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科室医疗纠纷预警报告表报口科至纠纷处理责任人纠纷处理责任人预警级别患者姓名性别年龄联系电话住院号入院时间住址与纠纷有关的医护人员：诊断：诊疗过程（简述）预警内容：科室意见：科主任签字：科室不良事件记录表姓名性别年龄住院号事件发生日期事件发生日期报告人临床诊断：不良事件情况：不良事件级别：警告事件不良事件未造成后果事件隐患事件事件处理结果：主管部门意见：持续改进措施：科室讨论分析姓名性别住院号主要诊断:事件调查情况:原因分析:整改/防范措施:科主任签字：记录人签字：时 间:上半年评估总结会议姓名性别住院号参加人员:会议内容:主持人签字：时间:记录人签字：时间:下半年评估总结会议姓名性别住院号参加人员:会议内容:主持人签字：时间:记录人签字：时间:

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