疡为特征，患者常表现为腹泻、粘肠

2、道溃疡为特征，患者常表现为腹泻、粘 液血便及腹痛，并且症状很相似，所以有液血便及腹痛，并且症状很相似，所以有 些时候，即使是医生也很难明确作出诊断。些时候，即使是医生也很难明确作出诊断。 两者不同的是，克罗恩病可能影响到消化两者不同的是，克罗恩病可能影响到消化 道的各个部分（如食管、胃、小肠、结道的各个部分（如食管、胃、小肠、结 肠），而溃疡性结肠炎的影响常局限于大肠），而溃疡性结肠炎的影响常局限于大 肠。肠。 症状、体征主要有症状、体征主要有：腹泻、血便、腹痛及肠 外表现（眼睛红和痒胀；口腔溃疡；关节 肿痛；皮肤肿块及其他损伤；骨质疏松； 肾结石等）。 鉴别诊断鉴别诊断：首先是患者有腹泻或粘

3、液血便的 病史，体格检查往往并无特征性体征。化验 检查粪潜血、血沉、C反应蛋白常有异常； 多数患者血常规有贫血。由于溃结是粘膜层 即肠壁表面的病变，因此肠镜检查很重要 药物治疗药物治疗 手术治疗手术治疗 水杨酸类药物水杨酸类药物（柳氮磺胺吡啶，口服后肠内细菌的帮助下分解为（柳氮磺胺吡啶，口服后肠内细菌的帮助下分解为5-氨基水杨酸发挥治疗作用氨基水杨酸发挥治疗作用 ） 糖皮质激素糖皮质激素（口服制剂强的松，重症患者也可短期使用静脉制剂。但副作用较多）（口服制剂强的松，重症患者也可短期使用静脉制剂。但副作用较多） 免疫调节剂免疫调节剂（硫唑嘌呤、硫唑嘌呤、6-MP、环孢霉素。通过抑制机体的免疫系统

4、来控制炎症的继续发展、环孢霉素。通过抑制机体的免疫系统来控制炎症的继续发展 ） 生物治疗生物治疗（最新的治疗炎症性肠病的药物药物起效快，能达到粘膜的长期修复，减少复发，（最新的治疗炎症性肠病的药物药物起效快，能达到粘膜的长期修复，减少复发， 可以帮助类固醇撤药，也是缓解期的维持用药。）可以帮助类固醇撤药，也是缓解期的维持用药。） 因为溃疡性结肠炎病变主要局限于结肠，因此切除整个结肠，因为溃疡性结肠炎病变主要局限于结肠，因此切除整个结肠， 该病可完全治愈，这点与克罗恩病不同。但由于手术的并发症该病可完全治愈，这点与克罗恩病不同。但由于手术的并发症 较多，在选择手术时无论是患者还是医生都较为慎重。

5、并发症较多，在选择手术时无论是患者还是医生都较为慎重。并发症 主要包括溃疡导致的严重出血、肠穿孔、中毒性巨结肠、溃疡主要包括溃疡导致的严重出血、肠穿孔、中毒性巨结肠、溃疡 癌变等。癌变等。 病情病情 患者于今年7月19日步行入院，主诉间断粘 液血便7年余。患者于7年前无明显原因解 粘液脓血便，为鲜血带粘液糊状稀便，3-4 天，偶伴腹痛腹胀，排便后腹痛缓解，不 伴发热等其他不适；并于我院多次治疗， 一直服用美沙拉嗪颗粒，彼得斯安缓释片 治疗。 我院诊查肠镜显示：溃疡性结肠炎（左 半结肠型活动期），内痔；今为求进一 步诊治遂来我院，门诊以“溃疡性结肠 炎”收入我科，起病来患者神志清楚， 精神可，睡

6、眠好，大便如上，小便正常， 体力体重稍下降。 特殊检查特殊检查 1、血液常规检查：基本正常 2、血浆生化分析：基本正常 3、免疫分析检查： 4 、肠镜检查 治疗治疗 消化内科常规护理 二级护理 少渣饮食 药物灌肠 患者一直积极配合各项治疗及护理操作， 心态积极乐观，没有不良情绪。大专以 上文化程度，常留居地在武汉，家有一 男二女，父母健在，享有省外异地医保 心理及家庭状况心理及家庭状况 护理措施护理措施 饮食饮食 心理护理心理护理 用药护理用药护理 灌肠护理灌肠护理 病情观察病情观察 饮食护理饮食护理 食上要摄入高热量、高营养、少纤维、低脂肪易 消化的食物，易食用大米、鸡蛋、果汁、菜汤等， 易

7、少食多餐。 不宜吃可疑不耐受的食物，如虾蟹花生等应避免 食用；牛奶可导致腹泻加重，应避免服用牛奶及 奶制品；忌食刺激性及纤维素多的食物，如辣椒、 芥末等辛辣食物以及白薯、萝卜、芹菜等多渣食 物。 疾病发作时应忌食生蔬菜、水果及刺激性葱姜蒜 等调味品，刀工要细，要经常用碎肉、肉丁、肉 丝、肉末、鸡蛋羹和煮鸡蛋等形式。 尽量限制食物纤维，如韭菜、萝卜等，禁食冰冻 生冷食物，戒烟酒，提供足够的能量、蛋白质、 无机盐和维生素，尽可能避免出现营养不良性蛋 白血症。 腹泻时不宜吃多油及油炸食物，烹调各种菜肴应 尽量少油，并尽量采用蒸、煮焖、炖等方法。 慎吃海鲜，海产品中的蛋白质不同于我们平常所 吃的蛋白质，某些异种蛋白质易引起过敏，加重 炎症反应，所以溃疡性结肠炎患者一定要慎食海 鲜 平时观察生命体征及腹痛腹泻情况，警惕下 消化道大出血、中毒性结肠扩张或腹膜炎的 发生观察大便性状、颜色、量，有无血便， 用药期间观察药物疗效及有无副作用，定期 复查血象，应用糖皮质激素者不可随意停药， 口服彼得斯安时不可嚼碎。重症人卧床休息， 缓解期适当活动。 病情观察病情观察 灌肠护理 灌肠前排空大小便，取左侧卧位，灌肠后 太高臀部10CM,尽量保持2小时。注意保护 肛周皮肤，每日用温水擦洗臀部及肛周皮 肤后，在肛周处涂油保护。小量保留灌肠 压力宜低插管深度15-20CM，灌肠速度不 宜过快 遵医嘱