余学清-IgAN 治疗现状与思考

1、IgAIgA肾病治疗现状与思考肾病治疗现状与思考 余学清余学清 中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院 世界上最常见的原发性肾小球疾病世界上最常见的原发性肾小球疾病 ( (原发性肾脏疾病中最常见的类型原发性肾脏疾病中最常见的类型) ) 发病呈现明显的地域性差异发病呈现明显的地域性差异 多见于多见于20-39年轻成人年轻成人 存在性别及种族差异、家族聚集现象存在性别及种族差异、家族聚集现象 - 男性发病率约是女性的男性发病率约是女性的2倍倍 - 高加索及亚裔明显高于黑人高加索及亚裔明显高于黑人 IgA肾病的流行病学肾病的流行病学 IgAIgA肾病临床病程多样性肾病临床病程多样性 慢性进展病程（

2、慢性进展病程（3040%） 10年肾脏丧失率为年肾脏丧失率为15%25% 20年肾脏丧失率为年肾脏丧失率为2030 每年约每年约1.5%IgAN患者进入患者进入ESRD 急性进展性病程急性进展性病程 10% IgAN自发缓解自发缓解 5 % 持续镜下血尿持续镜下血尿 50% IgAIgA肾病进展的影响因素肾病进展的影响因素 蛋白尿持续时间及程度蛋白尿持续时间及程度 高血压高血压 肾功能受损程度肾功能受损程度 肾脏病理改变肾脏病理改变 IgAIgA肾病治疗的决定因素肾病治疗的决定因素 镜下血尿镜下血尿 肉眼血尿肉眼血尿 急性肾损伤急性肾损伤 新月体性新月体性IgAIgA肾病肾病 蛋白尿蛋白尿1g

3、/d1g/d 肾病综合征肾病综合征 高血压高血压 GFR GFR进行性下降进行性下降 n临床表现临床表现 n疾病进展危险因素疾病进展危险因素 反复发作的肉眼血尿反复发作的肉眼血尿 抗生素预防无效抗生素预防无效 扁桃体切除术？扁桃体切除术？ 自限性自限性 感染诱发：多为呼吸道感染感染诱发：多为呼吸道感染 减少肉眼血尿发生？减少肉眼血尿发生？ 消除致病性消除致病性IgAIgA来源？来源？ 产生产生pIgA的细胞来源之一被消除的细胞来源之一被消除 临床上粘膜免疫并未因此而减退临床上粘膜免疫并未因此而减退 扁桃体切除术的疗效扁桃体切除术的疗效 可能是因为其他淋巴上皮样组织可能是因为其他淋巴上皮样组织

4、发生过度免疫应答所致发生过度免疫应答所致 如腺样组织、如腺样组织、Waldeyer氏咽环氏咽环 n一些回顾性、非随机对照研究表明扁桃体摘除对于轻中度一些回顾性、非随机对照研究表明扁桃体摘除对于轻中度IgA 肾病有效，可以降低蛋白尿、血尿和终末期肾衰的发生率肾病有效，可以降低蛋白尿、血尿和终末期肾衰的发生率 n目前尚无目前尚无RCTs研究研究 n对于扁桃体炎发作导致肉眼血尿或尿检异常加重的对于扁桃体炎发作导致肉眼血尿或尿检异常加重的IgAN患者，患者， 建议行扁桃体切除（建议行扁桃体切除（D级）级） 扁桃体切除对扁桃体切除对IgAN肾脏保护作用肾脏保护作用 Rasche FM, et al. C

5、lin Nephrol 1999,51:147 Xie Y, et al. Kidndy Int 2003,63:1861 Komatsu H, et al. CJASN 2008,3：1301 单纯镜下血尿单纯镜下血尿蛋白蛋白(1g/24h) 蛋白蛋白0.5g/24 h：RAS阻断剂等阻断剂等 规律随访规律随访: 尿沉渣、蛋白尿、血压、血肌酐等尿沉渣、蛋白尿、血压、血肌酐等 Praga et al, JASN 2003; 14: 1578 单纯血尿单纯血尿IgAN患者临床与预后患者临床与预后 单纯血尿单纯血尿 IgAN 患病率患病率 l 1985-2010年，中山一院因年，中山一院因“血尿血

6、尿”行行 肾穿刺的患者中肾穿刺的患者中IgAN占占 47.1% l 肾功能正常的单纯血尿肾功能正常的单纯血尿IgAN患者为患者为12.5% l 血尿合并微量蛋白尿血尿合并微量蛋白尿 81例，占血尿例，占血尿 22.5% 指指 标标 无蛋白尿组无蛋白尿组微量蛋白尿组微量蛋白尿组总数总数 P值值 n =180例例 n =76例例 n = 256例例 年龄年龄(岁岁) 30.4911.3528.0010.4129.7511.110.102 女女/男男(n) 143/3754/22197/590.145 儿童儿童(n%) 16(8.9)7(9.2)23(9.0)0.934 BMI(Kg/m) 20.1

7、42.9720.142.7720.142.910.985 病程病程(月月)* 6.49(0.43,251.50)8.21(0.46,221.90)6.78(0.43,251.50)0.781 肉眼血尿肉眼血尿(n%) 96(53.3)41(53.9)137(53.5)0.928 尿镜检红细胞尿镜检红细胞(+)* +(+,+)+(+,+)+(+,+)0.738 高血压高血压(n%) 7(3.9)1(1.3)8(3.1)0.491 浮肿浮肿(n%) 14(7.8)3(3.9)17(6.6)0.261 血红蛋白血红蛋白(g/L) 124.7214.91126.1613.57125.1514.510.

8、471 血白蛋白血白蛋白(g/L) 42.223.3541.844.3342.113.660.512 血尿酸血尿酸(mol/L) 258.6374.56275.6179.61263.8176.370.116 血胆固醇血胆固醇(mmol/L) 4.510.994.670.954.560.980.260 血甘油三酯血甘油三酯(mmol/L)* 0.82(0.30,8.34)0.88(0.33,2.64)0.85(0.30,8.34)0.334 eGFR (ml/min/1.73m)* 123.23 (90.52,221.86) 111.53 (90.08,191.86) 120.20 (90.08

9、,221.86) 0.007 随访患者的基线资料随访患者的基线资料 指标指标 无蛋白尿组无蛋白尿组 微量蛋白尿组微量蛋白尿组总数总数 P值值 n =180例例 n =76例例 n = 256例例 球性硬化球性硬化(%)*0(0,40.74)0(0,58.33)0(0,58.33)0.337 节段硬化节段硬化(%)*0(0,28.57)0(0,35.29)0(0,35.29)0.127 系膜增生系膜增生(n%)0.096 轻度轻度147(81.7)55(72.4)202(78.9) 中度中度33(18.3)21(27.6)54(21.1) 球囊粘连球囊粘连(n%)28(15.6)18(24.3)

10、46(18.1)0.099 新月体形成新月体形成(n%)21(11.7)15(19.7)36(14.1)0.090 内皮细胞增生内皮细胞增生(n%)21(11.7)7(9.5)28(11.0)0.610 足细胞增生足细胞增生(n%)8(4.4)4(5.4)12(4.7)0.998 小管萎缩小管萎缩(n%)0.686 无无77(42.8)31(41.3)108(42.4) 小灶性小灶性91(50.6)37(49.3)128(50.2) 多灶性多灶性12(6.7)7(9.3)19(7.5) 间质炎性细胞浸润间质炎性细胞浸润(n%)0.491 无无83(46.1)40(54.1)123(48.4)

11、小灶性小灶性86(47.8)26(35.1)112(44.1) 多灶性多灶性11(6.1)8(10.8)19(7.5) 随访患者的基线资料随访患者的基线资料 指指 标标 无蛋白尿组无蛋白尿组微量蛋白尿组微量蛋白尿组总数总数 P值值 n =180例例 n =76例例 n = 256例例 间质纤维化间质纤维化(n%)0.023 无无151(83.9)70(94.6)221(87.0) 小灶性小灶性26(14.4)3(4.1)29(11.4) 多灶性多灶性3(1.7)1(1.4)4(1.6) 血管壁增厚血管壁增厚(n%)28(15.6)10(13.5)38(15.0)0.678 IgA强度强度(+)

12、*+(+,+)+(+,+)+(+,+)0.130 IgA部位部位(n%)0.053 系膜区系膜区159(93.0)63(85.1)222(90.6) 系膜区系膜区 18:1880 ACE抑制剂治疗抑制剂治疗IgA肾病的疗效肾病的疗效 Benazepril (0.2mg/kg/d) 65例9-35岁IgAN Upro 13.5 g/d CCr50 鱼油治疗鱼油治疗IgA肾病的疗效肾病的疗效 随机对照试验随机对照试验血肌酐血肌酐 130-265 mol/L 结论：鱼油不能减少结论：鱼油不能减少IgA肾病患者的蛋白尿肾病患者的蛋白尿 Donadio Jr JV et al. J Am Soc Nep

13、hrol 1999; 10:17721777 3 3个个RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析分析 Strippoll G et al AJKD 2003; 41: 1129 荟萃分析示无益处，仍需进一步大样本的研究荟萃分析示无益处，仍需进一步大样本的研究 缓慢进展性缓慢进展性IgA肾病的治疗肾病的治疗 蛋白尿蛋白尿1g/d 高血压高血压 目标血压目标血压125/75 最大程度最大程度RAS阻断阻断 靶目标：蛋白尿靶目标：蛋白尿1g/d 激素免疫抑制剂激素免疫抑制剂 上述治疗失败上述治疗失败 激素免疫抑制剂的使用激素免疫抑制剂的使用 MP静注和静注和/或泼尼松龙隔天或每日口服或泼尼松龙隔

14、天或每日口服 免疫抑制剂，如：免疫抑制剂，如： 硫唑嘌呤，环磷酰胺，环孢素硫唑嘌呤，环磷酰胺，环孢素A， 他可莫司，西罗莫司，霉酚酸酯等他可莫司，西罗莫司，霉酚酸酯等 联合用药治疗或其他治疗方案联合用药治疗或其他治疗方案 Pozzi, C. et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:157-163 IgAN 病人病人激素治疗激素治疗10年肾脏存活情况年肾脏存活情况 97% 53% Pozzi, C. et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:157-163 尿蛋白的变化：激素尿蛋白的变化：激素治疗平均随访治疗平均随访7年的结果年的结果 研究研究入选标

15、准入选标准治疗方案及分组治疗方案及分组 随访指标随访指标 及时间及时间 结局结局 Maes BD et al. 2004 （n=34) 20Ccr1g/d, Churg and Sobin 分级分级II-IV级级 SBP140 or DBP90 ACEI+限制盐摄入下对限制盐摄入下对 照组照组(n=13) ；MMF组组 (2.0/d，n=21), 3年年 CCr，Upro，平，平 均随访均随访3年年 无效无效 Frisch G et al. 2005（n=32) 20Ccr1g/d, 小球硬化、间质纤维化小球硬化、间质纤维化25% HP150/90 mmHg 对照组对照组(n=15), ACE

16、I或或 ARB；MMF组组(2.0/d， n=17), ACEI或或ARB合用合用 MMF，1年年 Scr升高升高50%， Upro降低降低50%， 平均随访平均随访3年年无效无效 Chen et al 2002 （n=62） Scr4mg/dl, Upro2g/d, Lee氏分级氏分级IV-V级级 No mention BP 对照组对照组(n=31),口服强的口服强的 松松(0.8/kg.d) ；MMF组组 (n=31), 口服口服 MMF(1.52.0/d) ，6个个 月月 Upro 平均随访平均随访18个月个月 明显降低明显降低 蛋蛋 白尿白尿 Tang S et al Scr1g/d,

17、 Haas II-IV级级 1g/d时，推荐长期使用ACEI 或ARB治疗 (1B) 当蛋白尿为0.5-1g/d时，建议RASI治疗(儿童：0.5-1g/d/1.73m2) (2D) 若可耐受，建议ACEI或ARB逐渐加量，直至尿蛋白1g/d (2C) 蛋白尿1g/d的IgAN患者，血压达标值应为1g/d者，血压达标值应为50mL/min患者接受6个月的激素治疗 (2B) 不建议IgAN患者使用激素联合CTX或AZA，除非有新 月体IgAN且肾功能迅速恶化 (2D) 不建议GFR30mL/min的患者使用免疫抑制治疗，除 非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化 (2C) 不建议 IgAN患者使用M

18、MF (2C) Cumulative probability of remission % Time (months) Log-rank test: P=0.009 0 2 4 6 9 12 Response rate: Pred+MMF: 24/30 (80.0%) Pred: 17/29 (58.6%) MMF: 12/29 (41.4%) Pred+MMF:80.0% Pred:58.6% MMF:41.4% 低剂量激素低剂量激素+ MMF 治疗中国治疗中国IgA肾病的疗效肾病的疗效 IgA肾病诊治中存在的问题肾病诊治中存在的问题 临床表现多样：镜下血尿至大量蛋白尿临床表现多样：镜下血尿

19、至大量蛋白尿 病理改变不一：轻度增生至全球硬化病理改变不一：轻度增生至全球硬化 治疗反应各异：激素敏感、依赖、抵抗治疗反应各异：激素敏感、依赖、抵抗 临床结局徊迂：终生肾功能稳定至临床结局徊迂：终生肾功能稳定至ESRD 临床诊治的目标临床诊治的目标 正确诊断正确诊断 早期诊断早期诊断 合理治疗合理治疗 充分治疗充分治疗 早期预防早期预防 肾功能进展相关危险因素分析肾功能进展相关危险因素分析 提高提高IgAN治疗效果的措施治疗效果的措施 IgAN信息登记系统信息登记系统 http:/ 实时动态患者信息采集和登记、查询管理、随访管理实时动态患者信息采集和登记、查询管理、随访管理 实时实时动态统计分

20、析动态统计分析，实时获取临床和病理特点的分布情况以及生，实时获取临床和病理特点的分布情况以及生 存资料存资料 实时实时统计报表监测统计报表监测，便于病人管理，便于病人管理 多重数据资料控制多重数据资料控制 多种格式数据导出多种格式数据导出 严格数据权限管理严格数据权限管理 实时动态多维互动统计分析实时动态多维互动统计分析 IGAN信息登记系统信息登记系统 年度分布年度分布 籍贯分布籍贯分布 性别分布性别分布 年龄分布年龄分布 BMI分布分布 血脂异常分布血脂异常分布 高尿酸血症分布高尿酸血症分布 高血压分布高血压分布 蛋白尿分布蛋白尿分布 CKD分期分布分期分布 血肌酐血肌酐1.5mg/dl分

21、布分布 血钙、磷、血钙、磷、iPTH（整体、（整体、 CKD分期）分期） 临床分型临床分型 Lee分级分级 牛津分型牛津分型 系膜增殖分布系膜增殖分布 节段硬化或球囊粘连节段硬化或球囊粘连 内皮细胞增生程度内皮细胞增生程度 新月体新月体 袢坏死袢坏死 间质纤维化间质纤维化 肾小管萎缩肾小管萎缩 血管壁增厚血管壁增厚 患者存活率患者存活率 总体患者存活率总体患者存活率 不同蛋白尿不同蛋白尿 不同平均蛋白尿不同平均蛋白尿 不同不同CKD分期分期 肾脏存活率肾脏存活率 总体肾脏存活率总体肾脏存活率 不同蛋白尿不同蛋白尿 不同平均蛋白尿不同平均蛋白尿 不同不同CKD分期分期 IgA肾病患者存活情况肾病

22、患者存活情况 IgA肾病患者累计存活率（肾病患者累计存活率（%） 病例数病例数第第3年年第第5年年第第10年年 194198.9198.3496.96 http:/ IgA肾病患者肾脏存活情况肾病患者肾脏存活情况 IgA肾病患者肾脏累计存活率（肾病患者肾脏累计存活率（%） 病例数病例数第第3年年第第5年年第第10年年 180988.6682.0560.75 http:/ IgA肾病患者肾病患者CKD分期分布情况分期分布情况 http:/ 44.07% 27.05% 18.03% 6.15% 4.70% 总体总体(n=697)CKD1-2期期(n=505)CKD3-5期期(n=192)P值值 年

23、龄年龄 (岁岁)32(14,74)30(14,74)35(15,73)0.001 男性男性 (n, %)302(43.3)194(38.4)108(56.3)0.001 肉眼血尿肉眼血尿 (n, %)106(15.2)94(18.6)12(6.3)0.001 高血压病史高血压病史 (n, %)13(1.9)5(0.9)8(4.2)0.010 慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 (n, %)45(6.5)18(3.6)27(14.1)0.001 饮酒史饮酒史 (n, %)11(1.6)9(1.8)2(1.0)0.736 吸烟史吸烟史 (n, %)25(3.6)15(3.0)10(5.2)0.173 高血压

24、家族史高血压家族史 (n, %)4(0.6)3(0.6)1(0.5)1.000 肾脏病家族史肾脏病家族史 (n, %)57(8.2)39(7.7)18(9.4)0.536 收缩压收缩压 (mmHg)125(80,210)120(85,210)138.5(80,205)0.001 舒张压舒张压 (mmHg)80(40,150)78(40,150)88(57,140)0.001 平均动脉压平均动脉压 (mmHg)94.3(63.3,170)92.3(63.3,170)105.5(66.7,161.7)0.001 高血压分级高血压分级 (n, %)0.001 无无671(96.3)497(98.4)

25、174(90.6) 1级级5(0.7)1(0.2)4(2.1) 2级级8(1.1)4(0.8)4(2.1) 3级级13(1.9)3(0.6)10(5.2) 不同肾功能状态不同肾功能状态IgAN患者的临床基线资料患者的临床基线资料 总体总体 (n=697) CKD1-2期期 (n=505) CKD3-5期期 (n=192) P值值 球性硬化球性硬化 (n, %)512(73.5)330(65.3)182(94.8)0.001 新月体新月体 (n, %)303(43.5)202(40.0)101(52.6)0.003 袢坏死袢坏死 (n, %) 53(7.6)40(7.9)13(6.8)0.609

26、 系膜细胞增生系膜细胞增生 (M1) (n, %)310(44.5)226(44.8)84(43.8)0.812 毛细血管内细胞增生毛细血管内细胞增生 (E1) (n, %)146(20.9)107(21.2)39(20.3)0.800 节段硬化节段硬化 (S1) (n, %)270(38.7)165(32.7)105(54.7)0.001 肾小管间质萎缩肾小管间质萎缩/纤维化纤维化(n, %) 0.001 T0477(68.4)432(85.5)45(23.4) T1180(25.8)70(13.9)110(57.3) T240(5.7)3(0.6)37(19.3) 不同肾功能状态患者的病理

27、基线资料不同肾功能状态患者的病理基线资料 总体总体(n=697)CKD1-2期期(n=505)CKD3-5期期(n=192)P值值 间质炎性细胞浸润间质炎性细胞浸润 (n, %) 0.001 25%565(81.1)465(92.1)100(52.1) 25%-50%108(15.5)37(7.3)71(37.0) 50%24(3.4)3(0.6)21(10.9) 小动脉管壁增厚小动脉管壁增厚 (n, %)249(35.7)128(25.3)121(63.0)0.001 血管透明变性血管透明变性 (n, %)159(22.8)92(18.2)67(34.9)0.001 纤维素样坏死纤维素样坏死

28、 (n, %)19(2.7)8(1.6)11(5.7)0.003 毛细血管内血栓形成毛细血管内血栓形成 (n, %)11(1.6)7(1.4)4(2.1)0.506 免疫荧光免疫荧光IgA (n, %) 0.040 +34(4.9)23(4.6)11(5.7) +355(50.9)242(47.9)113(58.9) +256(36.7)199(39.4)57(29.7) +52(7.5)41(8.1)11(5.7) 免疫荧光免疫荧光IgA分布分布(n, %)0.001 系膜区系膜区632(90.7)470(93.1)162(84.4) 毛细管壁毛细管壁/基底膜基底膜65(9.3)35(6.9

29、)30(15.6) 单因素分析单因素分析 OR95% CI lower95% CI upperP值值 年龄年龄1.0501.0331.0680.001 男性男性2.0611.4722.8870.001 慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎4.4272.3778.2460.001 饮酒史饮酒史.580.1242.709.489 吸烟史吸烟史1.795.7924.067.161 高血压家族史高血压家族史.876.0918.474.909 糖代谢异常糖代谢异常1.527.8482.749.158 高尿酸血症高尿酸血症10.3506.70415.9770.001 低白蛋白血症低白蛋白血症2.1521.2423.7

30、28.006 高胆固醇血症高胆固醇血症2.0571.4312.9570.001 高甘油三酯血症高甘油三酯血症2.5581.7513.7370.001 HDL-C1.04 mmol/l2.4591.6813.5970.001 LDL-C3.37 mmol/l1.4771.0262.1280.036 血红蛋白血红蛋白(g/l).968.959.9760.001 24小时尿蛋白小时尿蛋白(g/24h)1.001.9991.002.291 尿红细胞尿红细胞2+.833.5701.217.345 球性硬化球性硬化9.6524.97618.7200.001 危险因素危险因素logistic回归回归 OR

31、95% CI lower 95% CI upper P值值 新月体新月体1.6651.1912.3260.003 袢坏死袢坏死.844.4411.616.609 系膜细胞增生系膜细胞增生 (M1).960.6871.342.812 毛细血管内细胞增生毛细血管内细胞增生 (E1).948.6281.431.800 节段硬化节段硬化 (S1)2.4871.7713.4930.001 肾小管间质萎缩肾小管间质萎缩/纤维化纤维化 (T1-2)19.33212.75329.30325%10.6956.96116.4330.001 小动脉管壁增厚小动脉管壁增厚5.0193.5197.1590.001 血管

32、透明变性血管透明变性2.4061.6573.4940.001 纤维素样坏死纤维素样坏死3.7761.4959.5360.005 免疫荧光免疫荧光IgA3+.606.429.8540.004 危险因素危险因素logistic回归回归 多因素分析多因素分析 OR 95% CI lower 95% CI upper P值值 年龄年龄1.1001.0641.1380.001 男性男性3.4621.6687.1860.001 高尿酸血症高尿酸血症5.0172.6969.3340.001 HDL-C1.04 mmol/l2.4161.2224.7760.011 血红蛋白血红蛋白(g/l).964.948.

33、9810.001 球性硬化球性硬化3.0551.1128.3960.030 肾小管间质萎缩肾小管间质萎缩/纤维纤维 化化 (T1-2) 5.2422.57410.67725% 4.4412.0689.53725%。 蛋白尿对蛋白尿对IgAN患者预后的影响患者预后的影响 IgA肾病患者蛋白尿分布情况肾病患者蛋白尿分布情况 http:/ 26.84% 20.60% 32.35% 20.21% 0.5g/24h0.5-1g/24h1-3g/24h 3g/24h 肾活检时尿蛋白肾活检时尿蛋白 (g/24h) 指标指标总体总体0.300.30-0.500.50-1.001.00 患者患者(n%)9512

34、33(24.5)174(18.3)244(25.7)300(31.5) 男性男性(n%)397(41.7)83(35.6)60(34.5)103(42.2)151(50.3)* 年龄年龄32.0(26.0,38.0)32.0(26.0,37.0)33.0(27.0,39.0)31.0(26.0,38.0)31.0(25.0,40.0) BMI(kg/m2)21.7(19.4,24.2)20.8(18.7,23.0)20.6(19.3,24.6)21.7(19.1,24.3)22.5(20.0,25.0) 诱因诱因(n%)236(24.8)66(28.3)45(25.9)63(25.8)62(2

35、0.7) 收缩压收缩压(mmHg)123.0 (112.0,136.0) 118.0 (109.5,130.0) 120.0 (111.0,132.5) 125.0 (115.3,135.8)* 129.0 (118.0,144.0)* 舒张压舒张压(mmHg)79.0(70.0,88.0)75.0(68.0,82.0)78.0(70.0,86.5)*80.0(70.0,89.0)*81.0(73.0,92.0)* 高血压高血压(n%)272(28.6)44(18.9)40(23.1)72(29.5)*116(38.7)* 尿蛋白尿蛋白(g/24h)0.58(0.30,1.17)0.20(0.

36、13,0.25)0.39(0.33,0.44)*0.66(0.57,0.78)*1.75(1.22,2.87)* 镜下血尿镜下血尿(n%)613(64.5)150(64.4)114(65.5)162(66.4)187(62.3) 肉眼血尿肉眼血尿(n%)187(19.7)55(23.6)46(26.4)51(20.9)35(11.7)* 浮肿浮肿(n%)232(24.4)33(14.2)36(20.7)48(19.7)115(38.3)* 血红蛋白血红蛋白(g/L)127.0(115.0,140.0)128.0(116.5,141.0)125.0(113.5,139.3)128.5(119.0

37、,140.0)126.0(112.0,140.0) 贫血贫血(n%)180(18.9)32(13.7)33(19.0)39(16.0)76(25.4)* 肾活检时尿蛋白定量肾活检时尿蛋白定量(g/24h) 指标指标总体总体0.300.30-0.500.50-1.001.00 总蛋白总蛋白(g/L)67.0(61.0,71.0)69.0(65.0,73.0)68.0(64.0,72.0)*67.0(63.0,72.0)*61.0(54.0,67.0)* 白蛋白白蛋白(g/L)40.0(36.2,42.7)42.0(40.0,44.0)41.0(38.0,43.0)*40.0(37.0,42.0)

38、*36.6(31.4,40.0)* 低白蛋白低白蛋白(n%)167(17.6)11(4.7)11(6.3)25(10.3)*120(40.1)* 总胆固醇总胆固醇(mmol/L)4.90(4.20,5.90)4.58(4.00,5.20)4.50(4.00,5.20)5.00(4.30,5.90)*5.70(4.70,6.90)* 高胆固醇高胆固醇(n%)201(22.1)20(8.9)16(9.6)49(20.9)*116(40.8)* 甘油三酯甘油三酯(mmol/L)1.25(0.86,1.84)1.05(0.74,1.42)1.04(0.74,1.59)1.21(0.88,1.81)*1

39、.62(1.09,. 247)* 高甘油三酯高甘油三酯(n%)166(18.2)16(7.0)23(13.9)*37(15.8)*90(31.6)* 尿酸尿酸(umol/L)348.0 (269.0,429.0) 288.0 (224.0,380.5) 320.0 (264.8,396.3)* 351.5 (277.0,413.5)* 409.0 (318.5,499.0)* 高尿酸血症高尿酸血症(n%)220(24.6)32(14.5)29(17.1)43(19.4)116(41.4)* 血肌酐血肌酐(mmol/L）80.0(61.0,116.0)68.0(57.0,90.0)70.0(59

40、.0,95.5)80.0(63.0,109.8)*106.0(74.0,175.5)* 尿素氮尿素氮(mmol/L)5.30(4.40,7.10)4.80(4.20,5.80)4.90(4.20,6.20)5.40(4.40,6.90)*6.50(4.70,9.18)* eGFR (ml/min/1.73m) 95.2 (60.5,123.1) 111.3 (83.9,130.3) 107.5 (78.5,127.3) 94.8 (63.6,122.1)* 67.8 (36.5,105.4)* 肾活检时尿蛋白定量（肾活检时尿蛋白定量（g/24h） 指标指标总体总体0.300.30-0.500.

41、50-1.001.00 球性硬化球性硬化(n%)702(73.8)153(65.7)113(64.9)186(76.2)*250(83.3)* 节段硬化节段硬化(n%)441(46.4)75(32.2)66(37.9)119(48.8)*181(60.3)* 新月体新月体(n%)420(44.2)67(28.8)75(43.1)*118(48.4)*160(53.3)* 袢坏死袢坏死 (n%)84(8.8)15(6.4)16(9.2)26(10.7)27(9.0) 内皮细胞增生内皮细胞增生( n%)193(20.3)44(18.9)33(19.0)50(20.5)66(22.0) 系膜细胞增生

42、系膜细胞增生M1(n%)508(54.4)105(45.9)93(54.1)133(55.6)*177(60.2) 毛细血管内增生毛细血管内增生E1(n%)187(20.5)44(19.7)31(18.2)48(20.7)64(22.4) 局灶节段硬化局灶节段硬化S1( n%)440(47.3)73(31.7)67(39.2)117(49.4)*183(62.5)* 小管萎缩间质纤维化小管萎缩间质纤维化(n%) T0676(72.7)202(87.8)142(83.0)171(71.3)*161(55.7)* T1225(24.2)26(11.3)26(15.2)63(26.3)*110(38

43、.1)* T229(3.1)2(0.9)3(1.8)6(2.5)*18(6.2)* 间质炎性浸润间质炎性浸润(n%) 25%234(24.6)77(33.0)51(29.3)62(25.4)*44(14.7)* 25-50%549(57.7)140(60.1)99(56.9)149(61.1)*161(53.7)* 50%168(17.7)16(6.9)24(13.8)33(13.5)*95(31.7)* 血管壁增厚血管壁增厚(n%)373(39.2)74(31.8)69(39.7)91(37.3)139(46.3)* *表示与 0.30 g/24h对比有显著差异, p0.05;*为p0.01

44、;*为p0.001。 不同程度蛋白尿对不同程度蛋白尿对IgAN患者肾脏预后的影响患者肾脏预后的影响 0.30g/d233229200133454 0.30-0.50g/d17417113872274 0.50-1.00g/d24422318383354 1.00g/d30027617376248 3年年5年年 总体总体(n=951)94.3%86.3% 1.00g/d (n=300) 85.5%68.3% 中位随访时间是中位随访时间是48.8 （34.7,62.7）月，患者）月，患者3 年、年、5年的累积肾脏生存率年的累积肾脏生存率 分别为：分别为：94.3%和和86.3% 肾活检时伴不同程度

45、蛋白尿肾活检时伴不同程度蛋白尿IgAN患者肾脏预后患者肾脏预后 (血肌酐翻倍或血肌酐翻倍或ESRD)风险分析风险分析 单变量模型1模型2 HR(95%CI)P HR(95%CI)P HR(95%CI)P 尿蛋白分组0.0010.0010.001 0.30g/d1(Ref)1(Ref)1(Ref) 0.30-0.50g/d2.95(1.11,7.86)0.0313.15(1.00,9.94)0.0512.82(0.87,9.16)0.085 0.50-1.00g/d4.41(1.80,10.84)0.0014.33(1.55, 12.10)0.0053.57(1.22,10.42)0.020 1

46、.00g/d13.69(5.93,31.60)0.00110.60(3.88,28.98)0.0017.06(2.50,19.92)0.001 模型模型1：纳入尿蛋白分组，年龄，性别，反复肉眼血尿，高血压，高尿酸，高胆固醇，高甘油三酯，血肌酐； 模型模型2：模型1+系膜细胞增生M,毛细血管内增生E,节段硬化S, 小管萎缩间质纤维化T； 蛋白尿对肾脏预后的影响蛋白尿对肾脏预后的影响 肾活检时伴不同程度蛋白尿肾活检时伴不同程度蛋白尿IgAN患者的临床病理特患者的临床病理特 征存在显著差异征存在显著差异 肾活检时尿蛋白水平与肾活检时尿蛋白水平与IgAN患者的长期预后显著相患者的长期预后显著相 关，尿

47、蛋白关，尿蛋白0.30g/d即显示出高风险，尿蛋白即显示出高风险，尿蛋白 0.50g/d是是IgAN患者长期肾脏存活的独立危险因素患者长期肾脏存活的独立危险因素 不同性别不同性别IgAN患者患者 临床病理特点及预后分析临床病理特点及预后分析 慢性肾脏病患者发病率有显著的性别差异慢性肾脏病患者发病率有显著的性别差异 American Journal of Kidney Diseases, 2008, 51(4), B68 不同肾脏病患者的预后也有性别差异不同肾脏病患者的预后也有性别差异 Nephrology Dialysis Transplantation, 2008, 23(7), 2247-

48、2253 不同性别不同性别IgAN患者预后患者预后 1 年年 3 年年 5 年年7 年年 总数（总数（%）99.094.587.474.7 男性（男性（%）98.392.984.373.1 女性（女性（%）99.595.689.475.7 Log Rank: p=0.093 Breslow: p=0.048 男性男性 418 411 284 105 21 女性女性 570 567 436 175 23 总数总数 988 978 720 280 44 1 年年 3 年年 5 年年7 年年 总数（总数（%） 99.094.989.080.2 男性（男性（%） 98.393.585.775.3 女性

49、（女性（%） 99.596.091.184.0 不同性别不同性别IgAN患者肾脏预后患者肾脏预后 男性男性 418 41128510521 女性女性570 56743617524 总数总数 988 978 72128045 Log Rank: p=0.034 Breslow: p=0.044 Patients at risk 新月体对新月体对 IgA肾病患者预后的影响肾病患者预后的影响 新月体分布情况新月体分布情况 2006.1.1-2011.12.31 符合入组条件的符合入组条件的IgAN 患者共患者共1484 人人 有新月体有新月体: 623 人人 (42.0%) 随访到随访到401例例

50、无新月体无新月体: 861 人 随访到随访到 547例例 2006年后在我院确诊的所有年后在我院确诊的所有IgAN患者的随访情况患者的随访情况 新月体对新月体对IgAN病人预后的影响病人预后的影响 总体总体有新月体有新月体 无新月体无新月体P值值 例数例数948401547 性别性别 N(%) 男男 女女 406(42.8) 542(57.2) 186(46.4) 215(53.6) 220(40.2) 327(59.8)0.058 年龄年龄岁岁32(26,39)30(25,38)33(27,40)0.001 eGFR ml/min/1.73 m295(60,123)85(52,116)102

51、(67,128)0.001 收缩压收缩压 mmHg 舒张压舒张压mmHg 123(112,136) 79(70,89) 125(113,139) 79(70,89) 122(111,135) 79(70,89) 0.089 0.368 血红蛋白血红蛋白 g/L128(115,140)125(113,138)128(116,142)0.009 血尿酸血尿酸umol/L349(270,431)366(294,458)330(260,419)0.001 血白蛋白血白蛋白 g/L40(37,43)39(35,42)40(37,43)0.001 总胆固醇总胆固醇 mmol/L4.9(4.2,5.9)5.

52、1(4.3,6.0)4.8(4.2,5.8)0.022 甘油三酯甘油三酯 mmol/L1.3(0.9,1.9)1.4(0.9,2.0)1.2(0.9,1.8)0.040 尿蛋白尿蛋白 g/24h0.60(0.31,1.20)0.74(0.40,1.54)0.51(0.27,1.03)0.001 尿镜检红细胞尿镜检红细胞 N(%) + + + + 254(26.9) 197(20.9) 122(12.9) 51(5.4) 104(26.0) 103(25.8) 64(16.0) 22(5.5) 150(27.6) 94(17.3) 58(10.7) 29(5.3) 0.001 有无新月体有无新月

53、体IgAN患者的患者的基线特征比较基线特征比较 总体总体有新月体有新月体 无新月体无新月体P值值 球性硬化球性硬化%11(0,31)13(4,31)9(0,29)0.002 节段硬化节段硬化%0(0,8)3(0,9)0(0,6)0.001 系膜增系膜增生生 N(%) 局灶 弥漫 356(37.6) 507(48.8) 136(33.9) 240(59.9) 220(40.2) 267(48.8)0.001 内皮细胞增生内皮细胞增生 % 局灶 弥漫 176(18.6) 11(1.2) 106(26.4) 10(2.5) 70(12.8) 1(0.2)0.001 袢坏死袢坏死 N(%)71(7.4

54、)51(12.7)20(3.6)0.001 间质炎症细胞浸润间质炎症细胞浸润 N(%) 25% 25%-50% 50% 542(57.2) 153(16.1) 19(2.0) 250(62.3) 73(18.2) 11(2.7) 292(53.4) 80(14.6) 8(1.5)0.001 肾小管萎缩肾小管萎缩 N(%) 25% 25%-50% 50% 472(49.8) 228(24.1) 19(2.0) 209(52.1) 116(28.9) 10(2.4) 263(48.1) 112(20.5) 9(1.7) 0.001 有无新月体有无新月体IgAN患者的患者的基线特征比较基线特征比较

55、No. at risk 新月体 401 264 63 无新月体 547 410188 总体 948 674 251 3年 5年 有新月体 93.1 81.3 无新月体 95.8 91.2 总体 93.3 84.6 Log rank=29.29 P0.001 01224364860728496 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Survival Time(month) Cum Renal Progression-free survival Crescent Non-crescent 新月体对新月体对IgAN肾病患者肾病患者肾脏进展的影响肾脏进展的影响 COX风险回

56、归模型分析：风险回归模型分析：IgAN不良预后相关危险因素不良预后相关危险因素 HR (95%CI)P值值 未校正 新月体新月体2.23(1.58,3.33)0.001 校正MEST 新月体新月体1.68(1.16,2.46)0.006 节段硬化节段硬化2.39(1.59,3.59)0.001 肾小管萎缩肾小管萎缩4.34(3.34,5.64)0.001 校正年龄、性别、基线eGFR、高血压、尿蛋白、 MEST 新月体新月体1.26(0.85,1.86)0.255 基线基线 eGFR* 0.96(0.95,0.97)0.001 尿蛋白尿蛋白1.24(1.10,1.40)0.001 节段硬化节段

57、硬化2.24(1.48,3.4)0.001 肾小管萎缩肾小管萎缩1.57(1.14,2.16)0.006 MEST: 系膜增生 (M), 内皮细胞增生(E), 节段硬化(S), 肾小管萎缩(T). 2000.1.1-2011.12.31 IgAN 患者共3069例 2345 例 入院时已进入ESRD: 251例 继发性IgAN: 17 例 病理资料缺失: 83 例 2718 例 肾小球数目10个: 373 例 有新月体有新月体: 748 例 (31.9%) 完成随访：完成随访：565 例 新月体百分比对新月体百分比对IgAN病人预后的影响病人预后的影响 变量变量总体总体5% 5%-9% 10%

58、-25% 25%P 值值 人数人数565 158 176 182 49 性别性别 N(%) 男男 女女 256(45.3) 309(54.7) 72(45.6) 86(54.4) 75(42.6) 101(57.4) 86(47.3) 96(52.7) 23(46.9) 26(53.1) 0.837 年龄年龄岁岁3211 3211 3311 3111 33140.434 eGFR ml/min/1.73 m2 8137 9337 7736 7936 63390.001 高血压高血压 N(%) 169(29.9) 42(26.6) 51(29.0) 58(31.9) 18(36.7)0.507

59、肉眼血尿肉眼血尿 N(%) 71(12.6) 17(10.8)26(14.8) 24(13.2) 4(8.2)0.536 血红蛋白血红蛋白 g/L 12420 12917 12420 12320 115200.001 血尿酸血尿酸 umol/L 373132 343114 387139 375121 4141750.026 血白蛋白血白蛋白 g/L 39(36,42) 41(37,42) 39(36,43)38(35,41)35(30,39)0.001 总胆固醇总胆固醇 mmol/L 5.1 (4.3,6.0) 4.8 (4.1,5.9) 4.9 (4.3,5.8) 5.2 (4.4,6.2)

60、 5.7 (4.8,6.9) 0.016 尿蛋白尿蛋白 g/24h 0.78 (0.40,1.52) 0.56 (0.32,1.29) 0.74 (0.40,1.39) 0.91 (0.40,1.53) 1.12 (0.68,2.77) 0.001 尿镜检红细胞尿镜检红细胞 + + + + 182(32.6) 153(27.4) 94(16.8) 19(3.4) 46(29.3) 48(30.6) 23(14.6) 5(3.2) 64(37.0) 43(24.9) 27(15.6) 6(3.5) 58(32.4) 47(26.3) 35(19.6) 6(3.4) 14(28.6) 15(30.