住院病人病情评估记录表

1、。抚宁区人民医院住院病人病情评估记录表科室外四床号住院号姓名性别年龄职业民族一初步诊断入院时间般入院方式：步行轮椅平车背入第次入院资病史采集、体检：经管医师值班医师进修医师料联络人电话与患者关系态度：关心 不关心过于关心无人照顾病情简介：基过敏药物或食物：无有：本手术外伤史：无有：情个人特殊嗜好：无有：况家族遗传及传染病史：无有：评大小便：正常异常：估意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它体格检查： TPRBP体重阳性体征：无有：重要的辅助检查：无有：特殊的阴性体征：无有：风心脑血管：无有：险呼吸系统：无有：因消化系统：无有：素神经系统：无有：评其他：无有：估营养风险总评

2、分 =疾病有关评分 +营养状态有关评分+年龄评分：骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻赛性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤(1 分)无有营腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤(2 分)无有养颅脑损伤、骨髓移植、ICU 住院 患者 (APACHE10分 ) (3 分 )无 有评正常营养状态： 0分无有估3 个月内体重减轻 5%或最近1 个星期进食量（与需要量相比）减少20%-50%(1 分)无 有2 个月内体重减轻 5%或 BMI18.5-20.5或最近 1 个星期进食量（与需要量相比）减少50%-75%（ 2 分）无有1 个月内体内体重减轻5%（或 3 个月内减轻 15%）

3、或 BMI18.5（或血清白蛋白 35g/L ）或最近 1 个星期进食量 （与需要量相比）减少70%-100%（ 3 分）无有年龄 70 岁为 1 分，否则为0分 无有不良后果及预后：其患者及家属注意事项：它诊疗计划 : ：评估等级： 一般 病重 病危处置结果： 收治 转院护理等级：特级护理一级 护理二级 护理三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名。1。2。抚宁区人民医院住院病人再评估记录表科室外四床号姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重症病例：否是原因：患者目前情况：意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它.体格检查： TPRBP体重病阳性

4、体征：无有：情变重要的辅助检查：无有：化时特殊的阴性体征：无有：评估观察病情：及时不及时原因危急值处理：及时不及时原因调整治疗方案：正确不正确理由上级医师查看病人：及时不及时原因执行医嘱：及时不及时原因输血：及时不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：良好欠佳没有沟通无法沟通其它对心理不稳定患者进行心理干预：是否原因：会诊：否是会诊科室（院内、院外）转科：否是转科、转院评估等级：一般 病重病危护理等级：特级护理一级 护理二级 护理三级护理评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间出院时患者情况：意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它出.体格检查：TPRBP体重院阳性体征：无有：前评重要的辅助检查：无有：估特殊的阴性体征：无有：出入院诊断：符合不符合出院时疗效判断：痊愈好转转院自动出院死亡其它出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：是否原因评估医师签名主治