维生素D缺乏性手足搐搦症

1、营养性维生素营养性维生素D D缺乏性缺乏性 佝偻病、手足搐搦症佝偻病、手足搐搦症 运城中心医院儿科 杨雪 学习目的学习目的 1. 熟悉这两个病的病因。熟悉这两个病的病因。 2.2.掌握维生素掌握维生素D D缺乏性佝偻病、手足搐缺乏性佝偻病、手足搐 搦症的临床表现、诊断和治疗搦症的临床表现、诊断和治疗 维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 Rickets of vitamin D deficiency (VDR) 概念概念 维生素维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 可以看成是可以看成是机体为维持机体为维持 血钙水平而对骨骼造成血钙水平而对骨骼造成 的损害。的损害。 由于儿童体内维生素由于儿童

2、体内维生素D不足，使机体不足，使机体 钙、磷代谢紊乱，产生以骨骼病变钙、磷代谢紊乱，产生以骨骼病变 为特征的全身慢性营养性疾病为特征的全身慢性营养性疾病 典型表现为典型表现为骨质软化、骨样组织堆骨质软化、骨样组织堆 积积和和骨骼畸形骨骼畸形 婴幼儿为本病的高发人群婴幼儿为本病的高发人群 一、介绍维生素一、介绍维生素D （一）维生素（一）维生素D的来源的来源 外外 来来 母体母体-胎儿的转运胎儿的转运 源源 与母体与母体VitD营养状况有关营养状况有关 性性 源源 食物中的维生素食物中的维生素D 天然食物天然食物VitD含量少，强化食物有助于补充含量少，强化食物有助于补充 内源性来源内源性来源

3、皮肤的光照合成皮肤的光照合成 是人类是人类VitD主要来源主要来源 紫外线（日光）紫外线（日光） 7-脱氢胆骨化醇脱氢胆骨化醇 维生素维生素D3（胆骨化醇）（胆骨化醇） （二）维生素（二）维生素D的体内活化的体内活化 两次羟化过程两次羟化过程 在肝脏在肝脏 25（OH）D，生物活性低，生物活性低 在肾脏在肾脏 1, 25（OH）2D，生物活性高，生物活性高 （三）维生素（三）维生素D D的生理功能的生理功能 1，25(OH)2D存在形式：约存在形式：约85%与与DBP结合结合 约约15%与白蛋白结合与白蛋白结合 0.4%为游离形式，可作用于靶器官为游离形式，可作用于靶器官 1，25(OH)2D

4、生理作用：生理作用： 小肠小肠：促进合成：促进合成CaBP，增加钙、磷的吸收，增加钙、磷的吸收 肾脏肾脏：增加钙、磷重吸收，有利于骨的矿化：增加钙、磷重吸收，有利于骨的矿化 骨骼骨骼：促进成骨细胞增殖，破骨细胞分化，直接影响：促进成骨细胞增殖，破骨细胞分化，直接影响 钙、磷的沉积和重吸收钙、磷的沉积和重吸收 其他其他：参与细胞的增殖、分化和免疫功能的调控：参与细胞的增殖、分化和免疫功能的调控 （四）维生素（四）维生素D D代谢的调节代谢的调节 自身反馈作用：自身反馈作用： 血血Ca、P浓度与甲状旁腺素、降钙素调节：浓度与甲状旁腺素、降钙素调节： Ca PTH 促进肾脏合成促进肾脏合成1，25(

5、OH)2D Ca CT 抑制肾脏合成抑制肾脏合成1，25(OH)2D P 促进肾脏合成促进肾脏合成1，25(OH)2D，P 抑制其合成抑制其合成 二、病二、病 因因 （一）日照不（一）日照不 足足 1.地理地理 因素因素 2.季节因素季节因素 3.环境因素环境因素 4.心理因素心理因素 （二（二) 天然食物天然食物VitD含量少含量少(摄摄 入不足）入不足） 婴儿对维生素婴儿对维生素D的需要量：的需要量：400 IU/天（相当于天（相当于20L人乳或人乳或30L牛牛 乳的乳的vitD含量）一般的食物不含量）一般的食物不 能满足能满足 食物钙、磷含量低或比例不当食物钙、磷含量低或比例不当 （2：

6、1有利吸收）有利吸收） （三）围生期（三）围生期VitD不足不足 （四）生长过速（四）生长过速 早产或双胎，生长快早产或双胎，生长快 发育良好的小儿发育良好的小儿 1岁以内是生长高峰期，岁以内是生长高峰期， 也是发病的高峰期，也是发病的高峰期，2岁后岁后 明显减少，明显减少，3岁以后的佝偻岁以后的佝偻 病需鉴别其他佝偻病病需鉴别其他佝偻病. （五）疾病（五）疾病 胃肠道疾病胆道疾病胃肠道疾病胆道疾病 影响影响Vit D的吸收；的吸收； 肝脏疾病和肾脏疾肝脏疾病和肾脏疾 病影响病影响Vit D的活化的活化 （ 六）药物影响六）药物影响 苯妥英钠和苯巴比苯妥英钠和苯巴比 妥等药物增加肝妥等药物增加

7、肝 脏氧化酶的活性，促进脏氧化酶的活性，促进Vit D降解，糖皮降解，糖皮 质激素对抗质激素对抗D对钙的转运作用对钙的转运作用 维生素维生素D缺乏缺乏 肠道吸收钙、磷减少肠道吸收钙、磷减少 血钙降低血钙降低 甲状旁腺甲状旁腺 肾小管重吸收磷减少肾小管重吸收磷减少PTH分泌增加分泌增加PTH分泌不足分泌不足 破骨细胞作用加强破骨细胞作用加强 血钙不能恢复正常血钙不能恢复正常低血磷低血磷 骨重吸收增加骨重吸收增加 手足搐搦症手足搐搦症 钙、磷乘积降低钙、磷乘积降低血钙正常或偏低血钙正常或偏低 骨矿化受阻、骨矿化受阻、 骨样组织堆积骨样组织堆积 三、发病机理三、发病机理 甲状旁腺素生理功能甲状旁腺素

8、生理功能 促进肠道钙磷的吸收。促进肠道钙磷的吸收。 促进肾小管对钙的重吸收，使尿钙排出促进肾小管对钙的重吸收，使尿钙排出 减少，抑制对磷的重吸收。减少，抑制对磷的重吸收。 促进破骨细胞形成使骨溶解脱钙，血钙促进破骨细胞形成使骨溶解脱钙，血钙 增加，但又抑制成骨细胞的作用，不能增加，但又抑制成骨细胞的作用，不能 使新骨钙化。使新骨钙化。 总的结果：使血钙升高，血磷降低总的结果：使血钙升高，血磷降低。 补充知识：补充知识： 骨样组织堆积：不断生长的骨基质得不到钙骨样组织堆积：不断生长的骨基质得不到钙 化而形成化而形成 钙磷乘积：提示造骨原料的多少，正常血钙为钙磷乘积：提示造骨原料的多少，正常血钙为

9、 9-11mg/dl,血磷为血磷为 4-5 mg/dl,乘乘 积大于或等于积大于或等于 40. 碱性磷酸酶碱性磷酸酶 (AKP)：在骨样组织钙化障碍时：在骨样组织钙化障碍时 分泌增加，血清中分泌增加，血清中AKP 升高。升高。 四、临床表现四、临床表现 多见于多见于婴幼儿婴幼儿，特别，特别3 3岁以下的小婴儿。岁以下的小婴儿。 主要表现：主要表现：生长最快生长最快部位的部位的骨骼改变骨骼改变， 并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。 重症患儿还可有消化和心肺功能障碍，重症患儿还可有消化和心肺功能障碍， 并可影响行为发育和免疫功能。并可影响行为发育和免疫功能。

10、1 1、初期（早期）、初期（早期） 2 2、激期、激期 3 3、恢复期、恢复期 4 4、后遗症期、后遗症期 生长中的骨骼改变生长中的骨骼改变 肌肉松弛肌肉松弛 神经兴奋性的改变神经兴奋性的改变 闹、惊、汗、痒、秃闹、惊、汗、痒、秃 1. 1. 多见于多见于6 6个月内，特别是个月内，特别是3 3个月以内小婴儿。个月以内小婴儿。 2. 2. 神经精神症状神经精神症状：易激惹、烦闹、睡眠不宁、：易激惹、烦闹、睡眠不宁、 夜惊、多汗，枕秃。夜惊、多汗，枕秃。 神经精神异常兴奋表现：神经精神异常兴奋表现： 烦躁，易激惹，夜惊烦躁，易激惹，夜惊/哭哭 植物神经异常兴奋：多植物神经异常兴奋：多 汗，导致枕

11、秃汗，导致枕秃 2. X线骨片：基本正常或临时钙化线稍模线骨片：基本正常或临时钙化线稍模 糊糊 3. 生化检查：血钙正常或降低，血磷下降，生化检查：血钙正常或降低，血磷下降， 血清血清25-（OH）D3下降，下降，PTH升高，升高， AKP正常或稍高正常或稍高. 1 1、典型骨骼改变典型骨骼改变 头部头部颅骨软化颅骨软化 craniotabes （“乒乓头乒乓头”6 6个月前）个月前） 方颅方颅 caput quadratum 方颅方颅枕秃枕秃 肋骨串珠肋骨串珠 胸廓胸廓佝偻病串珠佝偻病串珠 rachitic Rosaryrachitic Rosary 郝氏沟、肋缘外翻；鸡胸、漏斗胸郝氏沟、肋

12、缘外翻；鸡胸、漏斗胸 赫氏沟赫氏沟 漏斗胸漏斗胸 鸡胸鸡胸 手镯、脚镯手镯、脚镯 四肢四肢手脚镯征手脚镯征 widening of wrists and ankleswidening of wrists and ankles “X” “X”、“O”“O”形腿形腿 O型腿（膝内翻）型腿（膝内翻） X型腿（膝外翻）型腿（膝外翻） 脊柱脊柱 久坐可致久坐可致 后凸或侧弯后凸或侧弯 骨盆骨盆重者前后径变小，外形扁平重者前后径变小，外形扁平 正常骨盆正常骨盆扁平骨盆扁平骨盆 2 2、肌肉松弛、肌肉松弛 腹壁肌肉松弛腹壁肌肉松弛蛙腹蛙腹 肠壁肌肉松弛肠壁肌肉松弛便秘便秘 下肢、后背、颈部下肢、后背、颈部站

13、、坐无力站、坐无力 3 3、神经系统发育迟滞、神经系统发育迟滞 4 4、免疫力低下，易感染、免疫力低下，易感染 萌牙迟（萌牙迟（Eruption of teeth Eruption of teeth ：delayeddelayed） 出牙顺序颠倒出牙顺序颠倒 血生化改变血生化改变 血清血清25-(OH)D显著显著下降下降 PTH显著显著升高升高 血钙稍低血钙稍低 血磷血磷显著显著降低降低 碱性磷酸酶碱性磷酸酶显著显著升升高高 X X线线 长骨钙化带消失长骨钙化带消失; 干骺端呈毛刷样、杯口状改变；干骺端呈毛刷样、杯口状改变； 骨骺软骨盘增宽（骨骺软骨盘增宽（2mm）；）； 骨质稀疏，骨皮质变薄

14、；骨质稀疏，骨皮质变薄； 可有骨干弯曲畸形或青枝骨折可有骨干弯曲畸形或青枝骨折; 正常上肢正常上肢长骨长骨X 线线 佝偻病上肢佝偻病上肢长骨长骨X线线 正常下肢正常下肢长骨长骨X 线线 佝偻病下肢佝偻病下肢长骨长骨X 线线 初、激期佝偻病可归纳如下：初、激期佝偻病可归纳如下： 夜惊多汗枕发脱，夜惊多汗枕发脱， 囟大颅方乒乓头，囟大颅方乒乓头， 鸡胸串珠赫氏沟，鸡胸串珠赫氏沟， 手镯脚镯齿迟走，手镯脚镯齿迟走， 猫背蛙腹腿弯曲，猫背蛙腹腿弯曲， 要查钙磷要查钙磷ALP， 需看临时钙化带。（模糊或消失）需看临时钙化带。（模糊或消失） （三）恢（三）恢 复复 期期 经日光照射或治疗后，经日光照射或治

15、疗后， 临床症状和体征逐渐减轻或消失。临床症状和体征逐渐减轻或消失。 X线：线： 治疗治疗2 3周后出现不规则钙化线，周后出现不规则钙化线， 骨骺软骨盘逐渐恢复正常。骨骺软骨盘逐渐恢复正常。 血生化改变血生化改变 ： 血钙、磷逐渐恢复正常，血钙、磷逐渐恢复正常， 碱性磷酸酶约需碱性磷酸酶约需1 2月降至正常水平。月降至正常水平。 逐渐恢复正常逐渐恢复正常恢复正常恢复正常 ( (四）后遗症期四）后遗症期 多见于多见于2岁以后的儿童岁以后的儿童 X线：线：骨骼干骺端病变消失骨骼干骺端病变消失 残留不同程度的骨骼畸形残留不同程度的骨骼畸形 血生化：完全恢复正常血生化：完全恢复正常 膝外翻畸形膝外翻畸

16、形 下肢生理性弯曲：下肢生理性弯曲： 正常下肢发育过程正常下肢发育过程 五、诊断五、诊断 正确的诊断必须依据维生素正确的诊断必须依据维生素D缺乏的病因、临缺乏的病因、临 床表现、血生化及骨骼床表现、血生化及骨骼X线检查线检查 可靠的早期诊断标准：可靠的早期诊断标准：25 -（OH）D 8ug/ml (正常值：正常值：1050ug/ml 或或 25-125nmol/L) “金标准金标准”： 血生化血生化 骨骼骨骼X X线检查线检查 七、鉴别诊断七、鉴别诊断 头大、头型异常、头大、头型异常、 下肢下肢畸形、畸形、脊柱畸形脊柱畸形 与佝偻病类似的表现和体征与佝偻病类似的表现和体征 粘多糖病：粘多糖病

17、： 头大、前额突出头大、前额突出 前囟进行性增大前囟进行性增大 软骨发育不良：软骨发育不良： 脑积水：脑积水： （二）其他原因的佝偻病（二）其他原因的佝偻病 1）低血磷抗维生素低血磷抗维生素D佝偻病佝偻病，症状多发生，症状多发生1岁以岁以 后，血钙多正常，血磷低，尿磷增加。对一般后，血钙多正常，血磷低，尿磷增加。对一般 治疗剂量维生素治疗剂量维生素D治疗佝偻病无效时应考虑本治疗佝偻病无效时应考虑本 病。病。 2）远端肾小管酸中毒远端肾小管酸中毒，多呈代谢性酸中毒，排，多呈代谢性酸中毒，排 碱性尿并有血氯增高和低钾症状。碱性尿并有血氯增高和低钾症状。 3）维生素维生素D依赖性佝偻病，依赖性佝偻病

18、，症状严重，排氨基症状严重，排氨基 酸尿，分酸尿，分I、II型，型，II型有脱发。型有脱发。 4）肾性佝偻病肾性佝偻病，血磷增加，且有肾功能不全临，血磷增加，且有肾功能不全临 床表现。床表现。 5）肝性佝偻病肝性佝偻病，肝功不良可使，肝功不良可使25OHD生成障生成障 碍。胆道梗阻，碍。胆道梗阻，VD吸收障碍，钙吸收受抑。吸收障碍，钙吸收受抑。 八、治疗八、治疗 （一）一般治疗：合理喂养，补充（一）一般治疗：合理喂养，补充Vit D、钙磷丰富、钙磷丰富 的的 食物，多晒太阳，防止过早学站（坐）。食物，多晒太阳，防止过早学站（坐）。 （二）（二）维生素维生素D疗法：疗法：口服疗法为主，肌注疗法为

19、辅口服疗法为主，肌注疗法为辅 口服疗法：口服疗法： Vit D 20005000 IU /天天(50-125g），）， 持续持续4-6周周 预防量婴儿预防量婴儿400IU / 天天 幼儿幼儿600IU/天天 肌注疗法：肌注疗法： 适合适合（1）有并发症）有并发症 （2）无法口服者）无法口服者 用量：用量：VitD3 2030万万 IU ，肌注肌注1次，次， 3个月后改为预防量个月后改为预防量 钙剂钙剂 适当补充适当补充 矫形疗法（略）矫形疗法（略） 九、预防九、预防 围生期围生期:孕妇应多户外活动，食物丰富，妊娠后孕妇应多户外活动，食物丰富，妊娠后 期适当补充期适当补充VitD（800IU/d

20、）。）。 新生儿期新生儿期:早产儿、低出生体重儿、早产儿、低出生体重儿、 双胎儿生后双胎儿生后 1周始补充周始补充VitD 800 IU/d，3个月后个月后 400IU/d，直到，直到2岁。岁。 婴幼儿期婴幼儿期:多晒太阳，每天多晒太阳，每天1h以上（每以上（每1cm2皮皮 肤在阳光下肤在阳光下1h，可产生，可产生Vit D 6 IU ) 。适。适 量维生素量维生素D补充。补充。 维生素维生素D D 缺乏性手足搐搦缺乏性手足搐搦 （Tetany of Vitamin D deficiencyTetany of Vitamin D deficiency） 维生素维生素D D缺乏性手足搐搦症是缺乏

21、性手足搐搦症是 维生素维生素D D缺乏性佝偻病的缺乏性佝偻病的伴发症状伴发症状之一，之一， 多见多见6 6月以内的小婴儿。月以内的小婴儿。 维生素维生素D缺乏缺乏 肠道吸收钙、磷减少肠道吸收钙、磷减少 血钙降低血钙降低 甲状旁腺甲状旁腺 肾小管重吸收磷减少肾小管重吸收磷减少PTH分泌增加分泌增加PTH分泌不足分泌不足 破骨细胞作用加强破骨细胞作用加强 血钙不能恢复正常血钙不能恢复正常低血磷低血磷 骨重吸收增加骨重吸收增加 手足搐搦手足搐搦 钙、磷乘积降低钙、磷乘积降低血钙正常或偏低血钙正常或偏低 骨矿化受阻骨矿化受阻 佝偻病佝偻病 二、发病机理二、发病机理 症症 总血总血Ca 2.2-2.6

22、mmol/L Ca 2.2-2.6 mmol/L 游离游离CaCa 1.25 mmol/L1.25 mmol/L 总血钙总血钙 1.75mmol/L 1.75mmol/L- -1.88mmol/L1.88mmol/L (7mg/dl (7mg/dl- -7.5mg/dl)7.5mg/dl) 游离游离CaCa 1.0mmol/L (4mg/dl) 1.0mmol/L (4mg/dl) 正常：正常： 神经肌肉兴奋性增高，神经肌肉兴奋性增高， 出现抽搐出现抽搐 1 1、春夏季阳光充足或开始维生素、春夏季阳光充足或开始维生素D D治疗时。治疗时。 2 2、早产儿。、早产儿。 3 3、长期腹泻、慢性疾病

23、、长期腹泻、慢性疾病 维生素维生素D D、钙、钙 吸收障碍。吸收障碍。 4 4、血磷高。、血磷高。 隐匿型表现隐匿型表现血钙血钙1.75-1.88mmol/L 陶瑟征陶瑟征 Trousseau sign （+） 腓反射腓反射 Peroneal sign （+） 面神经征面神经征 Chvosteks sign（+） 临床表现 典型发作典型发作 血钙血钙1.75mmol/L，有三种发作形式：有三种发作形式： 1、惊厥（最常见）、惊厥（最常见） （1）好发于幼小婴儿（大脑皮层发育差，兴）好发于幼小婴儿（大脑皮层发育差，兴 奋易扩散）奋易扩散） （2）突然发作）突然发作,意识丧失意识丧失,四肢及面肌抽

24、搐四肢及面肌抽搐,两两 眼凝视眼凝视(上翻上翻) ，发作停止后转入睡眠，发作停止后转入睡眠 （3）清醒后活泼如常，可反复发作）清醒后活泼如常，可反复发作 （4）无发热，无其他神经系统异常表现）无发热，无其他神经系统异常表现 2.手足抽搐手足抽搐 (1)多见于较大的婴儿多见于较大的婴儿,幼儿和儿童幼儿和儿童; (2)突然发生手或足强直痉挛抽搐突然发生手或足强直痉挛抽搐,意识清醒意识清醒; 手足抽搐的特点手足抽搐的特点: “助产士手助产士手”: 腕部屈曲状，手指伸直腕部屈曲状，手指伸直,大拇大拇 指内收掌心指内收掌心 “芭蕾舞足芭蕾舞足”:踝关节伸直踝关节伸直,足趾同时向下弯曲足趾同时向下弯曲 3.喉痉挛喉痉挛 （1） 婴儿多见婴儿多见 （2）喉部肌肉和声门突发痉挛，呼吸困）喉部肌肉和声门突发痉挛，呼吸困 难难,不能用呼吸道感染或气管异物解释不能用呼吸道感染或气管异物解释 （3）吸气性喉鸣）吸气性喉鸣 （4）可突然发生窒息，严重缺氧甚至死亡。）可突然发生窒息，严重缺氧甚至死亡。 四、诊断四、诊断 1、有临床症状和体征、有临床症状和体征 2、佝偻病的症状和体征、佝偻病的症状和体征 3、