肝脓肿合并肝内胆管结石护理查房

1、L o g o 肝脓肿合并肝内胆管结石病例肝脓肿合并肝内胆管结石病例 肝脏外科肝脏外科1 实习生：实习生：* （南京中医药大学）（南京中医药大学） 2012年年8月月5日日 目录目录 病史简介病史简介 姓名：姓名：* 职业：农民职业：农民 性别：女性别：女 工作单位：无工作单位：无 年龄：年龄：68岁岁 婚姻：已婚婚姻：已婚 住址：江苏溧水洪蓝镇陈卞村住址：江苏溧水洪蓝镇陈卞村 供史者：患者本人供史者：患者本人 出生地：江苏出生地：江苏 民族：汉民族：汉 入院日期：入院日期：2012-07-25 16:37 记录日期：记录日期：2012-07-25 16:44 病史简介病史简介 主诉：右上腹痛

2、伴发热主诉：右上腹痛伴发热6天天 现病史：患者现病史：患者6天前无明显诱因的情况下出现右上腹痛，天前无明显诱因的情况下出现右上腹痛， 呈持续性，初为不剧烈隐痛，伴恶心，无呕吐，无放射呈持续性，初为不剧烈隐痛，伴恶心，无呕吐，无放射 痛，弯腰及体位改变疼痛无缓解，无腹胀，有发热，热痛，弯腰及体位改变疼痛无缓解，无腹胀，有发热，热 峰热型不详，最高体温达峰热型不详，最高体温达39.0，先于乡镇卫生院治疗，先于乡镇卫生院治疗 （具体不详），未见好转。（具体不详），未见好转。 2012-07-24日凌晨仍有热，腹痛，轻微腹胀，日凌晨仍有热，腹痛，轻微腹胀， 伴恶心，未呕吐，遂于溧水县人民医院就诊，伴恶

3、心，未呕吐，遂于溧水县人民医院就诊， 查查CT提示：肝左外叶低密度灶；肝内胆管结石提示：肝左外叶低密度灶；肝内胆管结石 伴肝内胆管扩张伴肝内胆管扩张；入院后给予抗炎、抑酸、补；入院后给予抗炎、抑酸、补 液等治疗。液等治疗。 24号约号约13：15突然出现意识模糊，呼之不应，突然出现意识模糊，呼之不应， 体温为体温为41，给予地塞米松、平衡液等治疗，给予地塞米松、平衡液等治疗， 神智转清，神智转清，25日早晨体温恢复正常。病程中患日早晨体温恢复正常。病程中患 者一般情况尚可，生命体征较平稳，无咳嗽咳者一般情况尚可，生命体征较平稳，无咳嗽咳 痰，无呕血便血，食纳较差，睡眠尚可，二便痰，无呕血便血，

4、食纳较差，睡眠尚可，二便 正常。正常。 病史简介病史简介 既往史：患者否认既往史：患者否认“伤寒、肝炎、结核伤寒、肝炎、结核”等等 慢性传染病史，否认慢性传染病史，否认“高血压、糖尿病、心高血压、糖尿病、心 脏病脏病”等慢性病史，否认药物食物过敏史，等慢性病史，否认药物食物过敏史， 有胆囊炎病史，具体不详，未予手术治疗，有胆囊炎病史，具体不详，未予手术治疗， 否认其他重大外伤及手术输血史，预防接种否认其他重大外伤及手术输血史，预防接种 随社会。随社会。 个人史：患者出生居于原籍，久居当地。否认个人史：患者出生居于原籍，久居当地。否认 “日本血吸虫病日本血吸虫病”疫水疫区接触史，否认工业毒疫水疫

5、区接触史，否认工业毒 物、粉尘及放射性物质接触史，否认烟酒等不物、粉尘及放射性物质接触史，否认烟酒等不 良嗜好，适龄婚育，育有子女良嗜好，适龄婚育，育有子女2人，子女及配人，子女及配 偶均体健。偶均体健。 家族史：否认家族性遗传病及传染病史。家族史：否认家族性遗传病及传染病史。 病史简介病史简介 体格检查体格检查 T：36.8 ，P:72次次/分分 ， R：18次次/分，分， BP： 119/69mmHg。全身皮肤黏膜无黄染，出血点及蜘蛛。全身皮肤黏膜无黄染，出血点及蜘蛛 痣，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，其他无异常。痣，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，其他无异常。 专科检查专科检查 上腹部压痛，无肌紧

6、张及反跳痛，未及肿块，肝脾肋上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，未及肿块，肝脾肋 下未及，下未及，Murphy征阴性，肝脾区叩击痛（征阴性，肝脾区叩击痛（-），移动），移动 性浊音（性浊音（-） 病史简介病史简介 辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查 病史简介病史简介 CT检查提示检查提示（外院，（外院，2012-07-24） 肝左叶低密度灶：脓肿？占位？肝左叶低密度灶：脓肿？占位？ 肝内胆管结石、积气。胆囊萎缩、肝内胆管结石、积气。胆囊萎缩、 积气，建议积气，建议MRCP检查，双肾囊肿检查，双肾囊肿 可能；左肾静脉改变及左侧卵巢可能；左肾静脉改变及左侧卵巢 静脉增粗；胡桃夹综合征可能。静脉增粗；胡

7、桃夹综合征可能。 X线：线：心肺未见明确异常，两肋膈角尚清晰心肺未见明确异常，两肋膈角尚清晰。 辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查 病史简介病史简介 入院初步诊断：入院初步诊断：1.肝脓肿肝脓肿 2.肝内胆管结石肝内胆管结石 诊治计划：完善相关检查，明确诊断，诊治计划：完善相关检查，明确诊断， 排除手术禁忌症，择日进行手术。排除手术禁忌症，择日进行手术。目前目前 暂给予抗炎、抑酸、纠正电解质、补液暂给予抗炎、抑酸、纠正电解质、补液 等治疗。等治疗。告知患者家属病情较重，密切告知患者家属病情较重，密切 观察生命征。观察生命征。 目录目录 护理评估护理评估 术前术前 （1）健康史及相关因素）健康

8、史及相关因素 1）一般情况：）一般情况：* 68 68岁岁 已婚已婚 女女 农民；农民； 2）腹痛的诱因：无明显诱因）腹痛的诱因：无明显诱因 3）腹痛的性质：）腹痛的性质：右上腹痛，呈持续性，初为上腹右上腹痛，呈持续性，初为上腹 隐痛，不剧烈，无腰背放射痛，弯腰及体位改变隐痛，不剧烈，无腰背放射痛，弯腰及体位改变 疼痛无缓解疼痛无缓解 4）既往史：）既往史：有胆囊炎病史有胆囊炎病史，具体不详，未予手术，具体不详，未予手术 治疗，治疗，用药史不详。无慢性病、传染病、过敏史。用药史不详。无慢性病、传染病、过敏史。 护理评估护理评估 术前术前 （2）身体状况）身体状况 1）局部：）局部：右上腹痛，呈

9、持续性，有压痛，无肌右上腹痛，呈持续性，有压痛，无肌 紧张及反跳痛，未及肿块，紧张及反跳痛，未及肿块，Murphy征阴性，腹征阴性，腹 平坦，未见腹壁浅静脉怒张，无肠型及蠕动波，平坦，未见腹壁浅静脉怒张，无肠型及蠕动波， 肝脾区叩击痛（肝脾区叩击痛（-），移动性浊音阴性。），移动性浊音阴性。 护理评估护理评估 术前术前 （2）身体状况）身体状况 2）全身：）全身：T：36.8，P:72次次/分分 ，R：18次次/分，分， BP：119/69mmHg。腹痛，轻微腹胀，伴恶心，。腹痛，轻微腹胀，伴恶心， 未呕吐。有发热，具体热峰热型不详，未呕吐。有发热，具体热峰热型不详， 最高体温达最高体温达39

10、.0。皮肤黏膜无黄染，无出血点。皮肤黏膜无黄染，无出血点 及蜘蛛痣。巩膜无黄染，睑结膜无苍白及蜘蛛痣。巩膜无黄染，睑结膜无苍白。 护理评估护理评估 术前术前 （2）身体状况）身体状况 3）辅助检查：血红蛋白下降，）辅助检查：血红蛋白下降，WBC和和NE比例上升，比例上升， 谷丙转氨酶和谷草转氨酶上升，谷丙转氨酶和谷草转氨酶上升，CT提示提示肝左叶低密肝左叶低密 度灶，肝内胆管结石、积气。度灶，肝内胆管结石、积气。 护理评估护理评估 术前术前 （3）心理和社会支持情况）心理和社会支持情况 患者是患者是68岁的农村妇女，职业是农民，接受教育较岁的农村妇女，职业是农民，接受教育较 少，对疾病认识不足

11、，病人及家属对治疗和费用均少，对疾病认识不足，病人及家属对治疗和费用均 存在担忧，但对治疗及护理尚配合。存在担忧，但对治疗及护理尚配合。 护理评估护理评估 术后术后 （1）手术情况：）手术情况： 全麻，行部分肝切除全麻，行部分肝切除+胆囊切除术。术中出血量胆囊切除术。术中出血量 400ml,尿尿400ml，补液量，补液量2000ml，引流管：腹腔，引流管：腹腔 引流管引流管2根，留置尿管根，留置尿管1根。根。 护理评估护理评估 术后术后 （2）身体状况：）身体状况： 术后生命体征平稳，伤口无渗血、渗液，引流管术后生命体征平稳，伤口无渗血、渗液，引流管 通畅，病人疼痛尚能耐受，睡眠良好。没有出血

12、、通畅，病人疼痛尚能耐受，睡眠良好。没有出血、 感染、瘘、血糖异常等并发症发生。感染、瘘、血糖异常等并发症发生。 护理评估护理评估 术后术后 （3）心理和认知情况：）心理和认知情况： 患者对治疗及护理较配合，经常翻身，在护士指患者对治疗及护理较配合，经常翻身，在护士指 导下进行功能锻炼。家属照顾细致，积极掌握健导下进行功能锻炼。家属照顾细致，积极掌握健 康教育知识。康教育知识。 目录目录 护理诊断护理诊断 术前术前 l疼痛疼痛 l体温过高体温过高 l焦虑焦虑 l知识缺乏知识缺乏 护理诊断护理诊断 术后术后 l清理呼吸道无效清理呼吸道无效 l自理能力的下降自理能力的下降 l舒适的改变舒适的改变

13、l营养失调营养失调 l有脱管的可能有脱管的可能 l有皮肤完整性受损有皮肤完整性受损 的危险的危险 l知识缺乏知识缺乏 l潜在并发症潜在并发症 目录目录 护理措施护理措施术前术前 1、疼痛疼痛 与与肝脏炎性渗出物局部刺激或肝脏炎性渗出物局部刺激或胆囊结石突然胆囊结石突然 嵌顿及其周围组织炎症有关嵌顿及其周围组织炎症有关 护理护理目标目标：患者疼痛减轻或得到控制：患者疼痛减轻或得到控制 护理护理措施措施： u取舒适体位，指导其节律呼吸取舒适体位，指导其节律呼吸 u禁食、胃肠减压，减轻腹胀禁食、胃肠减压，减轻腹胀、腹痛腹痛 u观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，

14、遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果 u控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药 护理护理评价评价：2012-07-26 07:45患者患者 主诉疼痛减少，腹痛程度减轻主诉疼痛减少，腹痛程度减轻 2012-07-25 17：00 护理措施护理措施术前术前 2、体温过高、体温过高 与肝脓肿及其产生的毒素吸收或与肝脓肿及其产生的毒素吸收或 胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关 护理护理目标目标：患：患者体温降至正常范围者体温降至正常范围 护理护理措施措施： l病室内温度和湿度：保持空气新鲜，维持室温于病室内温度和湿度：保持

15、空气新鲜，维持室温于 18-22度，湿度为度，湿度为50%-70% l保持舒适：衣着适量，床褥勿多，及时更换湿衣裤。保持舒适：衣着适量，床褥勿多，及时更换湿衣裤。 l观察：加强对体温的测量观察：加强对体温的测量 l摄水量：每天摄入足够水量摄水量：每天摄入足够水量 l物理或药物降温物理或药物降温 护理护理评价评价：2012-07-25 18:00 病人体温恢复正常病人体温恢复正常 2012-07-25 17：00 护理措施护理措施术前术前 3.焦虑：与住院环境陌生、担心手术效果及预后有关焦虑：与住院环境陌生、担心手术效果及预后有关 护理护理目标目标：病人焦虑情绪改善，主动配合治疗：病人焦虑情绪改

16、善，主动配合治疗 护理护理措施措施： n 热情接待病人，热情接待病人，详细介绍环境、管床医生及护士，详细介绍环境、管床医生及护士， 妥善安置病人妥善安置病人 n 讲解疾病及治疗的相关知识，鼓励患者配合治疗讲解疾病及治疗的相关知识，鼓励患者配合治疗 n 加强护患沟通，了解病人所需加强护患沟通，了解病人所需 护理护理评价评价：2012-07-26 08:00焦虑焦虑 情绪减轻，对疾病有一定的了解情绪减轻，对疾病有一定的了解， 能积极配合治疗能积极配合治疗 2012-07-25 17：00 护理措施护理措施术前术前 4.知识缺乏：知识缺乏：与与对即将进行的手术对即将进行的手术及身体恢复及身体恢复不不

17、 了解有关了解有关 护理护理目标目标：病人能说出疾病的相关知识，主动配合：病人能说出疾病的相关知识，主动配合 完成术前准备完成术前准备 护理护理措施措施： 与病人沟通，讲解手术过程、术前、术中与病人沟通，讲解手术过程、术前、术中 的配合及相关注意事项的配合及相关注意事项 做好术前病人的各项检查准备工作：皮试、做好术前病人的各项检查准备工作：皮试、 备皮、备血、禁备皮、备血、禁饮食饮食、胃肠道准备、胃肠道准备 护理护理评价评价：2012-07-30 08:00病人主病人主 动配合术前各项检查，准备手术动配合术前各项检查，准备手术。 2012-07-29 15：00 护理措施护理措施术后术后 1.

18、清理呼吸道无效：与全麻、呼吸道分泌物增加清理呼吸道无效：与全麻、呼吸道分泌物增加 及腹部切口疼痛有关及腹部切口疼痛有关 护理护理目标目标：病人能进行有效的咳嗽咳痰，呼吸道通：病人能进行有效的咳嗽咳痰，呼吸道通 畅畅 护理护理措施措施： 全麻未完全清醒时，给予去枕平卧、头偏向一侧全麻未完全清醒时，给予去枕平卧、头偏向一侧 吸氧吸氧 协助病人按压切口，指导进行有效咳嗽、咳痰协助病人按压切口，指导进行有效咳嗽、咳痰 遵医嘱应用化痰药及雾化遵医嘱应用化痰药及雾化 协助翻身拍背协助翻身拍背 护理护理评价评价：2012-08-01 7:45病人呼吸道通畅病人呼吸道通畅，能有能有 效咳嗽咳痰效咳嗽咳痰 20

19、12-07-31 18:00 护理措施护理措施术后术后 2.生活自理能力下降：与术后卧床休息，留置引流生活自理能力下降：与术后卧床休息，留置引流 管有关管有关 护理目标护理目标：生活需要得到满足：生活需要得到满足 护理措施护理措施： 生活必需品放在患者触手可及生活必需品放在患者触手可及 的地方的地方 协助生活护理，协助大、小便，协助生活护理，协助大、小便， 温水擦身温水擦身 加强巡视病房，及时解加强巡视病房，及时解 决病人所需决病人所需 护理评价护理评价：2012-08-01 08:00病人术后生病人术后生 活需要得到满足活需要得到满足 2012-07-31 18:00 3.舒适的改变：与切口

20、痛、长时间卧床，留置舒适的改变：与切口痛、长时间卧床，留置 引流管的刺激有关引流管的刺激有关 护理护理目标目标：疼痛感减轻，病人感觉良好：疼痛感减轻，病人感觉良好 护理护理措施措施： p 做各种操作动作轻柔，避免引起病人疼痛做各种操作动作轻柔，避免引起病人疼痛 p 术后血压稳定后给予半卧位，放松腹肌，术后血压稳定后给予半卧位，放松腹肌， 减轻不适感减轻不适感 p 保持床单位清洁平整保持床单位清洁平整，做好生活护理，做好生活护理 p 观察疼痛的部位、范围、持续时间，必要时观察疼痛的部位、范围、持续时间，必要时 遵医嘱使用止痛药物遵医嘱使用止痛药物 护理措施护理措施术后术后 护理护理评价评价：20

21、12-08-03 08:00疼痛感减疼痛感减 轻，睡眠逐渐改善轻，睡眠逐渐改善 2012-08-02 18:00 4.营养失调营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与术中出血与术中出血 及术后禁食及术后禁食有关有关 护理护理目标目标：患者营养得以维持患者营养得以维持 护理护理措施措施： p 术后患者禁食期间，遵医嘱经静脉输注术后患者禁食期间，遵医嘱经静脉输注 血制品或肠内、外营养支持。血制品或肠内、外营养支持。 p 鼓励病人多食高蛋白、高热量、富含维生素鼓励病人多食高蛋白、高热量、富含维生素 和膳食纤维的食物，保证足够的体液摄入量。和膳食纤维的食物，保证足够的体液摄入量。 护理措施护理措施术

22、后术后 护理评价护理评价：2012-08-03患者营养状况良好，患者营养状况良好， 体液平衡。体液平衡。 2012-08-02 18:00 5.有脱管的可能：与引流管堵塞、扭曲，有脱管的可能：与引流管堵塞、扭曲， 或患者活动度过大等有关或患者活动度过大等有关 护理护理目标目标：各引流管引流通畅，未发生脱管各引流管引流通畅，未发生脱管 护理护理措施措施： p 定时挤压引流管，防止堵塞定时挤压引流管，防止堵塞 p 巡视病房，保持引流管的通畅巡视病房，保持引流管的通畅 p 注意观察引流液的色、量及性质注意观察引流液的色、量及性质 p 妥善固定，防止扭曲、牵拉妥善固定，防止扭曲、牵拉 护理措施护理措施

23、术后术后 护理护理评价评价：2012-08-04 08:00病人置管期病人置管期 间引流通畅，未脱出间引流通畅，未脱出 2012-08-03 18:00 6.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床与术后长期卧床 及留置多根管道等有关及留置多根管道等有关 护理目标护理目标：保持患者皮肤完整性：保持患者皮肤完整性 护理护理措施措施： 向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的 重要性及措施重要性及措施 协助患者修剪指（趾）甲协助患者修剪指（趾）甲，温水擦洗温水擦洗qd， 衣服柔软，床铺平整衣服柔软，床铺平整 经常翻身经常翻身 护理措施护理措施

24、术后术后 护理护理评价评价：2012-08-05 08:00住院期间病住院期间病 人的皮肤完整人的皮肤完整，无压疮。，无压疮。 2012-08-04 18:00 7.知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识缺乏疾病防治及康复相关知识 护理护理目标：目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识患者掌握与疾病及康复有关的知识 护理护理措施：措施： 经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足 病人的需求病人的需求 讲解各引流管引流的目的，及护理注意事项讲解各引流管引流的目的，及护理注意事项 根据病人理解程度，根据病人理解程度，讲解疾病讲解疾病及手术后康复及手术后康复 治疗、功能锻炼治疗、功能锻炼的相关知识，消除焦虑。的相关知识，消除焦虑。 护理措施护理措施术后术后 护理护理评价：评价：