老年人肺炎的药物治疗

1、老年人肺炎的药物治疗 肺炎的定义 社区获得性肺炎(CAP)：指在医院外罹患的感染性肺实质（含 肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原 体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 医院获得性肺炎(HAP)：亦称医院内肺炎，是指患者人院时不 存在、也不处感染潜伏期，而于人院48小时后在医院(包括老 年护理院、康复院)内发生的肺炎。 吸入性肺炎：指食物、口腔或鼻腔分泌物、胃内容物等吸入呼 吸道而引发的肺部炎症。好发于老年人的一种常见病和多发病。 流行病学 CAP 住院率 1735% 死亡率 门诊病人 15% 住院病人 624% ICU病人 2257% HAP 病死率 3070% 社区获

2、得性肺炎常见病原体构成 患者分类常见病原体 门诊无基础疾病 肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌 肺炎衣原体、呼吸道病毒 门诊有基础疾病和 住院（非ICU） 肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌 呼吸道病毒、混合感染 酗酒者：肺炎链球菌、厌氧菌、肠杆菌（如肺炎克雷伯菌） 支气管扩张、囊性纤维化：绿脓、金葡、流感嗜血杆菌 COPD:流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌 静脉吸毒：金葡 脑血管意外后误吸：口腔菌群（如厌氧菌）、肺炎链球菌 流感后：金葡、肺炎链球菌 住院（ICU） 肺炎链球菌、金葡、军团菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌 绿脓

3、（具备相应危险因素） 医院获得性肺炎常见病原体构成 最常见的微生物是革兰氏阴性杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷 伯菌、埃希氏杆菌属和不动杆菌属 革兰氏阳性菌主要是金黄色葡萄球菌(金葡菌)，尤其是耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 临床表现 症状轻重与病原体和宿主状态有关。 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，脓痰、血痰 重者呼吸困难、呼吸窘迫 体征 呼吸频率快、鼻翼扇动，叩诊浊音、可闻及湿罗音 检查 血象和X线胸片鉴别 临床诊断 肺部症状、体征和辅助检查 老年患者的肺炎可能不具有发热、咳痰等典型肺炎的临床表现， 代之以意识状态下降、嗜睡、淡漠、头痛、食欲缺乏、恶心、 腹痛、腹泻等神经系统和消化系

4、统等非特异症状。 病原学诊断 确切的病原学及药敏试验结果是指导临床实现目标抗感染治疗 的前提。 痰：在经验性用抗菌素之前痰涂片 细菌培养：纤支镜 灌洗液 胸腔谂液 活检：肺组织 免疫学方法：支原体、衣原体和军团菌的血清学抗体 分子生物学方法 标本采集注意事项 痰标本 易污染 采集：尽量在使用抗菌药物之前，漱口、深咳，留取脓性痰。 送检：尽快，7mmol/dl） P呼吸频率（30次/分） B低血压（收缩压90mmHg 舒张压65岁 CURB-65评分系统 每一项达到标准得1分 2分以上需要住院治疗 3分以上需要入住ICU 得分得分死亡率死亡率% 00.70.7 12.12.1 29.29.2 3

5、14.514.5 44040 55757 重症肺炎的标准（入ICU） CAP的治疗 可用的抗菌药有3类： -内酰胺类 大环内酯类 呼吸喹诺酮类 Penicillins 青霉素类 PENICILLIN TYPE TYPICAL DRUG SPECTRUM (抗菌谱抗菌谱) 1. Natural Penicillin G (青霉素青霉素G ) Narrow spectrum 天然青霉素类天然青霉素类 Penicillin V （青霉素（青霉素V ） ( G+ ) （窄谱）（窄谱） sensitive to- Lactamase 2. Penicillinase-resistant Oxacilli

6、n (苯唑西林苯唑西林) Narrow spectrum 耐酶青霉素类耐酶青霉素类 cloxacillin (氯唑西林氯唑西林) (G+ ) Methicillin (甲氧西林甲氧西林) resistant to - Lactamase Broad spectrum 3. Aminopenicillins Amoxicillin (阿莫西林阿莫西林) Broad spectrum 氨基青霉素氨基青霉素 Ampicillin (氨苄西林氨苄西林) (G+ ；some G-) （广谱）（广谱） sensitive to- Lactamase . Antipseudomonal Piperacill

7、in (哌拉西林哌拉西林 ) Active against Pseudomonas; 抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素 Ticarcillin(替卡西林替卡西林) relatively ineffective against G+ sensitive to- Lactamase Pseudomonas：铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌 Note: G+ : gram-positive organisms; G- : gram-negative organisms Cephalosporins 头孢菌素类 TYPE TYPICAL DRUG SPECTRUM First generation Cefa

8、zolin (头孢唑啉头孢唑啉) similar to amoxycillin 一代头孢一代头孢 Cephradine （头孢拉定头孢拉定） most activity toward G+ sensitive to- Lactamase Second generation Cefuroxime (头孢呋辛头孢呋辛) Increased activity toward G- 二代头孢二代头孢 Cefaclor (头孢克罗头孢克罗) Reduced activity toward G+ increased stability to-Lactamase Third generation Cefota

9、xime(头孢噻肟头孢噻肟) Even broader in G- spectrum 三代头孢三代头孢 Ceftriaxone (头孢曲松头孢曲松) more Less G+ activity Ceftazidime(头孢他啶头孢他啶) more resistant to - Lactamase Cefoperazone (头孢哌酮头孢哌酮) effective to Pseudomonas Fourth generation Cefepime(头孢吡肟头孢吡肟) Comparable to third-generation but 四代头孢四代头孢 more resistant to som

10、e -lactamases. effective to Pseudomonas CAP的治疗 可用的抗菌药有3类：-内酰胺类、大环内酯类和呼吸喹诺酮类 门诊治疗初始治疗方案： 1、既往健康、无耐药肺链球菌感染危险因素： A.青霉素类 青霉素、阿莫西林 B.大环内酯类 阿齐霉素，克拉霉素或者红霉素 、2代头孢 头孢呋辛、头孢克洛 D.呼吸喹诺酮类 左氧氟沙星、莫西沙星 CAP的治疗 2、存在合并症: 有基础疾病 如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶性肿瘤；脾切除； 免疫抑制状态或使用免疫抑制剂；过去3个月内使用了抗菌药 物： A.青霉素类 联合大环内酯类类 B.头孢菌素类 联合大环内酯类 C

11、.呼吸喹诺酮类 CAP的治疗 住院患者（非ICU）： A. 青霉素类/-内酰胺酶抑制剂 联合大环内酯类 阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦 联合 阿奇霉素、克拉霉素 B.头孢菌素联合大环内酯类 头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松 联合阿奇霉素、克拉霉素 C.呼吸喹诺酮类 左氧氟沙星、莫西沙星 注：青霉素过敏者：选呼吸氟喹诺酮类。 单一一种大环内酯类不能作为常规治疗方案。 CAP的治疗 住院病人（ICU） 无铜绿假单胞菌感染危险因素 A.青霉素类/-内酰胺酶抑制剂 联合大环内酯类 或呼吸喹诺酮类 青霉素过敏者：呼吸氟喹诺酮+氨曲南 B.头孢菌素类/-内酰胺酶抑制剂 联合大环内酯类 或呼吸喹诺 酮类

12、 C.厄他培南联合阿奇霉素 CAP的治疗 住院病人（ICU） 有铜绿假单胞菌感染危险因素 A.抗假单胞菌的-内酰胺类 联合环丙沙星或左氧氟沙星 B.抗假单胞菌的-内酰胺类 联合氨基糖苷类和阿奇霉素 C.抗假单胞菌的-内酰胺类 联合氨基糖苷类和环丙沙星或左氧 氟沙星 CAP的治疗 高度怀疑对CA-MRSA感染：加用万古霉素、替考拉宁或利奈 唑胺。 万古霉素：500mg Q6h ivgtt 或1g Q12h ivgtt ， 注意：每次静滴在60分钟以上监测肾功能 HAP的治疗 有MDR感染危险因素、晚发的不同严重程度的HAP、VAP及 HCAP： 有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素类有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素类 或或 碳青霉烯类碳青霉烯类 或或 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 +有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类 或氨基糖苷类或氨基糖苷类 +利奈唑胺，万古霉素利奈唑胺，万古霉素 主要为主要为MDR病原菌病原菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌（产肺炎克雷伯菌（产ESBL） 不动杆菌属不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 抗菌药联合治疗抗菌药联合治疗病原菌病原菌 其他治疗 一般治疗 戒烟、休息、饮水等 氧疗 氧浓度25%35% 雾化、湿化治疗 体